1、手术后恶心呕吐(PONVpostoperative nausea and vomiting)是围麻醉期常见的影响病人恢复质量的重要问题PONV可能导致手术病人伤口疼痛加剧、愈合不良，出血，食道损伤、水电解质紊乱、心率紊乱、返流误吸、甚至伤口裂开等并发症。据美国的一项统计，处理PONV的处方量占麻醉医师术前处方的 80，仅次于镇痛药处量(83)。在复习和分析国内外文献的基础上，中华麻醉学分会疼痛治疗专业委员会的专家们组织了专题讨论并提出PONV的防治意见。PONV的概念 虽然原因有所不同，但发病机理相近，故经常一同讨论。据国内外统计PONV占全部住院手术病人发生率约20 37，大手术发生率达35
2、50 ，高危PONV病人发生率达7080%。日间手术病人则为 20 80。PONV主要发生在术后 2448 h内，但也可能持续达5 d之久。1影PONV发生率的病人因素包括：性别：女性发生率高，但在老年人性别影响不明显 吸烟：非吸烟者发生率高 有无PONV史或运动史：有阳性病史发生率高 年龄：婴幼儿发生率高于成人 23倍，随年龄而增加，至 1114岁发病率最高术前有无焦虑或胃病：阳性者发生率高。2影响 PONV发生率的麻醉因素 使用吸人麻醉药或氧化亚氮，术中或术后使用阿片类药物镇痛增加PONV发生率；术中使用抗胆碱药物，使用丙泊酚麻醉，使用某些非药物方法(如容量充足，术中给氧)则可减低 PON
3、V发生率。全麻发生率高于椎管内麻醉，周围神经阻滞发生率最低。3影响PONV发生率的外科因素包括：手术时间(手术时间长发生率增加)手术类型(妇科手术、腹腔镜手术、神经外科手术、乳房手术和头面部整形手术发生率高)。小儿斜视修复，睾丸固定，阴茎手术和斜疝手术发生率亦较高。4女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动史是4种主要的危险因素。预期发生 PONV的简单计分方法为：无以上 4种情况发生率为 10，每具备以上1种情况者发生率增加20，如具备以上2、3、4种情况者,PONV发生率分别为 50 、70、90。PONV可以导致患者程度不等的不适，严重者可导致伤口裂开，切口疝形成，误吸性肺炎，
4、水电解质和酸碱平很紊乱，使口服药物、食物和体液不能进行，影响患者恢复。据国外一项多中心调查,PONV是延长日间手术住院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦31，PONV 25，心血管不良事件 24，剧烈疼痛 22）。PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分。1视觉模拟评分（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无PONV，另一端表示为及其严重的PONV，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV。2语意表达法无、轻、中、重。以上是用于观察PONV的指标PONV药物的作用部位1呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方。化学触发
5、带富含毛细血管且属血脑屏障之外，易受内环境改变影响，该区域包括了5HT3、5 HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻酯受体、多巴胺受体、组胺受体等多种与 PONV相关的作用部位。5-HT3受体位于迷走神经传人纤维终止处的脑干化学感受带中央。PONV的传出神经途径包括迷走神经、交感神经、膈神经、三叉神经、舌咽神经、舌下神经也参与其中(表 1)。表1 抗呕吐药受体亲合力 药物分类 多巴胺(D2)受体 M-胆碱能受体 组胺受体 5-HT3受体吩噻嗪类 +-+-+丁酰苯类 +-+-+-+抗组胺药 +-+-抗胆碱类 +-+-苯甲酰胺类 +-+-+5-HT3受体拮抗药 -+-+三环抗抑郁药+-+-“-”表示无
6、作用“+”表示作用强度2抗呕吐药的作用部位作用在皮层：大麻类和苯甲二氮革类；作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类；作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药；作用在内脏传人神经：5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺(大剂量)。吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(proch1orperazine)主要阻断脑内多巴胺受体，有抗精神病、止吐、影响内分泌锥体外系统不良反应等作用。也阻断 a肾上腺素能受体和M胆碱受体，与低血压、口干、便秘有关。丁酰苯类：氟哌利多。苯甲酰胺类：甲氧氯普胺主要通过抑制中枢化学感受区中多巴胺受体而发挥中枢镇吐作用，也有抑制胃平滑肌松弛使胃排空加快、胃和上部小
7、肠功能协调的作用。皮质激素类：地塞米松、倍他米松。作用机制仍不明了，但静注 510 mg常有良好效果，且一次用药，不至产生严重副作用。抗胆碱类：东莨菪碱。5一HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼、托烷司琼。抗组胺药：苯甲嗪(cyclizine)、羟嗪(Hydroxyzine)。表2 抗呕吐药副作用药物 副 作 用 吩噻嗪类 镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安丁酰苯类 镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安抗组胺药 镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安抗胆碱类 镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安苯甲酰胺类 镇静，锥体外系
8、统反应，不安5-HT3受体拮抗药 头痛，眩晕，不安 1一般原则：对患者进行预先评估，识别中到高危病人，并给予有效的预防。对中到高危者适当的预防可能更节省病人花费和减轻病人痛苦。采用预防药物要考虑到疗效和副作用比，价格和效应比。2尽可能降低 PONV的危险因素（患者自身）和触发因素（各种干预），体液补充（纠正脱水和电解质失常），充分给氧，应用丙泊酚、苯甲二氮革类静脉麻醉，有效镇痛等术中措施和术后进食少量多餐，避免油炸食物，适当抬高头部等术后措施。3选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准
9、剂量的甲氧氯普胺常不能有效预防PONV。4PONV实验和临床治疗的金金标准是达到标准是达到 24 h有效和完全的有效和完全的无无PONV，不需要临时使用解，不需要临时使用解救药物救药物，临床研究必须考虑到危险因素的影响，而且空白对照也有一定的防治作用。1治疗 PONV应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防 PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学感受带。抗组胺和抗胆碱药物，多巴胺受体拮抗药和5-HT3受体拮抗药是临床上使用主要的抗呕吐药。2抗组胺药和抗胆碱药作用机理：阻滞前庭的冲动传人，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、阿片药物使用、美尼尔综合征和肿瘤所致的NV。抗胆
10、碱药主要抑制M 胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱放，而抗组胺药羟嗪则作用于 H 受体，抑制组胺释放。3多巴胺受体拮抗药：作用靶点是拮抗化学受体触发带的多巴胺(D2)受体，此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。此类药物抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、阿片类药物、化疗呕吐化疗呕吐、偏头痛和PONV所致的呕吐。氟哌利多常用于 PONV和化疗导致的 PONV，氟哌利多可能导致 QT 间期 延 长 和尖 端 扭转性 室 速 而受 到 美 国 FDA的黑盒子(black box)警告，但此后不少学者和文献仍认为其应用于 PONV是安全的。一般用量为0625125mg，也有使用 25 mg
11、。大剂量可能产生锥体外系统副作用(尤其是小儿和老人)和低血压(老人)。吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而氯吡嗪有强大的抗呕吐作用，但可能发生锥体外效应。4苯甲酰胺类：甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感应带，最常用于胃动力药和作为肿瘤相关呕吐的辅助治疗。5 药物的联合使用:由于PONV是多种受体的激活所致，因此单一用药预防可能并不完全，而且还可能增加药物的副作用，而联合用药不但可以减少用药量，降低不良反应，两者疗效还具有互补性。常见的联合用药方式有5-HT3受体拮抗+氟哌利多，5-HT 3 受体拮抗剂+地塞米松，氟哌利多+地塞米松等。地塞米松近年来多
12、被用于预防PONV，它的可能机制是抑制前列腺素的合成，而前列腺素与呕吐触发相5-HT3受体拮抗药：5-HT3受体位于胃肠道，迷走神经和中枢化学感应带，该类药主要作用于中枢化学感应带和胃肠道5-HT3受体，用于防治 PONV和化疗后 PONV。恩丹西酮治疗PONV的推荐剂量是 4 mg，有研究者发现 12mg亦有效。建议用于 PONV的预防，特别是高危病人的预防，不推荐使用多次解救剂量，如果无效应试用另一类药物。证据表明，5-HT3受体拮抗药之间不存在显著的疗效差异(表 3)表3 常用于成人PONV的5-HT3受体拮抗药途径 项目 恩丹西酮 阿扎司琼 托烷司琼 格拉司琼 剂量（mg）48 10
13、5 13静脉注射 血浆峰时间（min）10 10 36 +持续时间（h）812 24 24 24 剂量（mg）16 5 口服 血浆峰时间（min）90 60 峰作用时间（h）12 23.5 持续时间（h）24 24 6恩丹西酮的副作用：头痛(5 27)，腹泻(116%)，便秘(1%9%)，发热(1%8%)，不适疲 乏(0 13%)，肝转氨酶增高(1%5%)。7格拉司琼的副作用：头痛，便秘，贫血，暂时性肝转氨酶增高。8阿扎司琼的副作用：头痛 困倦 焦虑 心悸9虽然上述三种药物都有预防 PONV的作用，但统计学表明低剂量药物(恩丹西酮 1 mg或格拉司琼 01 mg静注)与空白对照组差异无显著意义
14、。10托烷司琼的副作用：头晕 疲乏 头痛 胃肠功能紊乱 偶可血压改变1过去 20年,PONV发生率减低不显。2病人更愿意预防用药。3三种高选择性受5-HT3体拮抗药效果类似；丙泊酚优于吸人麻醉药（大量的研究表明，与其它任何麻醉药或方法相比，异丙酚用于麻醉诱导和维持具有较低的 PONV发生率）；用氮气代替氧化亚氮可减少PONV发生率；雷米芬太尼与芬太尼相比似乎PONV发生率相近。4不同类型抗 PONV药合用，作用相加而副作用常不相加,两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是效价比很高的药物组合。5没有一种药物或技术对所有病人都有100的效果，可有多种治疗方法供
15、选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜等。关于异丙酚与PONV发生率大量的研究表明，与其它任何麻醉药或方法相比，异丙酚用于麻醉诱导和维持具有较低的 PONV发生率.Doze等甲状腺或腹腔手术用异丙酚维持麻醉和用异氟醚NO维持麻醉的术后24h发生比例分别为1040和 2541。非住院病人手术异丙酚麻醉的PONV发生率也明显低于安氟醚、异氟醚或地氟醚。异丙酚麻醉产生的低 PONV发生率使异丙酚直接用于治疗 PONV成为可能，在Borgeat等研究 中用异丙酚(单次量10mg)治疗 PONV的有效率为 81%，而对照组为 35%。虽然上述研究未能发现异丙酚的
16、呕吐作用机制。但它必然存在着。异丙酚具有广泛的中枢神经系统抑制作用。它可能直接抑制催吐化学感受区、迷走神经核或是其它的未知呕吐中枢。也可能象氟哌利多口那样通过对皮层下结构和通路的调节而起作用。吸入麻醉药会引起脑兴奋性氨基酸的释放 25，相反异丙酚却能减少交感递质的释放，从而减少兴奋性氨基酸，如谷氨酸盐和天冬门氨酸盐的释放 这可能与异丙酚的抗吐作用有关这就要求 Lc术后麻醉恢复快，不良反应少。然而 Lc术后恶心呕吐发生率高，据报道术后需 应用抗呕吐药物治疗者达53石凌云 蔡伟红 将恩丹西酮、氟哌利多联合用于术后硬膜外吗啡镇痛两药均能拮抗 5-HT，受体，将两药合用时则产生药理协同作用，使镇吐作用
17、增强。高 军 陈桂 英 观察腰麻下手术病人中吸烟史与术后发生恶心呕吐之间的关系。结果非吸烟者相对吸烟者更易发生术后恶心呕吐。可能是因为吸烟对细胞色素 P 酶系统有影响的缘故。吸烟影响到 人体的多巴胺系统，而多巴胺受体的激活是恶心呕吐的发生机制之一。吸烟可以通过阻断多巴胺的激活，从而降低PONV的发生。金 善 良 金 珏 于布为 (上海第二医科大学瑞金医院麻醉科)研究麻醉诱导前扩容对腹腔镜手术后恶心呕吐(PONV)发生率的影响。方 法：80例择期行腹腔镜胆囊切除术患者随机分为两组：I组在麻醉诱导前 20 min内，静脉输注 15 mLkg乳酸林格氏液；1I组则给予 2 mLkg的乳 酸林格 氏液
18、；诱导后两组病人输液管理相同。分别记录两组病人术前、诱导时和手术开始后 1、5、10 rain以及术毕时血压，比较补液量、麻醉药用量和麻醉时间，观察术后 24 h内恶心、呕吐发生情况。结果 诱导时两组病人收缩压均较术前有所下降(P005)，且以第组更为显著(P005)；I组诱导前补液量明显多于组(P0 05)；病人 PONV发生率 I组(225)显著低于组(45)（P005)。结论 麻醉诱导前扩容是一种降低 PONV发生率的安全和有效的措施。35 药物的联合使用 由于 PONV是多种受体的激活所致，因此单一用药预防可能并不完全，而且还可能增加药物的副作用，而联合用药不但可以减少用药量，降低不良
19、反应，两者疗效还具有互补性。由于 PONV是多种受体的激活所致，因此单一用药预防可能并不完全，而且还可能增加药物的副作用，而联合用药不但可以减少用药量，降低不良反应，两者疗效还具有互补性。常见的联合用药方式有5-HT3受体拮抗剂+氟哌利多，5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松，氟哌利多+地塞米松等。地塞米松近年来多被用于预防 PONV，它的可能机制是抑制前 列腺素 的合成，而前列腺素与呕吐触发相关。提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
