1、 2012 年 欧洲心脏病学会(ESC)急性ST 段抬高性心肌梗死 治疗指南解读esc急性心肌梗死定义1急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义ESCESC、ACCACC、AHAAHA和世界心脏联盟和世界心脏联盟(WHF)(WHF)20072007年年1010月联合颁布全球心肌梗月联合颁布全球心肌梗统一定义统一定义 esc急性心肌梗死定义2急性心肌梗死定义 心肌梗死:临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据。此定义在2012年新版指南中没有变化esc急性心肌梗死定义32012年新指南将心肌梗死诊断标准修订为1、血清心肌标志物（首选肌钙蛋白）升高（至少超过99参考值上限）2、并至少伴有以下1 项临床指标
2、esc急性心肌梗死定义42012年新指南将心肌梗死诊断标准修订为伴有的临床指标：伴有的临床指标：心肌缺血的症状；新的或推测新的明显ST-T 改变或新发生的左束支传导阻滞（LBBB）；ECG 病理性Q 波形成；影像学证据显示有新的心肌活力丧失或新发的局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。esc急性心肌梗死定义5诊断用的生物标志物发生重大变化 检测心梗的首选生物标志物是心肌肌钙蛋白（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。逐渐增加的小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物的增加来监测。心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰时，可称为心肌损伤而不称
3、为心梗。esc急性心肌梗死定义6AMI具体分5型1.自发性MI2.继发性MI3.伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型MI4.a.PCI相关的MI b.支架内血栓相关的MI5.冠状动脉旁路移植术 CABG相关的MIesc急性心肌梗死定义7AMI具体分5型1.自发性MI：主要因自发性冠脉事件所引发 与动脉粥样硬化斑块破裂有关 esc急性心肌梗死定义8AMI具体分5型2.继发性MI:主要由于供氧供血失调所至，而非冠脉疾病引起 心梗继发于心肌需氧量增加、供氧量减少如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、低血压 等esc急性心肌梗死定义9AMI具体分5型3.伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型
4、MI 此型死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平改变无临床意义 esc急性心肌梗死定义10AMI具体分5型4 a.PCI相关的MIb.支架内血栓相关的MI 与血管再生过程有关；4a型与冠状动脉介入术（PCI）有关，常通过cTn升高99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳、降低时cTn升高20%诊断；仍须有支持诊断的阳性症状、心电图改变、血管造影结果和区域变化成像。esc急性心肌梗死定义11AMI具体分为5型5.冠状动脉旁路移植术 CABG相关的MI 与血管再生过程有关，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变、血管造影及血管成像诊断。esc急性心肌梗死定义122
5、012ESC指南解读 急诊救治：及时诊断STEMI 是成功救治的关键 再灌注治疗：包括急诊冠状动脉介入术(PCI)和溶栓治疗 抗栓治疗 特殊患者治疗 长期治疗esc急性心肌梗死定义13急诊救治急诊救治强调时间的重要性：所有医院和医疗急救系统须记录和监测时间延误，达到并坚守以下质量标准：与患者首次医疗接触(FMC)至记录首份ECG10min，FMC至实施再灌注溶栓30min，直接PCI90min（若症状发作120min内就诊或能直接到能实施PCI的医院，则60min）。esc急性心肌梗死定义14急诊救治急诊救治新指南推荐：与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊疗程序 并在10min内完成12导
6、联心电图（ECG）对所有拟诊ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者启动心电监测 对有进行性心肌缺血体征和症状患者，即使ECG不典型，亦应积极处理 急性期推荐常规检测血清标志物esc急性心肌梗死定义15FMC新指南再次强调FMC STEMI 的诊断和治疗开始于FMC，这需要医护人员以最快速度初步评估后作出诊断，通常存在持续20 分钟或更长时间的胸痛症状就应考虑心梗的可能 esc急性心肌梗死定义16FMC 女性，患有糖尿病及老年患者，其症状并不典型，如出现恶心、呕吐、气短、乏力、心悸等症状，这需要医务人员尽快完成心电图及血清心肌标志物。esc急性心肌梗死定义17FMC 一些有急性冠状动脉闭塞的患
7、者，在早期心电图可能无ST 段抬高表现，因此，应重复监测心电图来减少STEMI 患者的漏诊率esc急性心肌梗死定义18急诊救治急诊救治新指南对院前急救系统提出更高的要求 院前处理STEMI患者须基于能迅速、有效实施再灌注治疗区域网络的基础之上，尽可能使更多患者接受直接PCI 能实施直接PCI的中心须提供24h服务，尽可能在接通知后60min内实施直接PCIesc急性心肌梗死定义19再灌注治疗 急诊冠状动脉介入术(PCI)溶栓治疗esc急性心肌梗死定义20PCI 所有临床症状发作12小时仍存在缺血证据的患者处理较07指南更加积极：对于有进行性缺血证据，即使症状发作12小时或仍胸痛和心电图变化的，
8、仍有指征实施再灌注治疗，推荐直接行PCIesc急性心肌梗死定义21直接PCI 新版指南直接PCI 指征为：对于有经验的团队在首次医疗接触后120 分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCIesc急性心肌梗死定义22对于直接PCI 围术期抗栓药物的使用新版指南较2007 版指南做了重要修订：应用阿司匹林和下列1 种腺苷二磷酸（ADP）受体拮抗剂进行双联抗血小板治疗：对于没有使用过氯吡格雷的患者，如果无卒中或短暂脑缺血发作病史且年龄 75 岁者应用普拉格雷、替格瑞洛，没有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时，应用氯吡格雷esc急性心肌梗死定义23溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗指征及实施要点1、在症状
9、发作12 小时之内没有溶栓禁忌证的患者，如果在首次医疗接触后120 分钟内没有经验丰富的团队实施直接PCI 术，建议接受溶栓治疗esc急性心肌梗死定义24溶栓治疗溶栓治疗2、对于早期就诊（症状发作后 2 小时）的大面积心肌梗死，且为出血低危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间 90 分钟，应当考虑接受溶栓治疗3、若可能，应在院前启动溶栓4、溶栓后口服阿司匹林，且还有指征应用氯吡格雷esc急性心肌梗死定义25溶栓治疗溶栓治疗5、必须口服阿司匹林，除阿司匹林外，还有应用氯吡格雷的指征；6、对于接受溶栓治疗的患者，建议维持抗凝治疗直到实施血运重建或住院期间连续应用8 天；7、抗凝药物选择：依诺肝素
10、静脉注射后皮下注射（优于普通肝素），或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；esc急性心肌梗死定义26溶栓治疗溶栓治疗8、对于所有接受溶栓的患者，溶栓后需要转运到能够实施PCI 的医院；9、溶栓失败（60 分钟ST 段回落 50%）的患者，有即刻实施补救PCI 的指征10、对于反复缺血发作或溶栓成功后再次闭塞证据时，有急诊PCI 指征；esc急性心肌梗死定义27抗栓治疗1、小剂量阿司匹林更获益2、双联抗血小板治疗并非越长越好3、STEMI 伴心房颤动的抗栓方案仍有待明确4、质子泵抑制剂（PPI）与氯吡咯雷的相互作用证据不足5、Xa 因子拮抗剂初露峥嵘esc急性心肌梗死定义28阿司匹林
11、新版指南建议STEMI 患者终生服用阿司匹林 对于普通STEMI人群，新指南中建议阿司匹林小剂量（70-100mg）长期服用 对阿司匹林不耐受的患者则建议服用氯吡咯雷（75mg/天）长期服用esc急性心肌梗死定义29阿司匹林既往指南均建议阿司匹林服用剂量为300 325 mg/d。但根据近期的大型随机对照临床试验研究的结果，大剂量阿司匹林（300 325mg/d）与小剂量阿司匹林（75 100 mg/d）相比并不能额外降低缺血终点的发生率，反而增加了消化道出血的风险。esc急性心肌梗死定义30双联抗血小板治疗并非越长越好 新版指南仍建议STEMI 患者双联抗血小板治疗应维持9 12 个月，对于
12、置入裸金属支架（BMS）的患者，双联治疗至少1 个月，而置入药物洗脱支架（DES）的患者，则至少6 个月。所有的患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重 要性，以避免提前停药。溶栓后患者还是建议使用阿司匹林和氯吡格雷双联治疗。esc急性心肌梗死定义31双联抗血小板治疗并非越长越好 无论是接受急诊PCI 治疗、溶栓治疗，还是未接受任何再灌注治疗，阿司匹林联合ADP 受体阻断剂的双联抗血小板治疗是所有STEMI 患者抗栓治疗的基石。但是，目前对于双联抗血小板治疗是否持续时间越长越受益仍缺乏结论性建议。esc急性心肌梗死定义32双联抗血小板治疗并非越长越好 近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6
13、个月或12 个月以上与相对短期的治疗相比，并不能使患者进一步降低缺血事件和支架血栓的风险。esc急性心肌梗死定义33STEMI 伴心房颤动的抗栓方案 指南建议 对于具有抗凝治疗指征的STEMI 患者，可考虑选择裸金属支架，以减少三联抗栓治疗的持续时间，但应结合患者发生再狭窄的风险进行综合评估。esc急性心肌梗死定义34质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 消化道出血是双联抗血小板治疗主要并发症之一 对于出血风险高的患者（如有消化道出血或胃溃疡史、高龄、同时应用抗凝药、甾体和非甾体类消炎药等）质子泵抑制剂（PPI）是保护胃粘膜防止消化道出血的重要治疗方案esc急性心肌梗死定义35质子泵抑制剂与
14、氯吡咯雷相互作用证据不足 美国食品药物管理局(FDA)在2009年多次就氯吡格雷与PPI的联合应用提出了黑框警告：建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和艾美拉唑，因为两种药物都通过P450代谢途径，因此会对氯吡格雷的代谢带来影响，从而影响氯吡格雷的疗效。esc急性心肌梗死定义36质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 但前瞻随机对照临床试验并未证实氯吡格雷与奥美拉唑联合应用增加临床不良心血管事件。研究表明临床心血管终点并无差异，而消化道出血的发生率在奥美拉唑组显著降低。鉴于此，新指南认为该相互作用证据不足。esc急性心肌梗死定义37质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 PPI和氯吡咯雷以
15、外的二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂，包括普拉格雷和替卡格雷，均未发现存在相互作用。因此，对于消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧。esc急性心肌梗死定义38质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 近年来的研究发现，相比氯吡格雷新型的二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，如普拉格雷或替卡格雷起效更为迅速且抗血小板作用更强。因此建议对于急诊PCI术后患者，在使用阿司匹林的基础上首选普拉格雷或替卡格雷治疗。如果没有上述两种药物或存在药物禁忌时才使用氯吡格雷。esc急性心肌梗死定义39质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 指南同时也指出，使用这些新型ADP受体拮抗剂的出血风险较高，因此患者既往如果有
16、TIA、脑卒中史或者年龄大于75岁的则禁用普拉格雷。esc急性心肌梗死定义40Xa 因子拮抗剂 初露峥嵘 近期试验的结果显示，在阿司匹林和氯吡咯雷的基础上加用小剂量利伐沙班（2.5mg，2 次/天）可显著降低ACS 患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率，并且支架血栓的风险降低了1/3 该试验建议，对于低出血风险的ACS 患者，可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上加用小剂量利伐沙班esc急性心肌梗死定义41Xa 因子拮抗剂 初露峥嵘 另一个Xa 抑制剂临床试验在高风险ACS 人群未能证实高剂量的阿哌沙班联合单抗或双抗抑制急性缺血的临床益处 上述两种情况均有剂量依赖性，增加大出
17、血风险esc急性心肌梗死定义42Xa 因子拮抗剂 初露峥嵘 在STEMI 的二级预防中，双联抗血小板基础上加用Xa 因子拮抗剂的益处仍有待进一步研究。esc急性心肌梗死定义43特殊患者治疗 1、女性患者 2、老年患者 3、肾功能不全患者 4糖尿病患者esc急性心肌梗死定义44女性患者 目前，心肌梗死仍然是女性心脑血管病患者死亡的首要原因。相对于男性，女性心绞痛症状出现事件较晚且临床表现更为不典型，因此对于存在潜在心肌缺血的患者，保持对心肌梗死较高的认知度是很重要的。esc急性心肌梗死定义45女性患者 因此提供有效的再灌注治疗是很重要的。女性通常体重更轻、更容易出血，应用抗血栓治疗及药物剂量应该
18、更加关注她们的出血风险esc急性心肌梗死定义46老年患者 症状通常表现不典型或较轻，故容易造成对心肌梗死诊断的延迟和误诊。因为随着年龄的增长出血风险增加、肾功能下降，同时，并存疾病率较高。所以，老年人在急性期的治疗中特别容易出现出血及其他并发症。esc急性心肌梗死定义47肾功能不全的患者 在ACS 中，存在肾功能不全的患者约占30%40%，同时，肾功能不全与预后较差以及出血风险增加相关。进行再灌注治疗决策前，对STEMI 患者进行肾功能评估是非常必要的，应当尽早评估患者的肾小球滤过率。伴随着慢性肾功能不全的ACS 患者，如果使用抗栓药物的剂量过大，容易导致出血风险增加esc急性心肌梗死定义48
19、糖尿病患者 糖尿病不仅是STEMI 的危险因素，而且糖尿病患者具有高死亡率和高并发症出现率的特点 抗栓治疗和再灌注治疗的选择跟非糖尿病患者是相同的。糖尿病患者中口服普拉格雷或替卡格雷同使用氯吡格雷相比，益处是一致并强化的。esc急性心肌梗死定义49长期治疗有指征进行长期抗血小板治疗，推荐长期低剂量（75 100 mg/d）阿司匹林 对阿司匹林耐药的患者可用氯吡格雷进行长期二级预防，建议在PCI 术后联合阿司匹林和ADP 抑制剂双联抗血小板12 个月esc急性心肌梗死定义50长期治疗 对有心力衰竭或左心室功能障碍的患者，推荐应用口服 受体阻滞剂治疗esc急性心肌梗死定义51长期治疗 所有患者必须检测空腹血脂水平，只要无使用他汀药物的禁忌证或对其不能耐受，所有患者在入院后均应开始予大剂量他汀治疗，治疗目标是LDL-C 浓度 1.8 mmol/Lesc急性心肌梗死定义52长期治疗 对存在射血分数降低（40）或经历过心脏衰竭的患者在早期阶段给予ACEI，在患者不耐受ACEI 时，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可作为替代品esc急性心肌梗死定义53 esc急性心肌梗死定义54
