1、在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用;,;,的生物学特征的生物学特征与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断 的生物学特征的生物学特征与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断利钠肽家族利钠肽家族种心血管型肽：种心血管型肽：（心房利钠肽，肽）（心房利钠肽，肽）存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌。慢性心力衰竭等情况下，心房
2、压增加时，心房对其延展作出反应而分泌。（型利钠肽，肽）型利钠肽，肽）主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是的主要来源。主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生。（型利钠肽，或肽）型利钠肽，或肽）主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于和，心脏组织中几主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于和，心脏组织中几乎没有。乎没有。（型利钠肽，肽）（型利钠肽，肽）由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。和研究不多和研究不多的合成的合成 基因位于号染色体上，并与基因相邻
3、基因位于号染色体上，并与基因相邻(长约长约)心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，的心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，的来源于心室细胞来源于心室细胞 除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的释放除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的释放.,;.,;利钠肽的合成过程利钠肽的合成过程 利钠肽的生理作用利钠肽的生理作用 左心室压力负荷的升高最终导致的升高释放左心室压力负荷的升高最终导致的升高释放 通过通过(受体受体),),调节调节:钠尿排泄钠尿排泄 血管舒张血管舒张 系统抑制系统抑制 其他其他(如缺血如缺血
4、),;与的区别与的区别是是否否是否受是否受rhBNPrhBNP药物影响药物影响稳定性一般稳定性一般稳定性好稳定性好稳定性稳定性有有无无有无生物学活性有无生物学活性18 min18 min60-120 min60-120 min半衰期半衰期3232肽肽7676肽肽肽链肽链长度长度BNPBNPNT-proBNPNT-proBNP和的清除和的清除:对肾功能的依赖程度一致对肾功能的依赖程度一致 肌酐清除率（）和（实心点肌酐清除率（）和（实心点）与（空心点）的关系，位）与（空心点）的关系，位稳定性缺血性心脏病患者。稳定性缺血性心脏病患者。，；：的生物学特征的生物学特征与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼
5、吸困难患者的心衰诊断 灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断目前心衰诊断的难点目前心衰诊断的难点:临床症状缺乏特异性临床症状缺乏特异性心力衰竭肺脏疾病失调正常的衰老其他超声心动图诊断心衰所遇到的问题超声心动图诊断心衰所遇到的问题需要专门设备和经过培训的专业人员需要专门设备和经过培训的专业人员结果易受专业人员检测水平的影响结果易受专业人员检测水平的影响多数医院无法提供小时检测多数医院无法提供小时检测对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难影像学检测，对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差影像学检测，对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差 研究研究 ,研究设计和过
6、程研究设计和过程前瞻性，盲性前瞻性，盲性纳入主诉为呼吸困难的患者纳入主诉为呼吸困难的患者纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结果果急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性可能性的估计急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性可能性的估计(从从)研究主要终点：与临床判断对于心衰诊断准确率的比较研究主要终点：与临床判断对于心衰诊断准确率的比较 ,入选患者包括各类常见的急性呼吸困难的患者入选患者包括各类常见的急性呼吸困难的患者个体人数个体人数 ,NT-proBNP(pg/mL)急性患者的水平显著高于非心衰的呼
7、吸困难患者急性患者的水平显著高于非心衰的呼吸困难患者 ()()()水平和症状严重程度密切相关水平和症状严重程度密切相关(),是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳独立预测因是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳独立预测因素素预测因素预测因素 值值升高升高 胸片间质水肿胸片间质水肿 端坐呼吸端坐呼吸 袢利尿剂的应用袢利尿剂的应用体检有啰音体检有啰音年龄年龄(每年每年)咳嗽咳嗽发热发热 ,诊断急性的截点在时诊断急性的截点在时,有最好的阴性预测值和较好的阳性有最好的阴性预测值和较好的阳性预测值预测值 ,配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性截定点截定
8、点 敏感性敏感性特异性特异性 准确性准确性 ,截定点截定点 时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高 独立于年龄和肾功能独立于年龄和肾功能如何考虑年龄对的影响？如何考虑年龄对的影响？,名患者参加的国际合作研究名患者参加的国际合作研究（）研究背景研究背景生产商建议生产商建议 截定点以排除在非急性条件下的截定点以排除在非急性条件下的 用于患者用于患者 75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总共总共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有所有50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所
9、有所有 岁岁()总共总共 所有所有 岁岁()所有所有 岁岁()准确性准确性特异性特异性敏感性敏感性最优截定点最优截定点年龄分层年龄分层处理灰区值处理灰区值灰区值定义为介于灰区值定义为介于排除排除()()和按年龄调整的和按年龄调整的纳入纳入值之间值之间按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果在的患者中仍然存在在的患者中仍然存在了解造成结果灰区值原因的鉴别诊断很重要了解造成结果灰区值原因的鉴别诊断很重要研究：急性呼吸困难患者值位于灰区时，还应考虑以下疾病研究：急性呼吸困难患者值位于灰区时，还应考虑以下疾病诊断诊断 患者患者()()慢性阻塞性肺病哮喘慢性阻
10、塞性肺病哮喘()()肺炎支气管炎肺炎支气管炎()()急性冠脉综合征胸痛急性冠脉综合征胸痛()()心律失常心动过缓心律失常心动过缓 ()()肺癌肺癌(包括转移性包括转移性)()()焦虑症焦虑症 ()()肺栓塞肺栓塞()()肺动脉高压肺动脉高压 ()()心包炎心包炎 ()()其他其他*()()未知未知()(),;值位于灰区（值位于灰区（）时，对于的鉴别诊断应考虑以下因素）时，对于的鉴别诊断应考虑以下因素特征特征 咳嗽咳嗽入院时应用袢利尿剂入院时应用袢利尿剂阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难颈静脉扩张颈静脉扩张心力衰竭史心力衰竭史下肢水肿下肢水肿 奔马律奔马律 ,;可引起升高的常见疾病可引起升高的
11、常见疾病 冠状动脉缺血冠状动脉缺血 心力衰竭病史心力衰竭病史 心肌疾病心肌疾病 左心室肥厚左心室肥厚 限制性心肌病限制性心肌病 心尖球形综合征心尖球形综合征 心肌炎心肌炎 中毒中毒,如化疗如化疗 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心房颤动或扑动心房颤动或扑动 先天性心脏病先天性心脏病 肺心病肺心病 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 高排量高排量(分流分流)贫血贫血 肾功能不全肾功能不全 严重疾病严重疾病 细菌性败血症细菌性败血症 烧伤烧伤 卒中卒中无论是否诊断，灰区值患者的预后比低的患者差无论是否诊断，灰区值患者的预后比低的患者差!,;急性呼吸困难患者的诊断流程急性呼吸
12、困难患者的诊断流程在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭具有良好的敏感性和特异性在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭具有良好的敏感性和特异性研究显示和都能很好诊断急性心力衰竭研究显示和都能很好诊断急性心力衰竭检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断的最佳应用是基于好的临床评估，包括了解升高的鉴别诊断的最佳应用是基于好的临床评估，包括了解升高的鉴别诊断在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价对于排除急性心力衰竭，对于排除急性心力衰竭，的阴性预测值为的阴性预测值为,优于的优于的
13、 应用于此应用于此对于诊断急性心力衰竭，按年龄分层为对于诊断急性心力衰竭，按年龄分层为 以对应以对应 岁能提高准确性岁能提高准确性因此推荐按年龄分层因此推荐按年龄分层灰区值鉴别诊断需要综合临床判断，且位于灰区提示患者预后较差灰区值鉴别诊断需要综合临床判断，且位于灰区提示患者预后较差Thank you for your attentionThank you for your attentionRoche Diagnostics(Shanghai)Limited Shanghai 200031ChinaThis presentation is our intellectual property.Without our written consent,it shall neither be copied in any manner,nor used for manufacturing,nor communicated to third parties.COBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of Roche
