1、总论总论n儿童不是成人简单的成比例缩小，而 有其独特的解剖，生理特点。同样，儿童 骨骼在其解剖结构，生理功能，生物力学 等等方面均有其特点，并且随 生长发育而不断变化。n因而围绕儿童 骨折的诸多方面如：骨折原因，创伤机制，骨折类型 临床症状，诊断，治疗，预后等 等均与成人骨折有所区别。n例如：骨骺和骺板的X线表现常 不规则，易误诊为骨折。另外，儿童 骨折后骨骼的生长加速期在68个月。要了解畸形的塑形，骺损伤的影响均 需相当长的时间。n任何一位骨科医生都应认 识到：不能完全以治疗成人骨 折的原则和方法来治疗儿童骨 折。目目 录录n一、损伤原因 六、诊断 n二、损伤暴力 七、治疗 n三、骨折部位
2、八、骨折愈合特点 n四、骨折类型 九、合并症n五、临床症状 十、预后 一、损伤原因一、损伤原因 n1、产伤：n（1）接生时暴力过大。n（2）由于其它原因需迅速结束 产程助产力大。n（3）新生儿骨骼本身有病理改 变，轻微外力致骨折，如 成骨不全。n 2、日常生活中造 成的损伤 n 最常见的损伤原因，如摔 倒、游戏、竞技性运动伤等等。n3、交通事故损伤 n 呈逐年增多趋势，特 点：多为高能量损伤，多 发骨折，粉碎骨折，且合 并脏器损伤。二、损伤暴力二、损伤暴力 n儿童骨折多由间接暴力造成。n造成骨折的暴力往往并不大。n多发生青枝骨折或移位较小。n儿童股骨颈骨折往往是较 大的暴力造成。n当暴力不大而
3、 发生此部位骨折的，应注意是 否为病理性骨折。n前臂旋前、纵向牵拉上肢，易致牵拉肘。n复位时不用牵拉，而要于屈伸时外旋，若仍未 复位可内旋.n 首次损伤时多环状韧带部分撕裂，并滑向肱桡关节，形成牵拉肘。n肘微屈摔伤，造成肱骨髁 上骨折.n肘后直接暴力造成屈曲型肱骨髁 上骨折。压迫尺神经n跌倒时的内翻应力使肱骨外髁骨折移位。n伸肌总腱及侧副韧带的牵拉，使肱骨外髁骨块移位。n 肘过伸跌倒，腕、指极度 背伸，背伸，因携带角自然外翻加上屈肌总腱的突然牵拉，造成内上髁撕脱骨折。n外翻应力可致尺骨近端青枝 骨折，合并桡骨颈或内上髁骨折。n 肘关节伸直摔伤，合并外翻应力，可致内上髁或桡骨颈骨折。n肘伸直跌倒
4、的内翻应力，致尺骨近端 青枝骨折，桡骨头外侧脱位。n肘屈曲位剪式应力损伤,可造成鹰嘴骨折。n屈肘位剪应力,鹰嘴部位的直接暴力使其 骨折；或可合并完整的上尺桡关节前移位。n伸肘、肘后直接暴力造成鹰嘴骨折。此时骨折线呈斜形。n肘过伸摔伤，桡骨颈骨折.n直接暴力使尺骨鹰嘴撞击内髁，造成后者骨折。n肘过伸跌倒，韧 带和肌肉牵拉造成肱骨内髁骨折。三、骨折部位三、骨折部位n 1 产伤致骨折n 肱骨干 60 中 1/3 n 锁骨 20 外 1/3 n股骨干 10 中上 1/3 n 其它 10 n2儿童骨折部位n上肢 70 肘关节损伤为主n下肢 27 胫腓骨、股骨干n 其它 3 骨盆、脊柱 四、骨折类型四、骨
5、折类型 n1、青枝骨折 n为一种成角的不完全骨折。n可以有明显畸形，但异常活动 度很小。多见于前臂下1/3。n2、骨膜下骨折 n完全性骨折，皮质断裂，骨膜 管完整。n临床症状轻，无明显畸形。n 竹节状骨折：#为完全性骨折，为垂直挤压暴 力引起。#部位为骨皮质与松质 交界处。#骨皮质断裂，骨小梁 嵌插。n 3、骨骺损伤n 骨骺分离和骨骺骨折n直接损伤骺软骨细胞。n影响骺的血液供应而干扰骨生长。n 4、病理性骨折n儿童的发生率远比成人高。n具有儿童特殊的发病因素。n无明显的外伤史，或外力很 轻微而致骨折。病理性骨折的诊断病理性骨折的诊断n病史：n 出生后肢体有无畸形及发展。n多次骨折史。n 因其它
6、疾病长时间制动而突然出 现疼痛。n家族中有无类似的患者。n体检：n 儿童的发育、营养状况。n全身皮肤存在异常色素沉着。如“咖 啡色素斑”。（多发神经瘤合并先 天胫骨假关节）n 全身浅表淋巴结肿大。n头颅形态，巩膜颜色，听力障碍等。n 辅助性检查：n化验：钙、磷、碱性磷酸酶变化 nX线：对诊断及治疗有指导意义n 同位素：n 病理检查：穿刺或手术取活检 导致病理性骨折的原因导致病理性骨折的原因n 儿童特有：先天性胫骨假关节，成骨不全，佝偻病 n儿童常见：骨囊肿，骨纤维异样 增殖症，骨感染 n恶性肿瘤：骨肉瘤，尤文氏瘤，白血病，转 移癌所致骨折在儿童中几乎不发生n 其它原因：脊髓灰质炎，脑瘫，坏血病
7、，付 甲亢等 病理性骨折的治疗原则病理性骨折的治疗原则 n 首先处理骨折，然后治疗病变。n病变需手术治疗时，应在骨折愈 合后进行。临床症状和体征临床症状和体征 n 异常活动及功能障碍在儿童裂纹 骨折骨膜下骨折或无移位骨折中 不一定存在。n不要为证实骨折而检查骨擦音，以免加重损伤。几点注意几点注意n 1、儿童由于惧怕心理，有时会有意 制造假象，如伸出健肢，要小心 漏诊。n 2、肿胀明显且出现迅速，伤后46 小时即可出现淤斑及水泡。n 3、发热反应：骨折后可持续34天，与 患儿年龄，损伤程度有关。n 4、失血反应：股骨干骨折失血400600ml，即可使血色素明显下降。骨 盆骨折可致大量出血，会有
8、不同程度休克。六、诊六、诊 断断 n 1、局部症状明显，应注意其它部位损伤。n2、骺分离：关节附近的损伤应考虑骺损 伤但在X光片上要将骺线与骨折相鉴别。n3、型骺损伤要在发生骺早闭或出 现畸形时方可确诊，此时需注意 损伤机制。（只要有于骺线部压 痛都要考虑骨骺损伤，有必要制动）n4、病理性骨折。n 5、肱骨外髁骨折，强调正确的诊断 和准确的治疗。n 6、舟状骨骨折：好发于舟状骨远2/3处，经治疗很少不愈合。n7、骨干骺端损伤可以诱发急性骨髓炎n 出血 细胞坏死 骨内压力升 高 缺血 细菌停留 炎症n 8、骨折合并神经损伤n肱骨髁上骨折 n 伸直桡偏型 正中神经 n 伸直尺偏型 桡神经n 屈曲型
9、 尺神经n孟氏骨折，桡骨颈骨折：桡神经深支n 肱骨内上髁骨折：尺神经，正中神经n 肱骨干骨折：桡神经n 肱骨外科颈骨折：腋神经 屈曲型 尺神经#骨皮质断裂，骨小梁 嵌插。或可合并完整的上尺桡关节前移位。双重作用：逐渐整复复位 复位后的固定外固定时间应充分若发生畸 形愈合，则要充分估计 其塑形能力，把不必要 的人为干预减少到最低 限度。因而围绕儿童 骨折的诸多方面如：骨折原因，创伤机制，骨折类型 临床症状，诊断，治疗，预后等 等均与成人骨折有所区别。全身皮肤存在异常色素沉着。高能量损伤逐渐增多，医 生切不可满足于单一骨折的发 现而仓促就治。因其它疾病长时间制动而突然出 现疼痛。Edward 2.
10、另外，儿童 骨折后骨骼的生长加速期在68个月。其它 3 骨盆、脊柱以上三点对儿童骨折，特别是骺损伤的诊断及治疗 均有重要意义。伸肌总腱及侧副韧带的牵拉，使肱骨外髁骨块移位。成角畸形与邻近关节运动方向在同一 平面上的矫正的可能性大。肘过伸跌倒，腕、指极度 背伸，背伸，因携带角自然外翻加上屈肌总腱的突然牵拉，造成内上髁撕脱骨折。病变需手术治疗时，应在骨折愈 合后进行。n10、X光诊断n 儿童骨骼在X光片上的投影与其 本身的形态是不同的。n 要正确掌握儿童不同年龄段X 光片上的骨骺形态，二次骨化 中心出现及闭合时间。n重视骨周围软组织和关节囊 周围脂肪线的X光表现。n 以上三点对儿童骨折，特别是骺损
11、伤的诊断及治疗 均有重要意义。七、治七、治 疗疗n（一）儿童骨折治疗原则n 1、不能影响骨的生长（勿伤骺板）。n 2、尽可能手法整复，勿轻率行切开复位。n 3、整复时争取解剖复位，但接受功能位置。n4、整复时不要造成新的损伤。n 5、骨折愈合拆除固定物后，无需 特殊的康复治疗，禁忌强力被 动活动。n6、确需手术治疗的骨折，尽可能 少用内固定物。n（二）整复时机尽早n最理想的整复时间为肿胀发生之前。n 局部极度肿胀时，不应勉强整复，应 采取措施使其肿胀减轻。n最迟整复时间壹周之内。n反复多次整复及时间过晚，可引起骨 延迟愈合。n（三）复位要求 n1、轴线 恢复正常 n2、成角 注意矫正n 3、旋
12、转 必须矫正n 4、关节内骨折解剖复位 骨折的治疗方法骨折的治疗方法 n1、手法整复外固定 n无移位，轻度移位可靠固定 n移位骨折争取满意位置n 青枝骨折注意回弹成角n 外固定时间应充分2、骺分离：关节附近的损伤应考虑骺损 伤但在X光片上要将骺线与骨折相鉴别。2、肿胀明显且出现迅速，伤后46 小时即可出现淤斑及水泡。股骨干 10 中上 1/3肘过伸跌倒，腕、指极度 背伸，背伸，因携带角自然外翻加上屈肌总腱的突然牵拉，造成内上髁撕脱骨折。多发生青枝骨折或移位较小。超过12小时永久性功能丧失 挛缩发生不要为证实骨折而检查骨擦音，以免加重损伤。四、骨折类型 九、合并症Charlie 3cm 15 1
13、0-20过邦辅 1-2cm 5-10 0应详细了解病 情，并认真检查，避免漏诊。n2、牵引治疗n 双重作用：逐渐整复复位 复位后的固定n 8岁以上儿童可考虑骨牵引，但牵引针勿伤骨骺。n 肱骨髁上骨折 ：Dunlop 牵引 Graham 伸直位牵引 过头Graham牵引 尺骨鹰嘴骨牵引 骨螺钉牵引 n肱骨髁上骨折 不规范牵引：腋窝处形成压迫！n3、手术治疗 n关节内骨折 n开放骨折 n合并血管，神经损伤 n骨折端嵌入软组织致复位失败 内固定物的选择内固定物的选择n原则：尽量少用 n材料：光滑的克氏针，斯氏针，钢板，钢丝，丝线，可吸 收内固定物 八、骨愈合的特点八、骨愈合的特点n 1、愈合能力强，
14、速度快。n 2、骨痂丰富。n 3、骨折后塑形能力很大。塑形能力的规律塑形能力的规律n年龄越小，改造能力越强。骺板越接 近闭合，改造能力越差。n 骨折距骨骺越近，塑形能力越强。n 成角畸形与邻近关节运动方向在同一 平面上的矫正的可能性大。n 与骨干生理弧度一致的改造能力强。n短缩畸形可通过骨骺生长发育的速度 得到矫正。n侧方移位依靠骨干本身的发育和塑形 来矫正。n旋转畸形，矫正能力差。n儿童骨折后在612个月内可完成塑形。复位与塑形的关系复位与塑形的关系n 复位要高标准，防 止畸形愈合。若发生畸 形愈合，则要充分估计 其塑形能力，把不必要 的人为干预减少到最低 限度。儿童股骨干骨折可接受的畸形儿
15、童股骨干骨折可接受的畸形n 作者 短缩 成角 旋转 nCharlie 3cm 15 10-20n Edward 2.5cm 25 0 n Irani 2cm 向前30 0 n 向内15 n过邦辅 1-2cm 5-10 0 n4、骨折后肢体过长现象 n原因：骨折 局部血运增加 骨 骺血运亦增加骨骺软骨细胞 增殖 过长 n时限：骨折后68个月最明显，可持 续到18个月 n 以股骨干骨折为例，过度生长 0.5-2.5cm，有作者观察病人710 年发现：n1、2/3股骨过度生长1cm或更多 n2、过度生长多发生在愈合期n3、粉碎，长斜形，重叠骨折促进过 度生长 n4、对胫骨生长无影响 n5.骨不连接
16、n儿童极少见，常因误诊、误治造成。如肱骨外髁骨折、肱骨内上髁 骨折；n胫骨骨折不愈合应考虑先天因素。n股骨颈骨折愈合时间长，固定不牢固或固定时间过短可致不愈合。九、合并症九、合并症n（一）创伤性休克 n儿童对创伤的耐受力强 n儿童对损伤反应敏感，一旦发生 休克则进展迅速，很难逆转。（二）筋膜间隔综合征（二）筋膜间隔综合征n各种原因所致筋膜室内压力异常增加而引起的肌肉急性缺血、坏死，神经失营养麻痹。为肢体创伤后严重 的并发症，一旦发生不论采用何种治 疗均可能使肢体留下永久性残疾。n原因：n1、肌肉供血不足 2、动脉痉挛，静脉回流受阻 3、血管损伤，局部水肿 4、外在过度压力 n缺血时间与功能障碍
17、：n神经缺血：30分钟功能异常 n 1224小时永久性功能丧失 n肌肉缺血：24小时功能性改变 n 超过12小时永久性功能丧失 挛缩发生 n筋膜间隔综合症 在儿童多见于下列骨折：n肱骨髁上骨折 n前臂双骨折 n胫腓骨骨折 n胫骨近端骺损伤 治治 疗疗n关键在于早期诊断。n及时处置，松解全部外固定物。n 及时行减压手术：彻底将筋膜 切开。（三）多发骨折（三）多发骨折n 高能量损伤逐渐增多，医 生切不可满足于单一骨折的发 现而仓促就治。应详细了解病 情，并认真检查，避免漏诊。（四）再骨折（四）再骨折 n儿童发生率远高于成人n 原因：n1、拆除固定物过n 2、再次外伤 n3、人为的被动强力功能锻炼 十、预后十、预后n功能恢复满意，即使关节内损伤，功能障碍亦比成人少。n骨骺损伤，依型而异。n骨愈合后残留畸形对功能影响小。n主动功能锻炼n 除非特殊需要，无需行体 疗，理疗，避免粗暴的被动活 动，防止发生骨化性肌炎。
