1、颅内压增高课件 颅内压（颅内压（intracranial pressure，ICP)1.定义定义:颅内压是颅内容物颅内压是颅内容物脑组织、脑血流、脑脊脑组织、脑血流、脑脊液彼此相液彼此相 互作用并达到一定平衡时所形成的压力即为互作用并达到一定平衡时所形成的压力即为颅内压。颅内压。2.颅内压的测量颅内压的测量 去枕侧卧，腰椎穿刺穿所测得脑脊液压力即代表去枕侧卧，腰椎穿刺穿所测得脑脊液压力即代表颅内压，正常脑脊液压力：颅内压，正常脑脊液压力：当当ICPICP200mmH200mmH2 2O O时即为时即为颅内压增高颅内压增高。成人成人70200mmH2O小儿小儿50100mmH2O 颅腔解剖生理特
2、点颅腔解剖生理特点 颅腔是颅盖颅底颅腔是颅盖颅底诸骨组成的诸骨组成的骨性、相骨性、相对封闭对封闭的容腔的容腔,这就这就意味着颅内代偿空间意味着颅内代偿空间极其有限，很容易造极其有限，很容易造成颅内压失代偿。成颅内压失代偿。2）颅内容物）颅内容物 脑组织脑组织：85%神 经 元神 经 元 5 0 0-7 0 0 m l 胶质细胞胶质细胞700-900ml 细胞外液细胞外液100-150ml 脑脊液脑脊液 10%100-150ml 脑 血 流脑 血 流 2-7%70-100ml脑组织：神脑脊液血液血液细胞外液细胞外液脑脊液脑脊液神经元神经元胶质细胞胶质细胞3）.Monro-Kellei原理原理 M
3、onro,1783年提出假说，年提出假说，40年后年后Kellie实验实验证实证实1901Cushing经过多次修改引入神经外经过多次修改引入神经外科，是神经外科工作中一个重要指导原则。科，是神经外科工作中一个重要指导原则。颅腔总体积相对固定，颅内容物是非压颅腔总体积相对固定，颅内容物是非压缩性的，要保持颅内压力的正常，颅内容物缩性的，要保持颅内压力的正常，颅内容物总体积必须与颅腔的总容积相适应，其中总体积必须与颅腔的总容积相适应，其中的的一内容物增减，其它二者必须有相应的改变。一内容物增减，其它二者必须有相应的改变。容积压力关系容积压力关系 Langtit(1965)在猕猴硬膜外注射液体，每
4、小时增加在猕猴硬膜外注射液体，每小时增加1ml液体，同时监测颅压，得出液体，同时监测颅压，得出容积压力曲线容积压力曲线。临床许多脑病。脑脓肿，脑积水，慢性硬膜下血肿的病程临床许多脑病。脑脓肿，脑积水，慢性硬膜下血肿的病程经过都是如此。经过都是如此。颅内压与脑脊液的关系颅内压与脑脊液的关系 脑脊液在颅内压脑脊液在颅内压 调节中起着主要的缓冲作用调节中起着主要的缓冲作用 CSF总量：总量：100 160ml占总容积占总容积 10%分泌速度：分泌速度：0.30.5ml/min 每日约分泌：每日约分泌：400 500ml ICP脉络丛分泌脉络丛分泌CSF体积体积 ICP CSF CSF吸收吸收 CSF
5、体积体积颅内压与脑血流量的关系颅内压与脑血流量的关系 充足的脑血流量是保障脑的正常代谢和功能所必充足的脑血流量是保障脑的正常代谢和功能所必须的。须的。而脑灌注与血压而脑灌注与血压mSAP，颅压以及脑血管阻力密，颅压以及脑血管阻力密切相关。切相关。正常脑血流量：正常脑血流量：50 55ml/100g/min 脑血流的自动调节功能是通过脑血管平滑肌的舒张脑血流的自动调节功能是通过脑血管平滑肌的舒张和收缩改变血管阻力来实现和收缩改变血管阻力来实现,，其受脑灌注和脑代谢直，其受脑灌注和脑代谢直接影响。接影响。压力调节压力调节 代谢调节代谢调节 压力调节压力调节 脑血流的压力生理调节机制是有一定限度的。
6、脑血流的压力生理调节机制是有一定限度的。超过这个超过这个限度，血管自动调节机制将受影响，甚至丧失。限度，血管自动调节机制将受影响，甚至丧失。自动调节机制还其他受多种影响，上下限可有所变动，如脑自动调节机制还其他受多种影响，上下限可有所变动，如脑 代谢状况，代谢状况，CO2、O2分压以及颅脑损伤程度和进展程度。分压以及颅脑损伤程度和进展程度。代谢自动调节代谢自动调节脑组织对氧、葡萄糖和CBF的需要是很严格的，而这些因素都会直接和间接地影响颅内压脑组织代谢脑血流间接影响ICP。PO2，PCO2脑血管扩张脑血容量ICP PO2PCO2脑血管收缩血容量ICP 总之，血压、颅压和血管阻力彼此之间不断地相
7、总之，血压、颅压和血管阻力彼此之间不断地相 互影响，相互作用，目的是维持正常的脑血流，脑代互影响，相互作用，目的是维持正常的脑血流，脑代谢。谢。一、病因(Etiology)：两大类:A.正常颅内容物体积的增加正常颅内容物体积的增加 B.颅内占位性病变颅内占位性病变 A.正常颅内容物体积的增加正常颅内容物体积的增加 1.脑组织：脑水肿脑组织：脑水肿 血管源性血管源性 血脑屏障破坏血脑屏障破坏 细胞外液增多细胞外液增多 细胞毒性细胞毒性 细胞膜上三磷腺苷细胞膜上三磷腺苷 脂酶脂酶NaK 泵失活导致细泵失活导致细 胞内钠淤积。胞内钠淤积。渗透压性渗透压性 NoImage颅内压增高颅内压增高 2.血容
8、量增加血容量增加 高碳酸血症高碳酸血症 脑血管扩张脑血管扩张 高血压引起脑血管被动扩张高血压引起脑血管被动扩张 颅内静脉回流障碍颅内静脉回流障碍 3.脑脊液脑脊液 脑积水（脑积水（Hydrocephalus）B.颅内占位性病变颅内占位性病变 .颅内血肿颅内血肿(Intracranial hematoma).脑挫裂伤脑挫裂伤(Contusion and laceration of brain).颅内肿瘤颅内肿瘤(Intracranial tumor).脑脓肿脑脓肿(Brain abscess)二、二、分类分类(Classification)A.弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高 见于脑膜炎、脑炎、
9、弥漫性脑水肿、蛛网膜下腔出血。见于脑膜炎、脑炎、弥漫性脑水肿、蛛网膜下腔出血。耐压限度较高耐压限度较高,很少发生脑疝。很少发生脑疝。压力缓解后神经功能恢复较快。压力缓解后神经功能恢复较快。B.局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高 见于颅内占位病变见于颅内占位病变 颅内各分腔间存在着颅内各分腔间存在着压力差压力差，引起脑组织向压力低的，引起脑组织向压力低的 部位部位移动移动，最终引起，最终引起脑疝脑疝，耐受高压的程度较差。，耐受高压的程度较差。脑水肿脑水肿脑挫裂伤脑挫裂伤脑积水脑积水颅内占位病变颅内占位病变三、临床表现(Clinical manifestation)典型的临床表现，典型的临床表现，三
10、主征三主征：1）头痛头痛：常位于枕后、双颞、额部。用力和咳嗽：常位于枕后、双颞、额部。用力和咳嗽加重。加重。2）呕吐呕吐：典型为突发性、：典型为突发性、喷射性呕吐喷射性呕吐，可伴有恶，可伴有恶心。心。3）视乳头水肿视乳头水肿：颅内压增高的客观体征，颅内压：颅内压增高的客观体征，颅内压增高导致静脉回流障碍引起。增高导致静脉回流障碍引起。眼底视神经乳头水肿眼底视神经乳头水肿正常正常视神经乳头视神经乳头水肿水肿视神经乳头视神经乳头 其它表现：其它表现：意识障碍意识障碍，抽搐，去大脑强直，是颅内压增高引起严重的脑供血障碍引起。复视复视，外展神经受颅内压压迫，引起不全麻痹。Cushing反应反应，见于颅
11、内压急剧增高，脑血流严重减少，神经反射作用，使心率呼吸 血压。（正常情况下 ：心率 呼吸 血压 Cushing反应：反应：心率 呼吸 血压）颅内压增高的继发改变颅内压增高的继发改变 1.脑疝:见下文 2.神经源性肺水肿：颅压高造成下丘脑、延髓、颈脊髓受压，可诱发肺水肿。具体机制不明，有人认为是交感神经引起儿茶酚胺（Catecholamines）释放，外周血管收缩，导致血压、肺动脉压增高。肺动脉压增高是主要因素。3.枕叶坏死：大脑后动脉被压于小脑幕裂孔的边缘，血流受阻。4.脑内脏综合征：急性颅压高可引起应激性溃疡，消化道出血、胃穿孔，以及心律紊乱等。四、诊断四、诊断(Diagnosis)对颅内压
12、增高的诊断，主要解决三个问题：对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题：1.1.确定有无颅内压增高？确定有无颅内压增高？2.2.定位诊断主要根据体征和辅助检定位诊断主要根据体征和辅助检查手段查手段(CT(CT、MRI)MRI)3.3.定性诊断主要根据检查手段综合定性诊断主要根据检查手段综合分析（分析（神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶Neuron-Specific Enolase，NSENSE）诊断步骤诊断步骤1.病病史 2.神神经系统检查3.三三主征 4.影影像学检查 最最有效、最快的检查方法是CT与MRI。5.腰腰椎穿刺:了解颅内压力和脑脊液检查，明显颅内压增高腰腰椎穿刺时易诱发脑疝。下
13、列表现说明颅内压增高已达严重程度 a.头痛剧烈，呕吐频繁，视乳头水肿进行性加重。头痛剧烈，呕吐频繁，视乳头水肿进行性加重。b.生命体征改变生命体征改变:血压不断升高，脉搏减慢，呼吸减血压不断升高，脉搏减慢，呼吸减 慢，说明脑干功能已受压力影响。慢，说明脑干功能已受压力影响。c c.意识障碍：反应迟钝，嗜睡，甚至昏迷。意识障碍：反应迟钝，嗜睡，甚至昏迷。d d.出现脑疝前驱症状：眼球外展受限，强迫头位，颈出现脑疝前驱症状：眼球外展受限，强迫头位，颈 项强直。项强直。治疗原则治疗原则(Treatment)一、一、一般处理一般处理二、二、病因治疗病因治疗三、三、对症治疗对症治疗一、一般处理一、一般处
14、理 观察生命体征，掌握病情发展动态；保持有效给氧；补液：保持内环境恒定；保持大便通畅，避免用力及高位灌肠；饮食：频繁呕吐者暂禁食；检查病因。二、病因治疗二、病因治疗 病因治疗是处理颅内压增高最理想的方法。如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用脑脊液分流手术解除颅内高压。三、对症治疗三、对症治疗病因不明或一时难以解除病因病因不明或一时难以解除病因:脱水、利尿降低脑水肿脱水、利尿降低脑水肿：甘露醇、速尿等。：甘露醇、速尿等。激素治疗激素治疗，改善毛细血管通透性减轻脑水肿，改善毛细血管通透性减轻脑水肿：地塞：地塞米松。米松。过度换气：过度换气：CO2分压分压脑
15、血流量脑血流量ICP。冬眠低温冬眠低温，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿。，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿。（亚低温亚低温和和深低温深低温）手术手术:脑室穿刺外引流、外减压术（去骨瓣减压）、脑室穿刺外引流、外减压术（去骨瓣减压）、内减压术、脑脊液分流等。内减压术、脑脊液分流等。三、对症治疗三、对症治疗巴比妥治疗：巴比妥治疗：大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥 钠注射可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧钠注射可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。的耐受力，使颅内压降低。抗生素治疗：抗生素治疗：控制颅内感染或预防感染。可根据致控制颅内感染或预防感染。可
16、根据致病菌药物敏感试验选用适当的抗生素。预防用药应病菌药物敏感试验选用适当的抗生素。预防用药应选择广谱抗生素，术中和术后应用为宜。选择广谱抗生素，术中和术后应用为宜。症状治疗：症状治疗：对病人的主要症状进行治疗，疼痛者可对病人的主要症状进行治疗，疼痛者可给予镇痛剂，但应忌用吗啡和哌替啶等类药物，以给予镇痛剂，但应忌用吗啡和哌替啶等类药物，以防止对呼吸中枢的抑制作用，而导致病人死亡。有防止对呼吸中枢的抑制作用，而导致病人死亡。有抽搐发作的病例，应给予抗癫痫药物治疗。烦躁病抽搐发作的病例，应给予抗癫痫药物治疗。烦躁病人给予镇静剂。人给予镇静剂。脑疝（脑疝（Brain hernia）在颅内压增高，颅
17、内各分腔间存在压力梯度，在颅内压增高，颅内各分腔间存在压力梯度，脑组织从压力高的分腔向压力低的分腔移位，脑组织从压力高的分腔向压力低的分腔移位，造成对邻近其它结构的压迫，如，脑干、颅神造成对邻近其它结构的压迫，如，脑干、颅神经、脑动脉而产生的一组临床综合征。经、脑动脉而产生的一组临床综合征。形成取决于两个因素：脑组织移位的程度形成取决于两个因素：脑组织移位的程度 脑组织移位的速度脑组织移位的速度 最常见病因，颅内急性及亚急性占位病变，最常见病因，颅内急性及亚急性占位病变，如，颅内血肿、脓肿、发展迅速的脑瘤如，颅内血肿、脓肿、发展迅速的脑瘤。脑疝分为以下常见的三类：脑疝分为以下常见的三类：小脑幕
18、切迹疝小脑幕切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；下；枕骨大孔疝枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；大脑镰下疝大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。一、小脑幕裂孔疝一、小脑幕裂孔疝（Transtentorial Hernia）最常见的一种脑疝最常见的一种脑疝。颞叶的钩回、海马颞叶的钩回、海马回和临近的舌回受回和临近的舌回受颞叶或大脑半球占颞
19、叶或大脑半球占位的压迫，向内下位的压迫，向内下移位疝入小脑幕裂移位疝入小脑幕裂孔，压迫中脑、动孔，压迫中脑、动眼神经和后交通动眼神经和后交通动脉等。小脑幕切迹疝的临床表现小脑幕切迹疝的临床表现分为早、中、晚三期，分述如下：分为早、中、晚三期，分述如下：1)早期：早期：颅内压增高颅内压增高，病人在原有病变基础上，出现头痛加，病人在原有病变基础上，出现头痛加 剧、呕吐频剧、呕吐频 繁、躁动不安等颅内压增高加重的表现。繁、躁动不安等颅内压增高加重的表现。意识障碍意识障碍，病人由意识清醒逐渐发生嗜睡或意识朦，病人由意识清醒逐渐发生嗜睡或意识朦 胧。胧。瞳孔变化瞳孔变化，最初动眼神经受刺激，兴奋性增高，
20、这一，最初动眼神经受刺激，兴奋性增高，这一过程可能为时较短，只有在早期，注意观察可有短暂过程可能为时较短，只有在早期，注意观察可有短暂时间的瞳孔缩小。以后患侧瞳孔即逐渐开始散大，对时间的瞳孔缩小。以后患侧瞳孔即逐渐开始散大，对光反射迟钝。光反射迟钝。锥体束征锥体束征：一般表现为轻度的对侧上下肢肌力稍弱和：一般表现为轻度的对侧上下肢肌力稍弱和肌张力增高等。肌张力增高等。生命体征改变生命体征改变，轻微的脉搏、呼吸减慢。，轻微的脉搏、呼吸减慢。2)中期出现颞叶钩回疝的典型症状中期出现颞叶钩回疝的典型症状：意识障碍：意识障碍：进行性加重，由嗜睡转入半昏迷状态，眼进行性加重，由嗜睡转入半昏迷状态，眼 球
21、内斜，对呼唤已无反应，但强刺激尚有反应。球内斜，对呼唤已无反应，但强刺激尚有反应。瞳孔改变：瞳孔改变：脑疝同侧的瞳孔明显散大，对光反射消脑疝同侧的瞳孔明显散大，对光反射消 失。失。此时对侧瞳孔大小仍可正常，但对光反射多已减弱，此时对侧瞳孔大小仍可正常，但对光反射多已减弱，眼球尚能左右摆动。眼球尚能左右摆动。生命体征：生命体征：出现明显出现明显Cushing反应变化，表现为：呼反应变化，表现为：呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高，体温稍上升。吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高，体温稍上升。锥体束征：锥体束征：由于同侧大脑脚受压，出现对侧上下肢瘫由于同侧大脑脚受压，出现对侧上下肢瘫痪包括中枢性面瘫、
22、肌张力高、腱反射亢进和病理反痪包括中枢性面瘫、肌张力高、腱反射亢进和病理反射阳性。有时由于脑干被推挤向对侧移位，致使对侧射阳性。有时由于脑干被推挤向对侧移位，致使对侧大脑脚与对侧小脑幕游离缘相挤，造成脑疝同侧的偏大脑脚与对侧小脑幕游离缘相挤，造成脑疝同侧的偏瘫。瘫。3)晚期出现颞叶钩回疝的典型症状：晚期出现颞叶钩回疝的典型症状：又称中枢衰竭期。又称中枢衰竭期。意识意识呈深昏迷状态，对一切刺激均无反应。呈深昏迷状态，对一切刺激均无反应。两侧两侧瞳孔瞳孔均明显散大，对光反射消失，眼球固均明显散大，对光反射消失，眼球固定不动，并多呈去脑强直状态。定不动，并多呈去脑强直状态。生命中枢生命中枢开始衰竭，
23、出现潮式或叹息样呼吸，开始衰竭，出现潮式或叹息样呼吸，脉搏频而微弱，血压和体温下降，最后呼吸先脉搏频而微弱，血压和体温下降，最后呼吸先停止。此时进行心脏按摩使之复跳，辅助呼吸停止。此时进行心脏按摩使之复跳，辅助呼吸和给予升压药物，则心跳与血压仍可维持一段和给予升压药物，则心跳与血压仍可维持一段时间时间二、枕大孔疝（二、枕大孔疝（Foramen megnum herniation）亦称小脑扁桃体疝亦称小脑扁桃体疝后颅凹占位或幕上后颅凹占位或幕上占位引起的严重颅占位引起的严重颅内压高，导致小脑内压高，导致小脑扁桃体下移进入枕扁桃体下移进入枕大孔和锥管，使延大孔和锥管，使延髓受压，延髓轴向髓受压，延
24、髓轴向和偏向移位，神经和偏向移位，神经受到牵张。受到牵张。临床表现：临床表现：由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人人剧烈头痛剧烈头痛。频繁呕吐频繁呕吐，颈项强直颈项强直，强迫头位。，强迫头位。生命体征生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，因脑干缺氧，瞳孔瞳孔可忽大忽小。可忽大忽小。由于位于延髓的由于位于延髓的呼吸中枢呼吸中枢受损严重，病人早期受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。可突发呼吸骤停而死亡。三三.大脑镰下疝大脑镰下疝 多见于一侧大脑半球多见于一侧大脑半球额顶区占位病变。扣额顶区占位病变。扣带
25、回和临近的额回经带回和临近的额回经大脑镰的游离缘移向大脑镰的游离缘移向对侧，大脑前动脉及对侧，大脑前动脉及其分支胼周、胼缘动其分支胼周、胼缘动脉可被挤压而部分堵脉可被挤压而部分堵塞，引起大脑半球内塞，引起大脑半球内侧面的脑软化坏死，侧面的脑软化坏死，出现对侧肢体偏瘫，出现对侧肢体偏瘫，排尿障碍等。排尿障碍等。脑疝的治疗脑疝的治疗 脑疝是颅内压增高的严重后果，亦称颅压脑疝是颅内压增高的严重后果，亦称颅压高危象必须紧急处理。高危象必须紧急处理。明确病变性质、部位明确病变性质、部位，急诊手术去除病因，急诊手术去除病因（侧脑室体外引流，（侧脑室体外引流，VP分流术，内或外减分流术，内或外减 压术等）。
26、压术等）。病因不明，按高颅压处理原则治疗，争取病因不明，按高颅压处理原则治疗，争取短期缓解，做好术前准备。短期缓解，做好术前准备。总结本课重点内容总结本课重点内容脑组织脑组织 脑脊液脑脊液 脑血流脑血流颅内压颅内压 容积压力关系容积压力关系 Langtit(1965)在猕猴硬膜外注射液体，每小时在猕猴硬膜外注射液体，每小时1ml同时监测颅压，得出同时监测颅压，得出容积压力曲线容积压力曲线。临床许多脑病。脑脓肿，脑积水，慢性硬膜下血肿的病程临床许多脑病。脑脓肿，脑积水，慢性硬膜下血肿的病程经过都是如此。经过都是如此。三主征三主征头痛头痛呕吐呕吐视乳头视乳头水肿水肿脑疝分为以下常见的三类：脑疝分为以下常见的三类：小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝又称颞叶疝，又称颞叶疝，枕骨大孔疝枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，又称小脑扁桃体疝，大脑镰下疝大脑镰下疝又称扣带回疝。又称扣带回疝。急性颅内压增高快速明确诊断及时处理抢救分秒必争强烈的责任心！结结 束束同学们有什么问题可同学们有什么问题可以提出以提出!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
