1、内镜鼻窦手术 同仁医院经验介绍 1 一、围手术常规处理2入院与术前n1、七大常规n2、鼻分泌物涂片、变应原皮试（皮肤点刺）、n g（总/过筛/特异性）n3、嗅功能、鼻阻力n4、CT 骨窗 3 张水平/冠状/矢状位 W2000 L200 n 软组织窗 1张 冠状位 W350 L40n5、抗生素口服n6、激素 甲泼尼龙片24mg 或泼尼松片30mg 晨起顿服n 短期治疗10-14天 维持治疗 根据病情每5天减1片7、粘液促排剂 吉诺通 0.3 Tid3入院与术前n8、内科病：n 哮喘呼吸科、麻醉科会诊n 肺功能正常（原则上急性发作3月后才考虑手术）n 手术能控制鼻部症状，难彻底治愈；对哮喘控制 n
2、 有一定作用，不能治愈哮喘。手术开放应充分，n 多去筛房黏膜、骨隔，减少变应原接触。n 高血压测血压Bidn 利血平（耗竭肾上腺素受体储备）、阿司匹林术 n 前停用1周，内科调整药物。n 糖尿病监测空腹及三餐后血糖n9、立止血 2Ku 术前30 im /2Ku 术中 入壶4术后与出院n1、静脉抗生素3-5天后改口服10天n2、激素口服鼻用（抽纱条后即用，中隔手n 术术后周用）n3、促排剂（抽纱条后即用）n4、鼻冲洗（抽纱条后，中隔矫正推迟-n 天）n5、纱条天取，中道硅胶短管周以上n 取，硅胶片周取5术后与出院n6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受，尽量n 不用非甾体抗炎药n7、出院前清理次，n
3、 随诊术后月每周或每周 次；n 个月每周或月次；n 月后月至半年复诊次（鼻窦炎不伴n 鼻息肉）或月复诊次（伴鼻息肉）。6手术麻醉n、一律全麻，仰卧位n、控制性低血压，异丙酚瑞芬太尼，必要n 时加吸入，一般血压控制90/50mmHg左右，n 特别强调低血压，可加用硝甘艾洛，血 n 压控制70-8040-30mmHgn、加用局麻表麻，减少术中血压波动7鼻内镜手术器械8二、内镜鼻窦手术操作二、内镜鼻窦手术操作9鼻窦炎鼻息肉鼻内镜下手术n原则在鼻内镜直视观察下，清除病灶、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能并尽可能保留鼻腔、鼻窦结构为其前提，达到治愈的鼻病的目的。10、去息肉n分清根蒂，钳取少许送病理，用
4、转切吸。11、切钩突n常规法球刀或剥离子沿钩突前缘切开黏膜并剥离钩突骨质，中甲剪剪断上下端，钳去钩突。n摇门式用刀在中甲穹窿下方切开钩突，反张钳做下方切口，钩突后方插入刮匙或探针，将钩突从鼻腔外侧壁剔除45度钳咬除。123、筛窦开放n前组咬开筛泡前壁，切吸转切除筛泡前内壁n后组切吸转自中甲基板水平和垂直部穿透进入上鼻道，辨认上鼻甲，从下向上，由内而外，由前及后开放后组气房（避免损伤眶纸板与颅底）。n仅开前组筛窦，保留筛泡前下缘3-4以形成共同引流通道的后上缘；如开后组，保留筛泡前下缘1-2,以方便入后组筛窦。n术前细读判断有否颅底低位与nodi气房13、蝶窦开放n自然口判断：一般在上甲中下1/
5、3交界处能找到，一般需切除上甲下1/3以方便暴露；难辨认，可从后鼻孔上缘向蝶筛隐窝处1.2cm处探查或穿刺。n可经自然口或后筛开放蝶窦，无病变可不扩大，有病变需向上、内、外扩大。n处理原则：取决于蝶窦有否病变，如蝶窦内有病变，一般蝶筛隐窝也有病变，为不破坏中甲稳定性，尽量经后筛开放蝶窦，窦口扩大约5mm以上，并尽量与后筛相通；如蝶窦内没有明显病变，一般蝶筛隐窝可能没有或有轻微病变，可经蝶筛隐窝探查蝶窦口或开放蝶窦。n注意避免向下扩大时损伤窦口下方蝶腭动脉分支。术前细读区分蝶上筛房和蝶窦。14、上颌窦开放n改30或70度镜，用剥离子或反张钳去钩突尾端骨质，切吸转修平黏膜，注意保留上颌窦口后下缘自
6、然引流途径。n处理原则：上颌窦无明显病变，切除钩突即可暴露窦口，无需向后囟扩大，以免额窦及前筛分泌物倾倒入上颌窦内；有副口，反张钳或切吸转与自然口打通；上颌窦内较多息肉、真菌或粘稠分泌物等病变，窦口开放到后囟，有利于清除病变与术后观察。n去后囟不可过分向后，易损伤蝶腭动脉鼻后外侧分支。n窦内轻微病变，窦口开放不宜过大（小于5mm，窦内NO浓度过低，抑菌作用减弱）。15、额窦开放n额隐窝是前组筛窦靠前上的部分，与额窦直接相连，外侧界为纸样板，内侧界为中鼻甲，前界为鼻丘气房后上壁或额鼻嵴，后界为筛泡前壁或筛泡前隐窝。n额隐窝分布多个前筛气房：16额隐窝气房n鼻丘气房鼻丘气房：“最前筛房”，鼻腔外侧
7、壁中甲垂直附着处前隆起，毗邻泪囊窝。n额气房额气房：均位于鼻丘气房上方。单一气房未超额鼻嵴为型；个以上仍未超额鼻嵴为型；超过额鼻嵴但未及额鼻嵴至额窦顶连线的一半为型；超过额鼻嵴至额窦顶连线的一半为型，型可为单个也可多个。n眶上筛房：眶上筛房：筛气房从额隐窝延伸至眶上进入额隐窝外侧壁，可以是多个，开口于额窦口外后侧。17额隐窝气房n额泡气房额泡气房：筛泡上筛房沿颅底气化从额隐窝后进入额窦，后壁是颅底的前颅窝，前界必须进入额窦，位于真额窦气化通道后面。n上筛泡气房上筛泡气房：筛泡上的气房，上壁颅底的前颅窝，前界不能进入额窦。n额窦中隔气房额窦中隔气房：额窦中隔气化，与鸡冠气化有关。n终末隐窝终末隐
8、窝：钩突上缘向外附着于眶纸板时与之形成的空间，位于钩突外侧，额窦口下方。18图1：冠状位（A、B 和C）、水平位（D 和E）和左侧矢状位（F）CT 示额窦区域3 个气房，最内侧的是额窦间隔气房（*），向后与中间的额窦（*）融合 最外侧的是眶上筛房（*）。ANC鼻丘气房；EB筛泡。19图 2：冠状位（A、B 和C）、左侧矢状位（D）、右侧矢状位（E）和水平位（F）和CT 示额窦区域3 个气房，左侧的2 个气房（*）是2 个额窦气房，向后融合在一起。左侧鼻丘气房（A）上方的单个气房为型额气房（*），右侧鼻丘气房上方的气房是型额气房（箭头），其后上方的是额泡气房（*）。20图 3：冠状位（A）和右侧
9、矢状位（B）显示筛泡（EB）上方的筛泡上气房（*）。21额隐窝气房n眶上筛房、筛泡上气房、额泡气房、额窦间隔气房和鼻丘气房的出现率分别为5.4、36.6、9.0、12.4和94.1.n额气房的出现率近40（四型额气房的出现率分别为24.4、7.0、8.2和0，最多见的是型，其它类型少见）22额隐窝气房n正常人群中鼻丘气房的出现率达 94.1，表明鼻丘气房是稳定可靠的临床解剖标志，经鼻丘径路可安全开放额窦。n钩突前上部参与组成鼻丘气房，后上部在中鼻甲与鼻腔外侧壁前附着端后方进入额隐窝，钩突后上端附着点的定位，决定了额窦引流通道的走行方向。超过半数的钩突（53.0）向外附着于眶纸板，额窦经筛漏斗内
10、侧引流至中鼻道，有8.3的钩突向上或向内侧附着于颅底（2.1）或中鼻甲（5.2），额窦引流入筛漏斗，经半月裂引流至中鼻道。近40的钩突（39.7）有两个附着点，额窦引流入筛漏斗。23额窦手术解剖标志：n钩突钩突根据冠位CT提示钩突上端附着部位，额隐窝气房分型：n 型：钩突上部附着眶纸板，额窦直接引流到中鼻道，钩突内侧与中甲间气房口为额窦开口，即额窦经钩突内侧引流至鼻腔。n 型：钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端分叉，额窦经筛漏斗引流到中鼻道，钩突外侧与纸样板间气房口为额窦开口，即额窦经钩突外侧经筛漏斗出半月裂引流至鼻腔。n钩突上端附着位置与额窦引流方式相关，切钩突时保留其上端作为解剖参考标志。
11、24额窦手术解剖标志：n鼻丘鼻丘外侧鼻骨和泪骨，前方上颌骨额突，上方额隐窝和额窦，下外侧钩突，后方额隐窝和筛漏斗，后外侧与纸样板相连70-90%人存在鼻丘气房，构成额窦底前部，去除鼻丘顶壁(额窦底)可入额窦。25鼻内额窦手术Draf分型：nDraf：去除额窦口下方阻塞额窦引流的前筛气房，保证额窦口引流通畅。nDraf：去除突入额窦的筛房，中甲和纸样板间扩大额窦口。nDraf：去除单侧鼻中隔和眶内壁间的额窦底壁，扩大额窦口。nDraf：去除双侧额窦底壁以及相邻鼻中隔，建立双侧贯通的额窦引流通道(鼻内完成即改良Lothrop手术)。26图1：Draf型手术（女性，56 岁，慢性鼻窦炎）。A：冠状位
12、CT 示右侧鼻丘气房（星号）及其上方的额窦（FS）。B：70 度鼻内镜下示去除鼻丘气房的下、内和后壁，暴露额窦引流通道（FS）。MT=中鼻甲。27图2：Draf A 型手术（女性，56 岁，慢性鼻窦炎）。A：冠状位CT 示左鼻丘气房（星号）及其上方的额窦（FS），钩突上端分支附着于颅底。B：70度鼻内镜下示在中鼻甲和眶纸板扩大额窦口，箭头指向钩突残端。28图 3：Draf B 型手术（女性，55 岁，左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤）。A：冠状位CT 示左侧额筛区域软组织影。B：70 度鼻内镜下示在鼻中隔（NS）和眶纸板间扩大额窦口（箭头）。29图 4：鼻内镜下改良Lothrop 手术（Draf 型）
13、（男性，23 岁，左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤）。A 和B：术前冠状位CT 示双侧额筛区占位病变。C：术后8个月70 度鼻内镜下见术腔黏膜光滑。NS鼻中隔；FS额窦。箭头指向额窦间隔。30手术方式n0度镜技术(鼻丘径路)：以Wormald为代表，0度镜下操作，以鼻丘为标志切除额隐窝前壁进入额窦，用中甲根部或中甲腋黏膜瓣修复额隐窝前壁裸露骨面。先作中甲根部或中甲腋黏膜瓣，钳咬鼻丘前壁入鼻丘，额窦探针沿鼻丘气房后壁后方探查额窦口，确认有气房进一步咬除鼻丘后和顶壁，去除额气房，充分暴露额窦口，黏膜瓣修复额隐窝前壁裸露骨面。31手术方式n70度镜技术(钩突径路)：保留钩突上端作解剖标志，钩突上部附着眶纸板
14、，术中在钩突附着缘与中甲间探查额窦口；钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端分叉，术中在钩突附着缘与眶纸板间探查额窦口。32钩突径路和鼻丘径路的主要区别：n 钩突径路钩突径路 鼻丘径路鼻丘径路n核心核心 对钩突上端附着点 对鼻丘气房及额n 位置的评估和处理 气房的评估和处理n操作方向操作方向 从后下向前上 从前下向后上n对鼻丘气房的处理对鼻丘气房的处理 未强调，强调，大部去除n 多开放其后内壁 n对钩突的处理对钩突的处理 强调去除其上部 在实际操作中已去除n手术设备手术设备 对带角度的鼻内镜 对带角度的鼻内镜n 和手术器械要求较高 和手术器械要求较低33复杂额窦病变鼻内镜手术n额窦口前后径小和或内
15、鼻嵴发育不良、前期内镜手术失败需再手术、广泛额窦鼻息肉、额窦外伤、额窦肿瘤等以及额窦骨成形脂肪填充失败的病例。n改良经鼻内镜Lothrop手术34处理原则：n保留钩突残端与筛泡前上壁，可作为对额隐窝定位解剖标志，多数切除钩突残端，额隐窝便已开放，无需对额隐窝过多操作（除非存在大鼻丘气房、额泡或眶上筛房）raf。n开放额隐窝（Draf Draf)：要有充分的理由：最大程度药物治疗没有能够改善额窦症状；部分前筛切除未能成功。额隐窝本身积脓，不是对其手术的理由，额隐窝手术进行手术仅有少数几个理由，包括额窦真菌病；气压性损伤；粘液囊肿；引起阻塞的骨瘤等此区域的其他病理改变。n额窦口操作而不扩大，易术后
16、狭窄（操作之必扩大之4mm）。35手术并发症：n鼻内镜额窦手术的并发症可大致分为：n筛前动脉损伤、眶纸板损伤和前颅底骨折等术中并发症n额窦引流通道狭窄闭锁和复发性额窦炎等术后并发症。36手术并发症n由于术中出血、解剖标志不清、筛前动脉管扩大或低位等,均导致手术误伤筛前动脉管,继而累及筛前动脉。筛前动脉一旦受损,压迫或电凝止血多无困难。警惕术后可能出现的眶内或颅内出血,必要时请眼科和神经外科协助诊疗。n术中损伤前颅底骨质导致骨折,可能引起脑脊液鼻漏,术中即可见清亮液体自额隐窝后上流出,应及时修补漏孔,多可避免严重后果。37手术并发症n额窦引流通道术后狭窄和闭锁是手术失败的主要原因,常与术中对窦口
17、周围黏膜处理不当有关,轻者术后额窦炎反复发作,个别患者可引起突入颅内的巨大黏液囊肿。n避免引流通道狭窄和闭锁应注意以下几点:严格掌握鼻内镜下额窦开放术的适应证;在熟练掌握局部解剖学知识的基础上精细操作;谨慎应用电动吸引切割系统,妥善维护窦口周围黏膜;必要时在窦口置管等。38鼻中隔矫正鼻甲减容手术n主要针对鼻中隔与鼻腔侧壁结构异常引起的鼻腔阻塞，纠正鼻腔病理性改变，调整双侧气流对称性分布，维系鼻腔正常生理功能。39（一）鼻中隔矫正韩式三线减张40中隔手术发展史n鼻中隔粘膜下切除：切除大面积软骨、骨质中隔支架切除过多中隔粘膜松弛摆动，鼻缓慢变形（鼻背过宽、尖上区塌陷鞍鼻、中隔穿孔等）n局限性鼻中隔
18、成形（局限性切除术）：只切除弯曲软骨与骨质，保持中隔支架与硬度只能矫正局限性中隔偏曲。n三线减张鼻中隔矫正术：按鼻中隔偏曲产生生物学规律，设计一种改良中隔矫正术式。保留大部分中隔软骨与正常骨性支架，只切除三条张力线区域部分少许的软骨及骨质，解除导致中隔偏曲应力。41鼻中隔偏曲产生生物力学分析n颅骨（早）与中隔软骨（晚）发育不均衡：上颌骨、腭骨、额骨发育完成时中隔软骨还在生长鼻中隔上下均固定，无法延长形成上下应力关系变异，主要集中于较薄弱中隔软骨与周边骨间连接部位。鼻中隔多个骨、软骨组成，各部分生长不平衡：下方上颌骨鼻嵴、腭突、犁骨最先骨化，后中隔自后渐向前骨化后、下方筛垂直板、上颌骨腭突、犁骨
19、骨化固定后，软骨部还在延伸生长。42鼻中隔偏曲产生生物力学分析n发育不均衡造成张力，主要作用于中隔软骨前、下、后方三条张力线：n 方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚 间前位偏曲n 鼻中隔软骨与筛垂直板结合处高位偏曲n 方形软骨与上颌骨鼻嵴、腭突、犁骨交界处后位偏曲以及形态各异的鼻嵴与距状突43手术步骤：n、鼻前庭皮肤粘膜交界“”形切口，且向鼻底延伸n、分离切口侧中隔粘骨膜，向上向后至筛垂直板及犁骨上后部，向下向后至鼻中隔软骨下端与上颌骨鼻嵴、犁骨结合处，并分离对侧粘骨膜。n、暴露个张力形成核心区域44手术步骤：n4、咬骨钳咬除条线性骨条：方形软骨尾侧端垂直骨条约mm垂直软骨条；鼻中隔软骨与筛
20、垂直板结合处部分筛垂直板前缘垂直骨条；咬除偏曲上颌骨鼻嵴、腭突骨鼻嵴、犁骨及基底部水平软骨条，n形成中隔方形软骨顶端连接，分离左右两面，游离前、下、后三边。n5、软骨若明显偏曲，凹面沿凹陷方向划痕数刀拉直软骨；重度高位偏曲，筛垂直板用咬骨钳夹持使其骨折而不切除。n6、对合双侧粘骨膜，填塞固定。45手术特点：n按鼻中隔偏曲产生生物学规律，解除产生三条张力的核心区域，将变异应力关系恢复正常，有新应力关系引起中隔支架重新塑型，更微创，符合偏曲产生生物学规律，矫正中隔偏曲同时，减少并发症（保持中隔厚度与硬度；预防鼻锥、鼻尖下塌；减少中隔穿孔发生）。n恢复较传统完全切除中隔骨质慢，保留软骨、术中骨折，肿
21、胀时间延长，耐心随访，避免鼻腔粘连、狭窄。n保留大部分中隔骨性支架，儿童手术非禁忌。46(二)下甲减容手术n下甲粘膜下成形：软组织肥厚为主下甲前端纵行小切口，伸入下甲切吸转，吸切粘膜下固有层肥厚组织，由前至下甲后端，使下甲与中隔间距3-5mm，与鼻底间距2-5mm。骨质增生为主下甲前端纵行小切口或沿下甲长轴横切口，分离下甲骨质，咬骨钳去除内侧、前端部分骨质，回复粘骨膜，填塞固定。n下甲部分切除术（桑椹样或息肉样改变）：用切吸转与咬骨钳，尽量保护下甲内侧正常粘膜。n下甲等离子射频消融术。47(三)鼻腔扩容技术48鼻腔阻塞上呼吸道阻塞源头性因素 n儿童期腺样体增生n鼻腔、鼻窦反复感染，鼻腔气流受阻
22、，张口呼吸n 诱发后天性鼻、咽腔结构顺应性狭窄，鼻腔废用性狭小，通气比例失调n青春期后颅骨迅速发育，上颌窦底明显低于鼻腔底，上颌窦容积与鼻腔通气容积比例失调，鼻腔通气截面积狭小n长期张口呼吸，咽腔粘膜肥厚、扁桃体增生、舌根肥大后坠及下颌狭小等颅面结构发育异常n 长期低通气，睡眠低血氧 OSAHS。49鼻腔阻塞上呼吸道阻塞源头性因素n鼻腔通气功能在维持正常生理功能要求的情况下，保持双侧结构均匀对称十分重要：鼻中隔偏曲侧易发生阻塞性炎症（双侧鼻腔气流不对称引发一侧结构顺应性增生）。50鼻腔扩容技术n解决上呼吸道阻塞源头性因素的主要方法。n主要针对鼻中隔与鼻腔侧壁结构异常引起的鼻腔阻塞，纠正鼻腔病理性改变，调整双侧气流对称性分布，维系正常功能增鼻腔有效通气量，减少鼻阻力，减轻鼾症。51鼻腔扩容技术n内容包括：n1鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正：三线减张法n2鼻腔外侧壁结构异常矫正：中甲气化（部分切 除外侧部）、中甲反张（中甲骨折内移）、下甲肥大（下甲骨折外移、减容手术）等矫正n3中鼻道开放：部分鼻窦开放（筛、上颌及额窦开放）n及腺样体切除等52谢谢！53
