1、外科患者的营养支持 第一节 概述 一、临床营养进展 在外科临床工作中,由于一些疾病本身的原因,加之麻醉、手术、创伤及禁食等的影响,使不少患者存在不同程度的营养问题。临床营养包括肠外营养(PN)和肠内营养(EN),是指病人所需要的合理配比的营养素由肠外或肠内供给。1967年Dudrick等创用全肠外营养,经腔静脉置管输入水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液,解决了经周围静脉不能耐受高渗、低pH值液的问题,从而达到肠外可供给病人所需的营养物质、同期Randell引进宇航员用的太空饮食,即化学组成饮食,现称之为要素膳(ED),应用于临床的ED在体外处理后使其易于消化吸收。某些病人胃肠功能虽有部分
2、障碍,但仍能从胃肠道获得所需要的营养,形成了现代营养支持的肠外与肠内两大途径 20世纪80年代以后,多学科的研究证实肠内营养可改善肠黏膜屏障功能,提供谷氨酰胺等肠黏膜细胞所需要的组织特需营养。除此,肠内营养尚有促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促进胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直截了当进入肝脏等特点,较肠外营养更具优势。因此,肠内营养不但有提供营养的作用,且能改善肠黏膜的屏障功能。肠外营养也有其优点,肠功能严重障碍时它仍然是有效的途径。人体所需营养物质包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质(含微量元素)和水。从营养治疗角度,最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。氨基
3、酸是蛋白质的基本单位,可分为必需氨基酸(EAA)和非必需氨基酸(NKAA)。非必需氨基酸中的一些氨基酸在体内合成率特别低,当机体需要量增加时则需体外补充,称为条件必需氨基酸,如精氨酸、谷氨酰胺等。正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为0、81、0g/kgd;应激、创伤时蛋白质需要量可达1、21、5gkgd。机体内能量储备包括糖原、蛋白质及脂肪。体脂是体内最大的能源仓库。提供热量关于蛋白质的合成极为重要,只有在热量充分保证的情况下,才会有正常的蛋白质合成。糖原储存是相当有限的,总量约500g,其中200g是肝糖原,能够转化成葡萄糖为身体利用,其余300g是肌糖原,不能转变成葡萄糖,仅能被肌肉本身利用
4、。因此,24小时饥饿状态可把肝糖原耗尽,以后如无外源性碳水化合物补充,则体内蛋白质将经糖原异生途径转化成葡萄糖供应能量。随着外科治疗病种越来越多,手段越来越复杂,患者的营养支持治疗差不多成为危重患者治疗中的重要内容。机体的营养不良及代谢紊乱,能够影响组织、器官功能,严重的可致器官功能衰竭。在空腹、清醒、安静的非应激状态下,适宜的气温(1825)环境中人体维持基本的生命活动,进行新陈代谢消耗的热能称为基础能量消耗(BEE)。单位时间内人体每1m2体表面积所消耗的维持基础代谢的热能称为基础代谢率。通常成年男性每千克体重每小时约消耗4、2kJ(1kcal),即日需能量15001800kcal;成年女
5、性的基础代谢率比男性约低2%12%;老年人比中年人约低10%15%;儿童比成人约高10%12%。BEE值的测定可采纳Harris-Benedict公式计算:男性BEE66、5+13、7体重(kg)+5、0身高(cm)6、8年龄(岁)女性BEE65、1+9、6体重(kg)+1、8身高(cm)4、7年龄(岁)影响人体能量消耗的因素主要有:1、年龄 年龄反映了生理活动状态。如以2039岁为基数,4049岁能量消耗减少5%,5059岁减少10%,6069岁减少20%。2、气温 以10作为基数,每升高10,能量供给就减少5%;相反,每下降10则增加约3%。3、劳动(或活动)强度 除上述生理或环境情况外,
6、劳动(或活动)强度是影响热能需要量的最主要因素。重体力劳动每小时消耗的能量可达0、6281、255kJ(150300kcal),而轻体力劳动每小时则为0、313kJ(75kcal)。为基础能量消耗(BEE)校正系数 校正系数:择期大、中手术约为1、2;多发性骨折为1、3;严重感染为1、5;大面积烧伤为2、0。严重感染时体温每升高1,对热量需要相对增加5%8%。一般每千克体重不超过146、3kJ(35kcal)。(一)创伤、感染后的代谢改变 创伤和感染时表现为高代谢,机体能量消耗增加10%100%。,与创伤的严重程度相关。1、能量代谢增高及蛋白质分解代谢加强 创伤或感染时机体的代谢特点是蛋白质持
7、续分解、丢失增加,出现负氮平衡。患者均有肌肉组织分解并有糖原异生,部分氨基酸分解后转变为糖,尿中氮排出增加,血糖升高,血浆组氨酸、精氨酸减少。2、糖代谢紊乱 主要是垂体-肾上腺轴对创伤的应激反应,表现为肾上腺皮质分泌增多和胰岛素功能受到抑制,利用葡萄糖能力下降而出现高血糖。3、体重下降 是由于肌肉组织和脂肪的消耗增加(脂肪消耗每天可达200g以上)所致,如中等创伤的胃大部切除术,术后1周体重下降3kg左右。假如创伤、感染后病情趋于平稳,营养基质得到适当补充,体重下降能够逆转。当这种严重分解代谢期结束后,对外科患者采取积极措施改善氮平衡的主张已得到普遍公认,不应使患者长期处于负氮平衡状态。手术创
8、伤后用TPN支持能有效地改善负氮平衡。单纯饥饿时机体的代谢率降低,机体对整个代谢活动进行调整,一些不太重要的代谢逐步减缓或停止,仅维持与生命有紧密关联的代谢,降低基础代谢率,这是机体自我保护的习惯性反应。身体将消耗其本身的组成部分,以提供生命过程所必需的能量。此期间出现如下代谢反应;加速糖原分解,使葡萄糖生成增加;蛋白质分解,糖原异生随饥饿的时间延长而增加;脂肪逐步成为主要能源,以尽量减少蛋白质的分解。表现为尿氮排出量开始时增高(约8、5g/d),以后逐渐降低(24g/d);血浆中脂肪酸、酮酸、酮体逐渐升高,导致代谢性酸中毒及酮尿症;血糖水平轻度下降;尿钠及钾排出增加、(脂肪消耗每天可达200
9、g以上),因此体重下降特别明显。临床上对外科患者的营养状态评定,既可判断其营养不良的程度,又是营养支持治疗的客观指标。所谓营养不良主要是指能量-蛋白质缺乏所致的营养状态不佳。评定患者的营养状态是营养支持的第一步,它有助于了解病人应激时的代谢变化,掌握营养不良的程度和类型,为制订营养支持方案及监测营养治疗效果提供依据。营养状态的评定应包括:(一)临床评价 1、既往情况 病史中尤其要注意5个方面的因素:食物摄入不足;营养吸收不足;营养利用减少;营养丢失增加;营养需要增加。2、现在状况 如体重丢失,肌肉消耗,功能性水肿,皮疹和神经系统疾患等。(二)身体测量指数:1、体重 直截了当反映营养状态,但要排
10、除脱水或水肿等影响因素。体重低于标准体重的15,提示存在营养不良。2、上臂肌周(AMC)取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点处测定其周径。反映全身肌肉储备状况。3、三头肌皮褶厚度(TSF)是测定体脂储备的指标。测试点同AMC取上臂中点,以两手指紧捏该点后侧的 上述测定值如低于标准值的10,提示存在营养不良。(三)内脏蛋白测定:包括血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白、前清蛋白浓度测定、白蛋白 半衰期较长,约为20天,可代表体内较恒定的蛋白质情况。饥饿可使肝脏白蛋白合成速度迅速降低,在严重创伤、感染等应激情况下,分解代谢增强,白蛋白合成缓慢或接着丢失而减少。、转铁蛋白 半衰期较短,约为8天,能较迅速地反映营养状况
11、,是一个比较敏感的指标。然而影响转铁蛋白代谢的因素较多,缺铁、肝功能受损也会影响其测定结果。前清蛋白浓度测定。1、总淋巴细胞计数 正常值为2109/L。(正常值为2000mm3,低于1500mm3提示营养不良。)2、延迟型超敏皮肤试验 将结核菌素(PPD)、白色念珠菌、双球菌、腮腺炎病毒、植物血凝素等各0、1ml分别行皮内注射,2448小时后观察,局部红肿区大于5mm为阳性。有两项阳性反应者表示细胞免疫有反应性。(五)氮平衡试验:通过测定尿中尿素氮计算出氮量。氮平衡测定 是蛋白质代谢变化的动态观察指标,反映了机体分解代谢情况。正平衡表示蛋白质合成占优势,负平衡表示蛋白质消耗多于摄入,也可用于估
12、算营养支持的效果。氮平衡=24小时摄入氮量(g)24小时总氮丧失量(g),结果为负数表示负氮平衡。24小时摄入氮量(g)=蛋白质摄入量(g)6、25。食物中的蛋白质每6、25g含氮1g,在TPN治疗时,每种氨基酸制品均标明含氮量,依照输入氨基酸液量计算即可。24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮量(g)+3g。常数3g表示以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤等排出的氮。在大面积烧伤或消化道瘘等有额外的蛋白质丢失的情况下,氮平衡测定将不够准确,在分析测定结果时应考虑到这一点。简易营养状况评定法(含正常值)见表1。营养状态评定表检查项目正常值轻度不良中度不良重度不良体重标准体重(kg)
13、=身高(cm)105(25 45岁男性,小于25岁及女性减2kg,大于45岁加2kg)下降10%20%下降20%40%下降40%上臂肌围(AMC)男20、2cm;女18、6cm下降40 50下降30 39下降lOmm;女13mm下降4050下降30 39下降30血清白蛋白35gL28 34gL 21 27gL21gL转铁蛋白2、0 4、0gL1、8 2、0gL1、6 1、8gL20001200 2000900 1200900 在外科患者中,有些由于疾病本身的原因,加之麻醉、禁食和手术创伤,都会存在不同程度的营养问题。然而一般对非消化道手术而营养情况又较好的患者,并不需要特别的营养支持。只有一些
14、严重创伤、感染、术后发生严重并发症并伴有严重营养不良的患者,在较长一段时间内又不能特别好进食的情况下,才需要积极的营养支持治疗。1、胃肠道梗阻:如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等使营养物质不能进入肠道,采纳营养支持可降低手术并发症和死亡率。2、胃肠道外瘘及短肠综合征:均有肠道实际吸收面积的不足。高位肠道皮肤瘘,食物只经过一段肠道即从瘘口逸出,营养不能为小肠吸收,且伴有大量消化液的丢失。此种情况常为手术并发症,并常伴有严重腹腔感染,需要禁食。营养支持治疗不但使患者得到充分的能源及氮源,以利于代谢正常进行,而且还可使消化道完全处于安静状态,使消化液最大限度地减少,从而有利于消化道瘘口的愈合,或为再次
15、手术创造条件。短肠综合征系因某些疾病切除了大量小肠所致,在代偿期往常需PN支持。3、肠道广泛炎症性疾病:如Crohn病、溃疡性结肠炎等,在急性发作或术前准备时,适当PN可使肠道休息,有利于减轻炎症和控制症状。(二)急性胰腺炎:(尤其是重症胰腺炎)(三)高代谢状态:大面积烧伤、多发性骨折以及复杂的大手术后,患者进食不足,长期严重负氮平衡,采纳营养支持,对度过危险期、促使正常愈合和抵抗感染等有积极作用。(四)肿瘤患者接受化疗和大面积放疗:肿瘤患者接受化疗和大面积放疗尤其是化疗时,由于药物毒性及消化道粘膜上皮细胞对化学药物的易感性或不耐受性,患者常有厌食、恶心、腹泻等反应。这种情况下如无营养支持,往
16、往不能完成化疗全部过程,又易使体力下降,全身情况及抵抗力降低而促使肿瘤发展。TPN可改善患者的营养状态,提高免疫力,有利于支持患者完成化疗,并减少并发症。(五)肝、肾功能衰竭:晚期肾病患者因肠粘模水肿,可致吸收不良,并常有厌食、恶心等症状,可进行TPN治疗。由于肝功能衰竭时蛋白质合成功能低下,故PN支持常不满意。(六)大手术围手术期营养:如食管切除、全胃切除等手术在术前、术后用PN支持,能够促进恢复,减少并发症和死亡率。一、肠外营养 肠外营养(PN)指通过静脉途径提供患者所需的全部营养要素的营养支持方式,使病人在不进食的情况下维持良好营养状态的一种治疗方法。(PN)习惯证:凡不能或不宜经口摄食
17、超过5 7天的患者(一)PN方法:PN支持方法有两种:1、关于一般用量不大、PN支持不超过2周的患者,可采纳周围静脉输注;2、关于需长期支持的,则采纳经中心静脉导管输入为宜。常采纳经锁骨下静脉或颈内静脉途径置入导管至上腔静脉,尤以右颈内静脉穿刺插管并发症少、成功率高。全营养混合液常在1216小时内输完,也能够24小时连续滴注。(二)PN的要求和制剂 1、营养液的基本要求 其中含有七大营养物质:碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水。提供足够的能量、保持机体正氮平衡是PN支持的关键。一般要求:每日应能供给氮0、20、24g/kg,热量167188kJ/kg(4045kcal/kg
18、),氮和热量之比为1g(628837)kJ1g(150200kcal);含有适量的电解质、维生素和微量元素;钾与氮的比例为5mmol 1g,镁与氮的比例为1mmol 1g,磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷58mmol;氨基酸和葡萄糖应同时滴注,以保证氨基酸能为机体所充分利用,不致作为热量被浪费掉。在较长时间的不用脂肪乳剂的肠外营养治疗的过程中,应定期补充脂肪乳剂,以防发生必需脂肪酸的缺乏;补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。2、PN制剂(1)葡萄糖:葡萄糖是PN的主要能源物质,来源丰富,价格低廉,机体所有的组织、器官都能利用葡萄糖能量。但机体利用葡萄糖的能力有限,为4mg
19、/minkg。如单纯用其作为热量来源,主要的代谢产物是丙酮酸和乳酸,而且血清中胰岛素水平能够是正常人饭后的4倍,游离脂肪酸和酮体减少。因此如过量或过快输入估计导致高血糖、糖尿,甚至出现高渗性非酮性昏迷;葡萄糖如与脂肪乳剂共同作为热量来源,则上述情况可幸免。此外,应激状态下机体利用葡萄糖的能力下降,多余的糖将转化为脂肪沉积在器官内,形成脂肪肝。高浓度(25%或50%)的葡萄糖液输注时对静脉壁的刺激特别大,不宜经周围静脉补给,故目前PN不用单一的葡萄糖能源。(2)脂肪乳剂:是PN的一种重要能源。脂肪乳剂按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯(LCT)及中链甘油三酯(MCT)两种,LCT内含有人体必需脂
20、肪酸(EAA);MCT内不含EAA,其在体内代谢较LCT快,极少沉积在组织、器官内,但大量输入后可发生毒性反应。临床应用时,常由其提供30%50%的热量,10%脂肪乳剂溶液含热量4、18kJ(1kcal)/ml,且为等渗,可经由周围静脉输入。脂肪乳剂安全无毒,在应激状态时其氧化率不变,甚至加快。单独输注时须注意速度要慢,开始时每分钟1ml,500ml需56小时输完。输注速度太快可致胸闷、心悸或发热反应。通常比较普遍使用的是LCT。关于特别患者(如肝功能不良)临床上常将MCT与 LCT 合用,重量比为1 1。(3)复方氨基酸溶液:是PN的唯一氮源,分平衡型和非平衡型两类。平衡型氨基酸溶液含EAA
21、 8种、NEAA 812种,其组成符合人体合成代谢的需要,适用于大多数患者。特别氨基酸溶液配方成分不同,专用于不同的疾病。例如适用于肝病的制剂中含BCAA较多,含芳香氨基酸较少;用于肾病的制剂主要是8种EAA,NEAA仅含精氨酸、组氨酸;用于严重创伤或危重病人的制剂含更多的BCAA或含谷氨酰胺二肽等。(4)维生素:常用的复合维生素制剂含有913种维生素,每支注射液的含量即是正常人每日的基本需要量。(5)微量元素:也是复方注射液,每支含锌、铜、铁、锰、铬、碘等多种微量元素,每日1支即可。假如缺铬可引起糖尿病、神经病变及抗感染能力下降;锌缺乏可发生皮炎。(6)水和电解质:每天水的入量以2000ml
22、、尿量以1000ml为基础计算。成人主要需要的电解质有钠、钾、氯、钙、镁、磷。镁的补充用25%硫酸镁。磷在合成代谢及能量代谢中发挥重要作用,磷的补充常用有机磷制剂甘油磷酸钠,含磷10mmol;其他电解质按常规补给。(三)全营养混合液(total nutrient admixture,TNA 其优点是:混合后高浓度葡萄糖被稀释,使经周围静脉输注成为估计;由于脂肪乳剂被稀释,幸免了其单独输注容易造成输入过快的不良反应;全封闭的输注系统大大减少了污染的机会,使用更安全。1、TNA的配制原则:(1)氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量之比为2 1 1,或1 1 1,或2 1 0、5;(2)总容量应大于1、5
23、L;(3)混合液中葡萄糖的最终浓度为10%20%,以利于混合液的稳定。2、TNA的配制程序:(1)将所有一价、二价、三价电解质及微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入氨基酸或葡萄糖液中;(2)磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中;(3)脂溶性维生素加入脂肪乳剂中;(4)将含有添加物的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂分别经3L袋的3个输入口同时注入;(5)配制应不间断地一次完成,并不断加以摇动使之均匀混合。也可采纳先加入葡萄糖液,继而加入电解质、微量元素、维生素,最后加入脂肪乳剂混合的方法。3、TNA配制的注意事项:(1)糖尿病患者应限制葡萄糖用量,充分补给外源性胰岛素,以控制血糖;增加脂肪乳剂用量,以弥补供能不足。
24、(以胰岛素 葡萄糖=1U(810)g比例补给,以幸免发生高血糖。)(2)代偿期肝硬化肝功能基本正常者,能够使用表中所列的基本营养液;而肝功能异常的肝硬化患者,由于肝合成及代谢各种营养物质的能力锐减,因此肠外营养液的用量应减少1/2左右。在营养制剂中宜用BCAA含量高的氨基酸溶液,并改用兼含MCT和LCT的脂肪乳剂;肝硬化伴有明显低蛋白血症的患者由于肝脏合成白蛋白的能力下降,需适量补充人血白蛋白。(3)肾功能衰竭患者应严格限制水的入量,氨基酸选用以EAA为主的肾病氨基酸溶液,葡萄糖和脂肪乳剂用量一般不受限制。(4)对脂肪代谢紊乱的患者不宜使用脂肪乳剂,必要时需作“廓清”检查,以了解机体脂肪的利用
25、情况。(四)PN的输注技术1、PN的输注途径:(1)经中心静脉:因其管径粗,血流速度快,血流量大,输入的液体特别快被血液稀释而对血管壁的刺激小。(2)经外周静脉:技术要求较低,习惯证与中心静脉路径者相同,但因输入溶液的低pH值、高渗透压,以及导管刺激和损伤性穿刺等,常诱发静脉炎而限制了外周静脉的使用,习惯于接受PN支持需时不长的患者。2、PN的输注两种方式:(1)持续输注法:将一天的营养液在24小时内均匀输入。优点是体内胰岛素的分泌及血糖值比较稳定,波动小。缺点是由于血清胰岛素持续处于高水平状态,阻止了脂肪分解,促进了脂肪合成,并使葡萄糖以糖原形式储存于肝脏,因此常出现脂肪肝和肝肿大,有时还会
26、有转氨酶及胆红素的异常升高。(2)循环输注法:使用较广泛,是将营养液放在夜间1216小时内输注。此法尤其适用于需长期接受PN支持的患者,白天能够恢复正常活动,有利于改善患者的生活质量。为幸免血糖有较大的波动,输液速度应采取递增或递减的方式,并紧密监测血糖。必要时增加脂肪供能的百分比,或适量使用胰岛素,以控制血糖。肠内营养是将营养物质经胃肠道途径供给病人的营养支持方式。肠内营养(EN)具有节约费用、使用方便、容易监护、并发症少等优点。膳食的直截了当刺激有助于促进胃肠运动及消化道激素和酶的分泌,维护肠黏膜屏障功能;EN能使营养物质经肠道吸收入肝,在肝内合成机体所需的各种成分,且可发挥肝脏的解毒作用
27、,符合生理状态。长期PN的患者可给予逐渐增量的EN作为过渡,有助于早日恢复正常膳食。(一)EN的种类 包括经口的饮食、能够经管饲的一般流质饮食、部分水解的流质饮食和要素饮食四种。重点介绍要素饮食。要素饮食(elemental diet)是指包括自然食物的各种营养素,含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质(含微量元素)的治疗饮食。要素饮食的配方均为化学组成明确的膳食,是依照病理生理和生物化学知识,采纳现代食品技术和制药技术人工配成,含有人体必需的各种营养素,加水后形成溶液或较稳定的混悬液。1、常用制剂:有粉剂和溶剂两种制剂,粉剂需加水后使用,它们的浓度均为24%,可供能4、18kJ(1kc
28、al)/ml。EN制剂大致分为两类;(1)以蛋白水解产物或氨基酸为主的制剂:其蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或氨基酸,碳水化合物源为低聚糖、糊精,脂肪源为大豆油及中链甘油三酯。不含乳糖。溶液渗透压较高,适用于胃肠道消化吸收不良者。(2)以整蛋白为主的制剂:其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白,碳水化合物源为麦芽糖、糊精,脂肪源为玉米油或大豆油。不含乳糖。溶液渗透压较低,适用于胃肠道功能正常者。有的制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维(可溶性果胶)。前者可直截了当被肠黏膜利用;后者有调整肠动力的作用,而且在结肠内可被细菌分解为短链脂肪酸(SCFA),被吸收而供能。以上两种制剂内均含有生理需要的电解质、维生素
29、及微量元素。2、特别制剂(1)创伤后用制剂:外科常用。其热量分配、热量密度和支链氨基酸的含量均高,维生素C、E、B复合物及钙、磷、铜与锌含量较多。适用于大手术后、烧伤、多发性创伤和脓毒血症等高分解代谢患者。(2)肝功能衰竭要素膳:其氮源为14种纯氨基酸,支链氨基酸含量较高,占35、6%,而芳香氨基酸较少,仅3、3%,可减轻肝性脑病的症状。(3)肾功能衰竭要素膳:其氮源为8种必需氨基酸,目的在于重新利用体内分解的尿素氮以合成非必需氨基酸,既减轻了氮质血症又合成了蛋白质。(二)EN的输入途径与输注方法 1、输入途径:能够用口服的方式,但由于营养制剂有特别气味,患者常不愿接受,故多需经导管输入。常用
30、的方式有经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管,也常采纳经胃、空肠造瘘管途径。2、输注方法:目前一般采纳连续输注的方式,营养液缓慢、均匀输入,常需输液泵控制输注速度。通常为使肠道习惯,初用时可稀释成12%浓度,速度控制为50ml/h,每812小时后逐次增加浓度和速度,经34天后达到全量,即浓度24%,速度为100ml/h,总量2000ml/d。(三)EN的注意事项1、年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张力膳的喂养,宜采纳等张的婴儿膳,使用时要注意估计产生的电解质紊乱,并补充足够的水分。2、小肠广泛切除后宜采纳PN 46周,以后才能采取逐步增量的EN。3、胃部分切除后不能耐受高渗糖的膳食,易产生倾倒综合征
31、,有些病人仅能耐受缓慢的滴注。4、空肠瘘的病人不论在瘘的上端或下端喂养均有困难,因为缺少足够的小肠吸收面积,不能贸然进行管饲,以免加重病情。5、处于严重应激状态,如麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻的急性期,均不宜予肠内营养。6、严重吸收不良综合征和衰弱的病人在EN往常应予一段时间PN,以改善小肠酶的活力及黏膜细胞的状态。7、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人都不耐受膳食的高糖负荷。8、先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采纳一般的EN膳。外科营养支持的基本原则是:只要肠道有功能,尽量采纳肠内营养。应依照患者的具体情况而定,要求是:EN与PN两者之间首先
32、选用EN;需较长时间营养支持应设法应用EN;EN不能满足病人营养需要时可用PN补充;经中心静脉肠外营养支持(CPN)与经外周静脉营养支持(PPN)之间应优先选用PPN;营养需要的要求较高或希望短期内改善营养状况时可选用CPN。第四节 外科营养支持的并发症及防治一、营养支持并发症(一)技术性并发症1、插管的并发症(1)肺与胸膜的损伤:在采纳深静脉插管的过程中,气胸是常见的并发症之一,偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规胸部X线检查,可及时发现处理。(2)动脉与静脉损伤:锁骨下动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤可致穿刺局部出血,应马上拔出导针或导管,局部加压515分钟。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜导致血
33、胸或水胸,如发现导管头端进入胸腔并输进了液体,应马上终止,拔出导管,并视胸腔积液量采取必要的胸腔引流术。(3)神经损伤、胸导管损伤、纵隔损伤:均应马上退出导针或导管。(4)栓塞:导管栓子一般需在透视定位下由带金属圈的专用器械取出。(5)导管位置异常:应在透视下重新调整,如不能纠正,应予拔出。(6)心脏并发症:应幸免导管插入过深 2、导管留置期并发症静脉血栓形成和空气栓塞一旦出现,应马上拔出导管并行溶栓治疗(二)感染性并发症 在长时期的PN中可产生感染(细菌或真菌性败血症),应特别注意防止和及时处理。感染的原因主要是插管时无菌操作不严,插管后局部伤口处理欠妥和高价营养液在配制过程中受到污染。导管
34、性败血症的发病率一般为4%7%。如不及时处理,可导致病人死亡。因此,遇到病人突然发热而又无明确原因者,应首先考虑到插管感染的估计。应马上更换输液器和营养液,并分别抽血或取营养液作细菌培养。数小时后仍有发热,则应拔去导管,改用经周围静脉输注营养液或经胃肠道补给营养。剪下原来在静脉内的导管一小段作细菌和真菌培养,以便在选用抗菌药物时作参考。如仍保留导管而依靠抗菌药物的应用,则特别难控制此种感染。体弱病人过多地应用抗生素或激素治疗,PN时易招致霉菌感染,应予警惕。(三)与代谢有关的并发症 1、糖代谢紊乱(1)高血糖与低血糖:葡萄糖溶液输注过快,机体尚不习惯;严重创伤、感染者或糖尿病患者机体胰岛素分泌
35、不足,糖利用率下降,均可致体内血糖过高而出现高渗性利尿、脱水乃至程度严重。预防在于调节好输注速度,进行临床及实验室检查,如血糖、尿糖的监测等。对原有胰岛功能低下或处于应激状态下者,输注液应加入胰岛素。若要停止PN,要逐渐撤除或从外周静脉输入等渗葡萄糖液,以防止低血糖发生 (2)高渗性非酮性昏迷:当血糖浓度超过40mmol/L时,可产生高渗性非酮性昏迷。是由于输入大量高浓度的葡萄糖,而内生胰岛素一时不能相应增加,不能调节血糖水平所致,高渗导致细胞内脱水,进行性细胞内脱水可使细胞严重受损,首当其冲的是中枢神经系统受累而功能失常,病人出现昏迷甚至死亡,但尿内无酮体,与糖尿病昏迷不同。一旦发生应马上停
36、用葡萄糖液,用0、45%低渗盐水以250ml/h的速度输入,降低血渗透压,并输入胰岛素1012U/h以降低血糖水平。伴有低钾血症者应同时纠正。(3)肝脂肪变性:易发生于长期输入葡萄糖而又缺乏脂肪酸时。要减少这种并发症,宜用双能源,以脂肪乳剂替代部分能源,减少葡萄糖的用量。2、氨基酸性并发症(1)高血氨、高氯性代谢性酸中毒:是蛋白质(氨基酸)代谢异常所致,目前采纳氨基酸的醋酸盐和含游离氨低的氨基酸溶液后,这种并发症已较少发生。精氨酸在氨转换为尿素的过程中起到重要作用,能预防及纠正高血氨症。(2)肝酶谱升高:有的患者在PN治疗后不久(2周左右)出现转氨酶、碱性磷酸酶和血清胆红素升高。引起这些改变有
37、多方面原因;如长期应用高糖营养,病人对氨基酸的耐受性不良;体内大量谷氨酰胺被消耗;色氨酸的分解产物、溶液中的抗氧化剂重硫酸钠对肝都有毒性作用等。也因PN时肠屏障功能减退,肠内细菌和内毒素移位会使肝功能受损。这些异常改变通常是可逆的,PN减量或停用可使肝功能恢复。(3)肝功能异常的患者若输入色氨酸含量高的溶液,会改变血浆氨基酸谱而引起脑病,对这种患者应输支链氨基酸含量高的溶液。3、营养物质缺乏(1)血清电解质紊乱:在PN时,低钾血症和低磷血症比较常见,治疗中未规范补给是其主要原因。严重低磷血症表现为昏睡、肌肉软弱、口周或四肢刺痛感、呼吸困难,甚至发生昏迷、抽搐。每日补足需要量是能够预防的。(2)
38、微量元素缺乏:锌缺乏较多见,常发生于高分解状态并伴有明显腹泻者。锌是许多重要酶的必需元素,锌缺乏可产生口周或肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、神经炎、脱发、腹泻、腹痛或伤口愈合不良等,测得血清值下降可确诊。铬缺乏可致难以控制的高血糖;铜缺乏可产生小细胞性贫血。在肠外营养液中常规加入微量元素可预防由于PN为时较长所产生的这些缺乏症。(3)必需脂肪酸缺乏:长期PN时如未补充脂肪乳剂,可发生必需脂肪酸缺乏症。表现为皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发或伤口愈合延迟等。要预防其发生,每周须补充脂肪乳剂1次。4、其他并发症(1)胆汁淤积:由于长期不经口进食,十二指肠黏膜缺乏刺激而处于休眠状态,缩胆囊素(CCK)分
39、泌减少,导致胆囊弛张胀大,胆汁淤积,胆泥生成,乃至形成胆石。胆汁滞留也损害肝功能。(2)肠屏障功能受损:PN长期禁食,肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏,使肠道屏障结构受损,引发的严重后果是肠内细菌、内毒素移位,损害肝和其他脏器功能,引起肠源性感染,甚至导致多器官功能衰竭。应力争尽估计早地改用EN,在PN期间补充肠黏膜细胞的主要能量物质谷氨酰胺,均为保护肠屏障功能的有效措施。(3)EN的并发症:EN特别少产生严重的并发症,如应用得当,它远比PN安全。估计产生的反应为胃肠道症状,如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻,大多因滴注过速或短期内浓度增加过速所致,故强调缓慢输入。为了排除腹腔压力的影响,可使用输液泵以保持恒速输入。从冰箱内取出的营养液使用时应适当加温。昏迷、年老体弱或有胃潴留的患者,经鼻胃管输入营养液时会因呃逆而误吸,导致吸入性肺炎。预防方法是患者取30半卧位,不在夜间灌注,输入营养液后30分钟若回抽液量大于150ml,则提示存在胃潴留,应暂停鼻胃管输入,改用鼻空肠管灌注。二、外科营养支持的监测(一)PN的管理(二)PN支持的监测 1、中心静脉插管监测 2、对导管有关感染的监测 3、输液系统的监护 4、代谢平衡监测感谢您的聆听！感谢您的聆听！
