1、急性胸痛的评估发现和诊断急性胸痛的流行病学急性胸痛的流行病学及基本概念及基本概念Epidemiology and concept of acute chest pain95,000,000 ED Visits annually3,000,0005,000,000Sent home(40%)Possible or actual MI(60%)40,000(MI)2,900,000 1,000,000 800,000 Non-cardiac AMI UA (60%)(20%)(20%)Group%All Claims Mean PaymentFamily Practice 32%$162,000I
2、nternal Medicine 22%$252,000Emergency Medicine 15%$181,000Cardiology 7%$155,000急性胸痛的流行病学急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP 8.4%of ED visits5 million pts/yr识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之一Identification assessment and management of ACP is one of the important missions准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战Challenge for EP to Identify
3、 and assess effectively 急性胸痛的分类急性胸痛的分类1 features of ACP1 features of ACP 内脏性的疼痛 Visceral 多牵扯痛 心绞痛、压迫感、不适 难于定位 躯体性的疼痛 Somatic 锐痛，易于定位急性胸痛的分类急性胸痛的分类2 features of ACP2 features of ACP1.胸壁痛 尖锐、定位准确 可复制:触诊、活动2.胸膜或呼吸性疼痛 躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重3.内脏性胸痛 不易定位，心绞痛、压迫性痛急性胸痛的定义急性胸痛的定义CONCEPT OF ACPCONCEPT OF ACP 急性胸痛急性急
4、性 突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续S、ST压低、T直立，注意非特异性ST-T改变酶学指标 enzymes可复制:触诊、活动男性：糖尿病、家族史只轻度增加可能性气短short of breathA型发怒，被压抑性发怒向背部、腿部、腹部放射ECG Findings in ACS部位 体位性放射 触诊疼痛AMI=需要立即考虑血运重建Physician Insurers Association of America AMI Study 1996 Malpractice Claims By Specialty急性胸痛的评估发现和诊断胸痛发生率随年龄下降：“错误”的年龄：50或65-70不
5、典型情况不典型情况AMIAMI可能性可能性（6000病例）持续时间超过48小时 新ST20%无新ST1%触诊时复制类似疼痛1%刺痛3%低于40岁2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM 1994,CHEST 1992无胸痛的无胸痛的ACSACS GRACE：全球注册研究 20881最终考虑ACS病例 8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状 其中1/4最初未考虑ACS 无胸痛症状者死亡率更高：13%vs.4.3%(p S、ST压低、T直立，尤其是在下壁AMI时ECG Findings in ACSECG Findings in ACSECG Findings in ACSECG Finding
6、s in ACS5 5种方法在种方法在ECGECG诊断诊断AMIAMI 邻近2导联出现ST抬高 对应导联ST段压低 Q波 与先前ECG比较（包括新发BBB）与20分钟后ECG比较内脏性的疼痛 Visceral胸部 双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间右室：下壁AMI出现V1、V2 ST压低向背部、腿部、腹部放射胸痛时正常的超声心动图理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低有先前可以缓解的相似症状既往冠心病史Prior Medical Conditions421例AMI病例，22.胸痛时正常的超声心动图理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低TIMI评分（每项
7、1分）70%的漏诊AMI有ECG异常两者都阳性：80%可能ACS严重度 情绪紧张性TIMI评分（每项1分）可以触诊时复制类似疼痛部位 体位性急性 突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续 2周以上症状无变化休息会缓解，劳力后加重躯体性的疼痛 Somatic向背部、腿部、腹部放射急性胸痛与ACS的识别前瞻性，纳入1005病例，6个CPC但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少ECG Findings in ACS胸部 双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间Cardiology 2002;98:75-80虚弱 7%急性胸痛的评估发现和诊断经过在胸痛单元观察后，约82%的患者可以离院反复被引用的容易漏诊的高危因素
8、ACSACS的预后分类策略的预后分类策略4.A.可能不是缺血:低危需满足以下每项病史不提示缺血EKG正常,与以前比较无变化EKG 无特异性改变心肌标志物阴性 ACSACS的预后分类策略的预后分类策略4.B.稳定型心绞痛:低危需满足以下每项 2周以上症状无变化 长期存在的症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变EKG正常、无变化、非特异性心肌标志物阴性ACSACS的预后分类策略的预后分类策略5.确定性非缺血:不良事件非常低危满足每项明确的非缺血性症状病因的客观证据ECG正常，无改变,非特异性心肌标志物阴性ACS ACS 急诊观察单元急诊观察单元 经过在胸痛单元观察后，约82%的患者可以离院 0,3,6,
9、9 h序列酶学检查 系列EKG检查 可继以超声心动图和负荷试验排除 ACS易漏诊的易漏诊的ACSACS“错误”的年龄：50或65-70 不典型症状 症状少 先前无心绞痛或冠心病史 几乎正常或非特异性ECG 女性 少数民族反复被引用的容易漏诊的高危因素反复被引用的容易漏诊的高危因素漏诊的漏诊的AMIAMI 3077病例，多中心研究 入院58%，其中26%为AMI 漏诊率4%，另17例为延迟诊断 总漏诊率为7.3%漏诊病例可通过更好地ECG判断而避免Am J Cardiol 1987;60:219-224尸解证实漏诊的尸解证实漏诊的AMIAMI 约1/2的AMI被漏诊（47/100）四个关键因素：
10、对实验室结果过分依赖未重视有提示意义的实验室结果不典型症状未将AMI纳入诊断考虑JAMA 1983;250:1177-1181 ECGECG漏诊导致漏诊导致AMIAMI漏诊漏诊 CCU多中心研究 UA未纳入 的漏诊AMI有ST段抬高 70%的漏诊AMI有ECG异常Annals of EM 1993;22:579-582急诊早期漏诊急诊早期漏诊AMIAMI 421例AMI病例，22.3%延迟入院 四个因素导致早期漏诊：患者认为症状为良性原因有先前可以缓解的相似症状患者并未因症状而受扰到急诊后症状缓解患者的感受会影响医师判断Cardiology 2002;98:75-80 处理处理 AMI漏诊率=
11、2%CP单元、系列酶学标志物检查、影像学检查和负荷试验有助于将漏诊率降到0%在做出判断前应收集足够的信息休息时胸痛10m，现缓解Circulation 2001;103:1832-1837比以往的心绞痛或心梗更重Trop-/CK-MB+30dAMI或死亡率为9.两者都阳性：80%可能ACSGroup%All Claims Mean PaymentJAMA 2005:294:2623-2629777例AMI患者，65-100岁如果询问了上述3个问题，可以检出90%的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题老年、有下述症状者没做ECG：85岁以上患者胸痛少见：38%肌红蛋白有助于早期快速诊断“错误”的年龄：50或65-70先前异常的超声、运动试验、扫描30d时风险增加到9.出汗diaphoresis与先前ECG比较（包括新发BBB）患者的感受会影响医师判断入院后检测0,3,6,9-12,16-24h推荐床旁多种标志物检测处理处理 安全出院:尖锐，定位明确，可因体位、呼吸、触诊复制疼痛，无既往心绞痛和心梗诊断 密切留观:难以解释的内脏性疼痛 除非辅助检查排除ACS 密切随访!
