1、泰山医学院附属莱芜医院 外科学外科学下肢骨的构成下肢骨的构成髌髌骨骨胫骨胫骨腓骨腓骨距骨距骨中跗骨中跗骨足跖趾骨足跖趾骨股骨股骨干干长长肌肌肉肉丰丰厚厚下肢功能下肢功能：负重，行走负重，行走条件：条件：良好稳定性良好稳定性双下肢等长双下肢等长下肢骨折治疗问题下肢骨折治疗问题 成角畸形（影响承重）成角畸形（影响承重）肢体短缩（跛行）肢体短缩（跛行）要求良好的对位对线要求良好的对位对线第一节髋关节脱位第一节髋关节脱位dislocation of hipdislocation of hipl髋关节为杵臼关节，解剖特点:髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚，因此关节稳定，除非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。后脱
2、位常见。髋关节的后、外、下方无关节囊包绕l后脱位：特征:髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。并发坐骨神经损伤。X 线可确定脱位类型及骨折情况，分五型l前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形。l中心脱位，分四型后脱位的复位后脱位的复位l提拉法(Allis 法)l复位后固定:髋人字石膏固定45周，以后架拐早期活动，待 3月后，X线无股骨头坏死再负重走路。l手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。第二节、股骨颈骨折教学目的l熟悉：股骨颈解剖特点l掌握：股骨颈骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。部位：松质骨与密
3、质骨交界部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折占全身骨折6%10%多见多见60岁以上老人岁以上老人 近年发病率有所上升近年发病率有所上升股骨颈骨折股骨颈骨折认识二个角认识二个角颈干角颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。正常值：110140 前倾角前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：1215股骨颈骨折认识股骨头血供的三个途径认识股骨头血供的三个途径 关节囊小动脉 （营养颈、大部分头）股骨干滋养动脉 （从基底部）圆韧带动脉（营养头下小部分）股股AA股股深深A A小凹小凹A A股骨干滋股骨干滋养养A A骺骺外外侧侧A A干骺干骺端上端上侧侧A A 干骺干骺端下端下侧侧A A股骨颈骨折
4、骨折病理分型骨折病理分型 按骨折线部位分头下型骨折颈中型骨折基底部骨折血供破坏大，骨折难愈合，预后差血供破坏少，骨折易愈合，预后好股骨颈骨折骨折病理分型骨折病理分型 按骨折线走向外展型内收型移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低股骨颈骨折诊断要点诊断要点 髋部疼痛髋部疼痛 髋关节功能丧失髋关节功能丧失 畸形畸形 X线照片线照片股骨颈骨折治疗方法（治疗方法（1）传统疗法手法整复 皮肤牵引 骨牵引配合中药穿丁字鞋股骨颈骨折治疗方法（治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节股骨颈骨折治疗上的二大难题 股骨头缺血性坏死（占2040%）
5、骨折不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）第三节、股骨转子间骨折教学目的l熟悉：股骨粗隆间骨折的分型l掌握：股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点、治疗方法。股骨距：致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富股骨转子间骨折股骨转子间骨折分型分型股骨转子间骨折骨折X线片股骨转子间骨折手术治疗手术治疗优点 早期下床负重 功能恢复快 减少并发症缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染第四节、股骨干骨折教学目的l了解：股骨干骨折的移位特点、现场急救要点l熟悉：股骨干骨折的早期并发症失血性休克l掌握：股骨干骨折的复位手法及固定方法、陈旧性骨折及畸形愈合
6、处理方法。股骨干解剖特点股骨干解剖特点：骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）肌肉附着点多（收缩移位，易生长）血管丰富（易损伤A、V、N）股股骨骨干干股骨干骨折股骨干骨折病因病理病因病理直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折 间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折儿童受伤：青枝骨折股骨干骨折骨折移位情况骨折移位情况上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折股骨干骨折诊断要点诊断要点 大腿肿胀、疼痛大腿肿胀、疼痛 下肢功能丧失下肢功能丧失 畸形（缩短、畸形（缩短、旋转、成角）旋转、成角）异常活动异常活动 X线照片线照片股骨干骨折并发症并发症失血性休克失血性休克 肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后
7、，肢体迅速出现以肿胀、肌红旦白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。股骨干骨折内出血较多（5001000ml）出血量的估计 挤压综合征挤压综合征 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征股骨干骨折初处理初处理：现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）优先处理并发症优先处理并发症（休克、挤压综合征）骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定合并有膝关节与踝关节损伤手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。后脱位：特征:髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨
8、膜反应后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面。手法整复（三踝骨折为例之四）膝关节完全伸直时，内外侧副韧带均紧张，维持关节稳定和控制向侧方异常活动；重物粉碎或纵裂骨折仰卧，一手握踝，一手扶膝，髋膝屈曲，小腿外展、外旋和内收、内旋，逐渐伸直(图)出现疼痛或响声即为阳性。治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑了解：髌骨骨折的手术治疗直接暴力：重物挤压、打击中后期配合中药熏洗练功关节疼痛、肿胀和积液，弹响。外厚中薄，上凹下平，营养主要来自关节滑液，破裂后不能自行修复。手法整复（三踝骨折为例之一）侧压试验(分离试验):膝关节伸直，一手握踝，另一手掌顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收
9、或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛。股骨干骨折治疗方法治疗方法(1)手法整复手法整复要点：要点：固定骨盆，固定骨盆，双手握小腿，双手握小腿，屈髋屈髋90，屈，屈膝膝90，沿纵，沿纵轴用力，纠轴用力，纠正重叠移位正重叠移位股骨干骨折治疗方法治疗方法 (2)手法整复手法整复股骨干骨折治疗方法治疗方法 (3)牵引疗法骨牵引：适用不稳定骨折（斜形、粉碎）皮肤牵引：儿童、老人、体弱股骨干骨折治疗方法治疗方法 (4)手法整复未成功手法整复未成功 开放性骨折开放性骨折 合并合并A、V、N损伤损伤 手术的选择手术的选择 多段骨折多段骨折 陈旧性骨折、畸形愈合陈旧性骨折、畸形愈合股
10、骨干骨折手术方式手术方式外支架外支架髓内针髓内针钢板螺丝钉钢板螺丝钉第五节、髌骨脱位第五节、髌骨脱位l分类：外伤性、习惯性l病理变化：外伤性、先天因素（小髌骨、股骨外髁发育不良等）l临床表现l治疗第六节、髌骨骨折教学目的l了解：髌骨骨折的手术治疗l熟悉：髌骨骨折病因病机l掌握：髌骨骨折的诊断要点、治疗要求。髌骨髌骨伸膝作用伸膝作用增强肌力增强肌力保护膝关节保护膝关节髌骨骨折髌骨骨折骨折类型出现向前成角，用两枕法纠正无移位：禁负重46周，外敷活血祛瘀药后交叉韧带可防止胫骨向后移动。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。手法整复（三踝骨折为例之一）手法整复（三踝骨折为例之二）下肢骨折治疗问
11、题X 线可确定脱位类型及骨折情况，分五型腹股沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。股骨干滋养动脉 （从基底部）陈旧性骨折、畸形愈合髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合：中药熏洗，通利关节第七节、膝关节韧带损伤第七节、膝关节韧带损伤l内侧副韧带起自股骨内收肌结节，止于胫骨内髁内侧，外侧副韧带起自股骨外髁外侧，止于腓骨头。膝关节完全伸直时，内外侧副韧带均紧张，维持关节稳定和控制向侧方异常活动；膝关节屈曲时，内外侧副韧带均松弛，关节不稳定，易受损伤。l损伤原因及类型l膝伸直位，膝或腿部外侧受
12、强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂，较多见。临床表现临床表现l明显外伤史。局部剧痛、肿胀、皮下瘀血，膝关节不能伸直，韧带损伤处压痛明显，内侧压痛点常在股骨内上髁，外侧压痛点在腓骨小头。l侧压试验(分离试验):膝关节伸直，一手握踝，另一手掌顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛。lX线检查:伤侧关节间隙增宽。不可进行关节镜检查。治疗治疗l部分断裂长腿管型石膏固定(不包括足踝部)，一周后下地行走，46周后去除固定，练习膝关节屈伸活动，注意锻炼股四头肌。
13、l完全断裂应手术修复，术后用长腿石膏固定6周。合并十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后修损伤的韧带。交叉韧带损伤交叉韧带损伤l前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面。l后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面。l不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧张状态。l前交叉韧带可防止胫骨向前移动。l后交叉韧带可防止胫骨向后移动。l抽屉试验:屈膝90，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前交叉韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后交叉韧带断裂，胫骨有向后异常动度。第八节、膝关节半月板损
14、伤第八节、膝关节半月板损伤l半月形纤维软骨，叫半月板。外厚中薄，上凹下平，营养主要来自关节滑液，破裂后不能自行修复。l内侧呈“C”形，较大，前角附着于前交叉韧带附着点前方的髁间窝，后角附着于后交叉韧带止点前方的髁间窝，中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连。l外侧呈“O”形，较活动，前角附着于前交叉韧带止点前方的髁间窝，后角附着于髁间嵴和内侧半月板后角之前，外侧不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度较内侧半月板大。l伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。临床表现及诊断临床表现及诊断l半屈曲位扭转外伤史。多见于运动员与体力劳动者，男多于女。l膝关节肿痛，不能伸膝，尤上下楼、下蹲起立、跑跳时明显，屈
15、伸功能障碍。l关节疼痛、肿胀和积液，弹响。l部分病人有关节交锁，摆动小腿或膝关节，听到弹响方能伸直。l严重者可跛行。l体征:压痛点固定，麦氏征，过伸、过屈试验,侧压试验。麦氏麦氏(McMurray)试验试验(回旋挤压试验回旋挤压试验)l半月板旋转试验(McMuray-Fouche试验)l仰卧，一手握踝，一手扶膝，髋膝屈曲，小腿外展、外旋和内收、内旋，逐渐伸直(图)出现疼痛或响声即为阳性。第九节、胫骨平台骨折教学目的l了解：胫骨平台骨折的病因病理l熟悉：胫骨平台骨折的诊断要点（包括各种合并损伤）l掌握：胫骨平台骨折的辨证治疗要点。胫骨上端扩大部分 垂直传达暴力 多见青壮年 关节破坏严重胫骨平台骨
16、折胫骨平台骨折病理分型病理分型骨折特点骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤伴有关节结构（韧带、半月板）损伤胫骨平台骨折手术治疗为主手术治疗为主 尽早练习膝关节 中后期配合中药熏洗练功要求要求 解剖对位第十节、胫腓骨干骨折教学目的l了解：胫腓骨干骨折的病因病理l熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各种合并损伤、小腿筋膜间室综合征）下下1/3中中1/3上上1/3胫骨解剖特点胫骨解剖特点横截面横截面-上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”胫骨薄弱点胫骨薄弱点-交界处中下1/3下下1/3处处-皮包骨（表浅）易开放性骨折胫腓骨干骨
17、折胫腓骨干骨折认识胫骨的血供情况认识胫骨的血供情况滋滋养养A胫腓骨干骨折认识认识“膝踝关节轴”的意义的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相互不相通通深筋膜包裹深筋膜包裹 当肌肉挫当肌肉挫伤，肿胀，伤，肿胀，压力增高压力增高时无缓冲，时无缓冲，压迫压迫A、V、N-肌间肌间隙综合征隙综合征胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折分型分型间接暴力间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒 骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨折特点骨折特点 斜形，螺旋形 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）软组织损伤轻；胫腓骨干骨折分型
18、分型直接暴力：重物挤压、打击直接暴力：重物挤压、打击 骨折特点骨折特点：横形、：横形、短斜形、粉碎形；胫腓短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性软组织伤严重，开放性骨折骨折胫腓骨干骨折诊断要诊断要点点 小腿肿胀，疼痛，功能丧失 畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动 X线照片：并发症胫腓骨骨折骨折X线片诊断要点（诊断要点（2）胫腓骨干骨折并并发发症症 腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性
19、骨折诊断要点（诊断要点（3）胫腓骨干骨折治疗（手法治疗（手法1）要点：要点：对抗牵引对抗牵引纠正缩短纠正缩短移位移位胫腓骨干骨折治疗（手法治疗（手法2）要点：在对抗牵引下，用要点：在对抗牵引下，用按搽手法，纠正侧方移位按搽手法，纠正侧方移位胫腓骨干骨折治疗（手法治疗（手法3）要点：在对抗牵引要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠下，用挤压手法纠正前后移位正前后移位胫腓骨干骨折治疗（手术治疗（手术1）适适应应症症 合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折胫腓骨干骨折治疗（手术治疗（手术2）手手术术方方式式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 安得氏钉内固定
20、交锁髓内针内固定优点优点：可达满意功能和外形缺点缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死胫腓骨干骨折练功活动注意事项练功期间（练功期间（4周内）出现向内成周内）出现向内成角，通过盘腿姿势纠正角，通过盘腿姿势纠正胫腓骨干骨折练功活动注意事项出现向前成角，用两枕法纠正出现向前成角，用两枕法纠正第十一节、踝部骨折教学目的l了解：踝部骨折脱位的病因病理l熟悉：踝部骨折脱位的诊断要点、骨折分类 负重量最大 动作灵活（跖屈、背伸、内、外翻）内踝内踝外踝外踝倾斜度（易内翻损伤）踝部骨折脱位踝部骨折脱位内翻损伤机理内翻损伤机理受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨
21、折踝部骨折脱位外翻损伤机理外翻损伤机理受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折踝部骨折脱位诊断要点诊断要点 踝部肿胀疼痛踝部肿胀疼痛 踝踝 关节功能障碍关节功能障碍 骨擦音骨擦音 外观畸形外观畸形 X线照片线照片踝部骨折脱位手法整复手法整复（三踝骨折为例之一）（三踝骨折为例之一）1、对抗牵引，纠正重叠移位、对抗牵引，纠正重叠移位踝部骨折脱位手法整复手法整复（三踝骨折为例之二）（三踝骨折为例之二）2、内翻旋转，纠正外翻畸形、内翻旋转，纠正外翻畸形踝部骨折脱位手法整复手法整复（三踝骨折为例之三）（三踝骨折为例之三）3、固定足，按压外踝，纠正外踝移位、固定
22、足，按压外踝，纠正外踝移位手法整复手法整复（三踝骨折为例之四）（三踝骨折为例之四）踝部骨折脱位4、背伸足部，纠正后踝移位及距骨向后脱位、背伸足部，纠正后踝移位及距骨向后脱位踝部骨折脱位治疗中的有关问题治疗中的有关问题固定固定：选用石膏外固定，易塑型：选用石膏外固定，易塑型治疗要求治疗要求：形态上准确对位（适合距骨）：形态上准确对位（适合距骨）固定要可靠牢固（适应早期练功）固定要可靠牢固（适应早期练功）近年趋向近年趋向：解剖对位，不得有误差：解剖对位，不得有误差选择手术治疗选择手术治疗优点优点部位浅、入路不复杂，易于固定部位浅、入路不复杂，易于固定缺点缺点易感染易感染第十二节、踝部扭伤第十二节、
23、踝部扭伤l解剖概要：内侧副韧带、外侧副韧带、下胫腓韧带l临床表现l附：跟腱断裂第十三节、足部骨折一、跟骨骨折l熟悉：跟骨骨折的病因病理l掌握：跟骨骨折的治疗要点。负担全身5060%重量 合并颅底、脊柱骨折破坏足弓，影响负重跟骨骨折跟骨骨折认识关节结节角（贝累氏角）意义3045 构成足弓后臂，弹簧作用 维持足够跖屈的力量 骨折整复标准跟骨骨折病理分型（病理分型（1）不波及跟距关节面骨折骨折移位不大，结节关节角改变不大骨折移位不大，结节关节角改变不大跟骨骨折病理分型（病理分型（2）波及跟距关节面骨折 骨折移位大，结节关节角变小或负角，骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎不
24、稳定，弹性差，创伤性关节炎跟骨骨折诊断要点诊断要点 跟部肿胀、瘀斑、疼痛跟部肿胀、瘀斑、疼痛 畸形：足跟横经增宽，足弓变平畸形：足跟横经增宽，足弓变平 常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）T12L1骨折（疼痛、腰功能）骨折（疼痛、腰功能）X线照片：侧轴位线照片：侧轴位跟骨骨折治疗方法治疗方法 无移位：禁负重46周，外敷活血祛瘀药 有移位：麻醉下 手法整复 克氏针撬拨法外固定支架石膏外固定预后预后：创伤性关节炎：创伤性关节炎步行疼痛关节融合术二、跖骨骨折 直接暴力直接暴力：打击、压砸多根跖骨骨折 间接暴力间接暴力：长途跋涉，疲劳骨折，单根跖骨骨
25、折跖骨骨折分型分型 跖骨干骨折跖骨干骨折：开放性，多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位基底部骨折基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少 跖骨颈骨折跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应跖骨骨折治疗治疗必须纠正必须纠正：1、上下重叠移位上下重叠移位（三根以上骨折）2、向足底成角向足底成角方法方法：手法对抗牵引、挤压，石膏外固定：手法对抗牵引、挤压，石膏外固定手术内固定手术内固定中后期配合中药熏洗中后期配合中药熏洗三、趾三、趾 骨骨 骨骨 折折（自学）流行病学流行病学l占足部骨折第二位。l多因重物砸伤或踢伤所致。分类分类l重物粉碎或纵裂骨折l踢伤横断或斜行骨折 并发症并发症常合并皮肤或趾甲损伤。容易引起感染。注意保持清洁。甲下积瘀严重：先行放血或拔甲。严重跖侧成角：应予纠正。治疗治疗l手法复位邻趾固定法固定34周。l开放骨折手术清除游离小骨片内固定。附：颞下颌关节脱位附：颞下颌关节脱位l脱位机制l临床表现l治疗方法小结和思考题小结和思考题l 1、治疗股骨颈及转子间骨折时，必须注意什么问题？为什么？l 2、下肢骨折中哪些骨折易造成血管神经损伤？为什么？l 3、下肢骨折中哪些骨折易造成缺血性坏死或迟缓愈合或不愈合？为什么？l 4、掌握股骨干骨折骨折移位机理。
