1、广东省人民医院急诊科 ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展1 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ARDS），是一种以呼吸频速、窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭。ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展21.直接损伤 反流误吸，肺挫伤，弥漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性气体，长时间吸入纯氧。2.间接损伤 脓毒综合征，严重的非胸部创伤，心肺复苏时大量输液，体外循环，急性坏死型胰腺炎。ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展3广泛肺损伤肺微循环障碍肺毛细血管内皮细胞损伤、通透性增加2型肺泡上皮损伤表面活性物质缺失肺水肿肺泡萎陷透明膜
2、形成、氧弥散障碍通气/血流比例失调微肺不张肺内分流增加肺顺应性下降功能残气量增加呼吸窘迫、低氧血症ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展4病理生理特征:肺毛细血管通透性 肺容量 肺顺应性 肺内分流增加、V/Q比 例失调病理特点:早期广泛肺不张 后期肺透明膜形成、纤维化ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展5发病 氧合 胸部X线片 肺动脉压ALI急性开始PaO2/FiO240kPa(300mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可见两肺斑片状浸润影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或无左房高压的临床表现ARDS急性开始PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可
3、见两肺斑片状浸润影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或无左房高压的临床表现ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展6 有相应的原发病或诱因。急性起病，出现呼吸困难或窘迫。氧合障碍，不论呼气末正压（PEEP）高低，PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg，FiO2最好在 呼吸机闭合环路中测定)，若 PaO2/FiO240kPa(300mmHg)，则诊断为ALI。X线后前位胸片示双肺斑片状浸润影。肺动脉楔嵌压（PAWP）2.4 kPa（18 mmHg），或临床上排出急性左 心衰。ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展7 心源性肺水肿非心源性肺水肿急性肺栓塞ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展8
4、ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展9lvWF因子lACM通透性测定l乳酸脱氢酶3l呼气乙烷ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展10 一般治疗：尽早除去导致ARDS的原发病和诱因为治疗ARDS的首要措施。特别是感染的控制、休克的纠正、骨折的复位、伤口的清创等。ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展11无创通气双相气道正压（biphasic positive airway pressure BIPAP)气道压力释放通气（airway pressure release ventilation,APRV)成比率通气（proportial assist ventilation ,PAV)ARDS急性呼吸窘迫综
5、合征诊治进展12lBIPAP=自主呼吸双水平CPAPl减少VILIl肺循环影响小，改善氧输送l连续应用BIPAP使肺泡复张ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展13l连续气道正压有利肺泡开放l保留自主呼吸避免应用肌松剂和镇静剂l潮气量较小气道峰压较低l气道压力释放时气道压氧输送ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展14l保留自主呼吸，呼吸机扩大自主呼吸l患者自主控制VT、吸呼比、R、吸气流量，避免人机对抗ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展15l俯卧位通气l体外或肺外气体交换l气管内吹气l液体通气l表面活性物质替代疗法l吸入NO和前列环素ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展16lFRCl隔肌运动效率l有利
6、于分泌物引流l改善V/Q失调ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展17ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展18l低潮气量时增加CO2的排出l呼气时吹入100的氧气，减少解剖死腔ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展19l改善通气良好区域的肺血管，改善V/Q失调l降低肺动脉压l2040ppmARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展20l将全氟溴辛烷注入肺后正压通气l全氟溴辛烷对O2和CO2有高度可溶性l保持表面活性物质缺乏的肺泡开放ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展21l体外膜肺氧合(ECMO)l体外CO2去除(ECCO2R)l腔静脉氧合(IVOX)ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展22ARDS急性呼吸窘迫综合
7、征诊治进展23l容积伤 肺泡过度膨胀所致l剪切力损伤 肺泡周期性开放和关闭所致l氧中毒ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展24 肺保护策略(lung protection strategies)根据P-V曲线选择适当的PEEP，严格限制潮气量和吸气平台压，允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia PHV）。长吸气时间策略 可降低吸气峰压和增加氧合 压力限制扩增技术1）吸气波为减速波，肺泡在 吸气早期即开放，有利于气体交换。2）气道压力容易控制和管理。3）可调整吸气流速。4）便于人机协调。ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展25ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展26ARDS急性
8、呼吸窘迫综合征诊治进展27ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展28ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展29ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展30ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展31ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展32ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展33l抗炎作用l保护肺毛细血管内皮细胞，降低毛细血管通透性l稳定细胞溶酶体，维护肺泡2型细胞分泌表面活性物质l预防肺纤维化ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展34l脂肪栓塞l急性坏死性胰腺炎l误吸l有毒气体吸入l脓毒性休克lARDS中后期防止肺广泛纤维化ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展35l液体负平衡lPCWP1416cmH2Ol尿量、动脉血pHA
9、RDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展36l抗感染治疗抗感染治疗l维持重要脏器功能，减少维持重要脏器功能，减少MOF的发的发生生l加强营养支持治疗加强营养支持治疗 ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展371.原发病的影响：原发病的影响：脓毒症、持续低血压、骨髓 移植预后差 脂肪栓塞愈后好2.对治疗的反应：对治疗的反应：机械通气治疗后，PaO2升高 快、幅度大好。3.肺外器官衰竭的数目或速度肺外器官衰竭的数目或速度：三个脏器功能 衰竭持续超过一周病死率将 高达98%。4.年龄年龄：年龄 60岁病死率高5.急性生理和既往健康评分（急性生理和既往健康评分（APACHE）20分差 ARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展38Thank YouARDS急性呼吸窘迫综合征诊治进展39
