1、急性上消化道出血1急性上消化道出血2急性上消化道出血3急性上消化道出血4l 诊断诊断 百分比百分比%l 消化性溃疡消化性溃疡 35-50l 胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂 8-15l 食管炎食管炎 5-15l 静脉曲张静脉曲张 5-10l M-W-S 15l 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 1l 血管畸形血管畸形 5l 罕见病因罕见病因 5急性上消化道出血5l大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在者，一般出血量在10001000mlml以上或血容量以上或血容量减少减少20%20%以上）以上）l显性出血（呕血显性出血（呕血/黑便，不伴有循环衰黑便，不
2、伴有循环衰竭）竭）l隐性出血（粪隐血阳性）隐性出血（粪隐血阳性）急性上消化道出血6l1.1.出血的直接证据出血的直接证据 呕血与黑呕血与黑便便l2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭急性上消化道出血7l1.1.红细胞及血红蛋白在急性出血后红细胞及血红蛋白在急性出血后3 34 4小小时开始下降，白细胞稍有反应性升高时开始下降，白细胞稍有反应性升高l2.2.潜血试验潜血试验 呕吐物或黑便潜血呈强阳性呕吐物或黑便潜血呈强阳性急性上消化道出血8l1.1.氮质血症氮质血症 出血后常出现血中尿素氮出血后常出现血中尿素氮升高，升高，24244848小时达高峰，一般不超过小时达高峰，一般不超过14.31
3、4.3mmolmmolL(40mg/dl)L(40mg/dl)，3 34 4天降至正天降至正常常 l2.2.发热发热 出血后多数病人在出血后多数病人在2424小时内出小时内出现低热，一般不超过现低热，一般不超过38.538.5，持续，持续3 35 5天降至正常天降至正常 急性上消化道出血9l一、上消化道出血的早期识别一、上消化道出血的早期识别l l部分患者在呕血及黑便前即出现急性周围循部分患者在呕血及黑便前即出现急性周围循环衰竭的征象，应与其他原因引起的休克或环衰竭的征象，应与其他原因引起的休克或内出血鉴别，行直肠指检，可发现尚未排出内出血鉴别，行直肠指检，可发现尚未排出体外的血液，有助于早期
4、诊断体外的血液，有助于早期诊断 急性上消化道出血10l三、呕血和黑便应和鼻衄、拔牙和扁桃体切除术后吞下血液鉴别，通过询问发病过程与手术史不难加以排除。进食动物血液、口服骨炭、铁剂、铋剂，以及某些中药也可引起黑色粪便，但均无血容量不足的表现与红细胞、血红蛋白降低的证据，可以借此加以区别 急性上消化道出血11l反复呕血或黑便次数增多，粪质转为稀烂反复呕血或黑便次数增多，粪质转为稀烂l或暗红；或暗红；l周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显l改善；改善；l红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积l继续下降，网织红细胞持续增高；继续下降
5、，网织红细胞持续增高；l补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续l或或再次增高。再次增高。急性上消化道出血12lForrestForrest分级分级 溃疡病变溃疡病变 再出血概率再出血概率（%）la a 喷射性出血喷射性出血 55 55lb b 活动性出血活动性出血 55 55la a 血管显露血管显露 43 43lb b 附着血凝块附着血凝块 22 22lc c 黑色基底黑色基底 10 10l 基底洁净基底洁净 5 5急性上消化道出血13l过去有多次出血史、本次出血量过去有多次出血史、本次出血量l大或伴呕血、大或伴呕血、2424小时内反复大出小时内反复大出l血
6、、出血原因为食管胃底静脉曲血、出血原因为食管胃底静脉曲l张破裂、有高血压病或有明显动张破裂、有高血压病或有明显动l脉硬化者，再出血的可能性较大脉硬化者，再出血的可能性较大急性上消化道出血14l1 1，记录呕血、黑便和便血的频，记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、次数和总量，定期复度、颜色、次数和总量，定期复查红细胞计数、查红细胞计数、HbHb、HCTHCT与血尿与血尿素氮等，需注意：素氮等，需注意：HCTHCT在在24-7224-72小小时后才能反映出血程度；插入胃时后才能反映出血程度；插入胃管，以观察出血停止与否。管，以观察出血停止与否。急性上消化道出血15l意识状态、脉搏、血压（注意药物影意
7、识状态、脉搏、血压（注意药物影响）、肢体温度、皮肤甲床色泽、周响）、肢体温度、皮肤甲床色泽、周围静脉充盈尤其是颈静脉充盈情况，围静脉充盈尤其是颈静脉充盈情况，尿量（尿量（3030ml/h)ml/h)等等急性上消化道出血16l(1)(1)迅速稳定患者的生命体征；迅速稳定患者的生命体征；l(2)(2)评估出血的严重程度；评估出血的严重程度；l(3)(3)确定出血部位；确定出血部位；l(4)(4)确定出血的可能原因；确定出血的可能原因；l(5)(5)为急诊内镜检查创造条件；为急诊内镜检查创造条件；l(6)(6)进行急诊内镜检查，并根据检查结进行急诊内镜检查，并根据检查结l果决定进一步治疗方案。果决定
8、进一步治疗方案。急性上消化道出血17l输血指征输血指征l1.1.病人改变体位时出现晕厥；病人改变体位时出现晕厥；l2.2.血红蛋白低于血红蛋白低于7070g gL L；l3.3.收缩压低于收缩压低于9090mmHgmmHg；l4.4.心率超过心率超过110110次分。次分。急性上消化道出血18l意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤差减小温暖、红润，肛温与皮肤差减小（11）；脉搏由快弱转为正常有力，）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差收缩压接近正常，脉压差3030mm Hgmm Hg；尿尿量量3030ml/hml/h；中心静脉压
9、恢复正常中心静脉压恢复正常急性上消化道出血19l呕血表示出血量较大或出血速度快。呕血表示出血量较大或出血速度快。l持续口渴与烦躁不安是血容量丢失的一持续口渴与烦躁不安是血容量丢失的一个强烈证据。个强烈证据。l心率与血压也是估计血容量的重要依据。心率与血压也是估计血容量的重要依据。l病人体位改变出现血压下降及心率加快，病人体位改变出现血压下降及心率加快，表明出血量较大。表明出血量较大。急性上消化道出血20l上消化道出血程度分级标准上消化道出血程度分级标准l分级分级 失血量失血量 血压血压 脉搏脉搏 Hb 症状症状l轻度轻度 10-15%基本正常基本正常 正常正常 无变化无变化 头昏头昏l (30
10、%120次次/分分 70g/L 四肢冷、冷汗、四肢冷、冷汗、l 尿少、神志恍尿少、神志恍惚惚l l606060岁岁:重度重度l伴发病（无）：轻、中度；伴发病（有）：重度伴发病（无）：轻、中度；伴发病（有）：重度l 急性上消化道出血21l休克指数休克指数=脉搏脉搏/收缩压收缩压mmHg，正常值为正常值为0.54 l休克指数与失血量评估休克指数与失血量评估l心率心率(次次/分分)mmHg(kPa)休克指数休克指数 失血量失血量()l70 140(18.6)0.5 0l100 100(13.3)1.0 30l120 80(10.64)1.5 3050l140 70(9.3)2.0 5070急性上消化
11、道出血22l4.4.确定出血的可能原因确定出血的可能原因 l分析病史、体征、临床表现、发病概分析病史、体征、临床表现、发病概率等，可确定上消化道出血的可能原率等，可确定上消化道出血的可能原因因 急性上消化道出血23l确定出血部位与病因有极重要的价值确定出血部位与病因有极重要的价值l做好充分准备工作，提高急诊内镜诊断效做好充分准备工作，提高急诊内镜诊断效率率l病人收缩压病人收缩压9090mm Hgmm Hg、心率心率110110次分、血次分、血红蛋白浓度红蛋白浓度7070g gL L进行内镜检查较为安全进行内镜检查较为安全 急性上消化道出血24l1 1明确出血原因明确出血原因l2 2判断预后判断
12、预后l3 3进行内镜治疗进行内镜治疗急性上消化道出血25l决定上消化道出血的治疗方法决定上消化道出血的治疗方法l食管静脉曲张可选择静脉套扎或食管静脉曲张可选择静脉套扎或(和和)硬化治硬化治疗疗l消化性溃疡可选择电凝、注射止血药物、止消化性溃疡可选择电凝、注射止血药物、止血夹加药物治疗血夹加药物治疗l胃癌出血可选择手术胃癌出血可选择手术 急性上消化道出血26lX X线钡餐检查线钡餐检查:目前主张目前主张X X线钡餐检查最好在出线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数天后进行血停止和病情稳定数天后进行l选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影:出血速度大于出血速度大于0.50.5mlml分时，可发现出血病
13、灶分时，可发现出血病灶l9999m mTcTc标记红细胞扫描标记红细胞扫描:腹腔内异常放射性浓聚腹腔内异常放射性浓聚区则视为阳性区则视为阳性l吞棉线试验吞棉线试验:有呕血或急速大量出血者不适用有呕血或急速大量出血者不适用 急性上消化道出血27急性上消化道出血28急性上消化道出血29急性上消化道出血30小肠肿瘤小肠肿瘤急性上消化道出血31回肠出血回肠出血急性上消化道出血32活动性出血活动性出血急性上消化道出血33 恶性肿瘤恶性肿瘤急性上消化道出血34l1.1.抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物l广泛用于上消化道出血的治疗广泛用于上消化道出血的治疗l提高胃内提高胃内pHpH值增强血小板聚集和血浆
14、凝血功能值增强血小板聚集和血浆凝血功能l常用药物有常用药物有H H2 2受体受体RARA、PPIPPI，PPIPPI作用优于作用优于H H2 2RARAlANVUGIBANVUGIB：推荐大剂量推荐大剂量PPI(PPI(奥美拉唑奥美拉唑8080mgmg静脉推静脉推注，以注，以8 8mg/hmg/h输注持续输注持续7272小时小时 急性上消化道出血35l门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，其他原因引起的严重上消化道出血，尤其是其其他原因引起的严重上消化道出血，尤其是其他治疗措施疗效欠佳者他治疗措施疗效欠佳者l施他宁施他宁:首剂首剂250250gg加
15、入加入5 5GSGS2020mlml静脉推注，静脉推注，然后然后3 3mgmg加入加入5 5GSGS中以中以250250ggh h速度静脉滴注速度静脉滴注l奥曲肽奥曲肽:首剂首剂0.10.1mgmg加入加入5 5GSGS2020mlml中静脉注射，中静脉注射，继而继而0.30.30.60.6mgmg加入加入5 5GSGS中以中以25-5025-50ggh h速速度静脉滴注，或用度静脉滴注，或用0.10.1mgmg皮下注射皮下注射 急性上消化道出血36l食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗l0.20.2U/U/分静脉持续输注，可逐渐增加剂量，分静脉持续输注，可逐渐增加剂量
16、，至至.4.4U/U/分。出血控制后，继续用药分。出血控制后，继续用药8 81212小时，小时，然后停用；治疗然后停用；治疗4-64-6小时控制出血，及时改用小时控制出血，及时改用其他疗法其他疗法l副反应：血压升高、心动过缓、心律失常、心副反应：血压升高、心动过缓、心律失常、心绞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。绞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。l同时使用硝酸甘油，以减少副反应，并协同降同时使用硝酸甘油，以减少副反应，并协同降低门脉压低门脉压 急性上消化道出血37l主要与缩血管药物联合应用，降低门脉压力主要与缩血管药物联合应用，降低门脉压力l大出血时不主张单独应用扩血管药大出血时不主张单独应用扩血管药l
17、(1)(1)硝酸酯类硝酸酯类:15-30:15-30minmin舌下含服舌下含服0.4-0.60.4-0.6mgmg或或静脉滴注静脉滴注10-4010-40g/ming/min，止血率止血率80%80%左右左右l(2)(2)普奈洛尔（心得安）：预防门脉高压再出普奈洛尔（心得安）：预防门脉高压再出血，止血后血，止血后2 2周开始服用，小剂量开始，直至周开始服用，小剂量开始，直至心率减慢达心率减慢达25%25%，改服维持量，持续服，改服维持量，持续服1 1年左右年左右l(3)(3)酚妥拉明酚妥拉明0.1-0.30.1-0.3mg/minmg/min，静脉滴注，止血静脉滴注，止血后减量维持后减量维持
18、1212h h停药（继后改服钙离子拮抗剂）停药（继后改服钙离子拮抗剂）急性上消化道出血38l1.1.新鲜血或成分输血新鲜血或成分输血l2.2.立止血（凝血酶）立止血（凝血酶）l3.3.冻干凝血酶原复合物冻干凝血酶原复合物急性上消化道出血39l去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（8 8mg/dlmg/dl生理盐水）、生理盐水）、凝血酶、立止血、云南白药凝血酶、立止血、云南白药l可能时应变换体位，使药物作用于整可能时应变换体位，使药物作用于整个胃黏膜个胃黏膜l不推荐为一线治疗药物不推荐为一线治疗药物急性上消化道出血40l止血敏、氨甲苯酸、止血敏、氨甲苯酸、6-6-氨基乙酸氨基乙酸等等l作用可疑作用可疑急性
19、上消化道出血41l有效、可靠、安全有效、可靠、安全l联合药物治疗更好，减少再出血联合药物治疗更好，减少再出血l局部注射、硬化治疗、套扎术、局部注射、硬化治疗、套扎术、电凝、微波、激光、止血夹、热电凝、微波、激光、止血夹、热探子等探子等急性上消化道出血42l食管胃底静脉曲张破裂引起的出血病人可用食管胃底静脉曲张破裂引起的出血病人可用l胃囊注气胃囊注气(180(180250250ml)ml)，向外加压牵引，若向外加压牵引，若未能止血，可再予食管囊充气未能止血，可再予食管囊充气(100(100150150ml)ml)l警惕置管引起的窒息警惕置管引起的窒息l置管置管2424h h后放松，出血停止后后放
20、松，出血停止后2424h h，可放出气，可放出气囊内气体，继续观察囊内气体，继续观察2424h h，如未再出血，即可，如未再出血，即可拔管拔管 急性上消化道出血43l针对造影剂外溢或病变部位经针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴入血管加压素或去血管导管滴入血管加压素或去甲肾上腺素。无效可用明胶海甲肾上腺素。无效可用明胶海绵栓塞。绵栓塞。急性上消化道出血44l适用于食管胃底静脉曲张破裂出血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血l多用于等待肝移植的门静脉高压患者多用于等待肝移植的门静脉高压患者急性上消化道出血45l消化性溃疡出血消化性溃疡出血l经积极内科治疗经积极内科治疗2424小时后仍有活动性出血小时后
21、仍有活动性出血者；者；l严重出血经内科积极治疗后仍不止血，血严重出血经内科积极治疗后仍不止血，血压难以维持正常，或血压虽已正常，但又再压难以维持正常，或血压虽已正常，但又再次大出血；次大出血；l既往曾有多次大出血，间隔时间较短后又既往曾有多次大出血，间隔时间较短后又再次出血者；再次出血者；l合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。急性上消化道出血46l门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血血l一般认为无黄疸及腹水、血清白蛋白浓度一般认为无黄疸及腹水、血清白蛋白浓度在在3030g gL L以上、转氨酶正常或接近正常，以上、转氨酶正常或接
22、近正常，经内科积极治疗无效者，可行紧急外科手经内科积极治疗无效者，可行紧急外科手术治疗术治疗l死亡率较择期手术高。死亡率较择期手术高。急性上消化道出血47l人体受到各种严重创伤后引起的消人体受到各种严重创伤后引起的消化道黏膜的炎症、糜烂、出血、甚化道黏膜的炎症、糜烂、出血、甚至穿孔的急性病变至穿孔的急性病变急性上消化道出血48l手术手术l颅脑创伤颅脑创伤l大面积烧伤大面积烧伤l脑血管意外脑血管意外l多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭l严重精神创伤和过度紧张严重精神创伤和过度紧张急性上消化道出血49l高龄（高龄（6565岁）岁）l严重创伤严重创伤l合并低血压或持续低血压合并低血压或持续低血压l严重全身
23、感染严重全身感染l合并合并MODSMODSl机械通气机械通气33天、重度黄疸天、重度黄疸l合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍l脏器移植术后脏器移植术后l长期应用免疫抑制剂与胃肠外营养者长期应用免疫抑制剂与胃肠外营养者l一年内有溃疡病史者一年内有溃疡病史者急性上消化道出血50l胃黏膜的损伤因子增强胃黏膜的损伤因子增强l胃黏膜的保护机制减弱胃黏膜的保护机制减弱l神经内分泌失调神经内分泌失调急性上消化道出血51l1.1.术前预防术前预防l围手术前围手术前1 1周内口服抑酸药，以提高胃内周内口服抑酸药，以提高胃内pHpH值，如值，如PPI(PPI(洛塞克，洛塞克，4040mg,qd)mg,qd)、H H
24、2 2RA(RA(法莫替丁法莫替丁,20,20mg,bid)mg,bid)l2.2.严重创伤、高危人群预防严重创伤、高危人群预防l疾病发生后静脉滴注疾病发生后静脉滴注PPIPPI，使胃内使胃内pHpH迅速迅速上升至上升至4 4以上，如以上，如PPI(PPI(洛塞克，洛塞克，4040mg,bid)mg,bid)急性上消化道出血52l继续治疗原发疾病继续治疗原发疾病l立即输血补液、维持正常的血液循环立即输血补液、维持正常的血液循环l迅速提高胃内迅速提高胃内pHpH值，使之值，使之66l(1)(1)推荐药物是推荐药物是PPI(PPI(洛塞克，首剂洛塞克，首剂8080mgmg，以后以后4040mgmg
25、，q8hq8h维持维持)l(2)(2)H H2 2RA(RA(法莫替丁静滴法莫替丁静滴,40mg,bid),40mg,bid)l(3)(3)条件许可，可用生长抑素类药物条件许可，可用生长抑素类药物急性上消化道出血53l烧伤等并有细菌感染者，应加强黏膜保护剂和烧伤等并有细菌感染者，应加强黏膜保护剂和抗生素应用抗生素应用l有凝血机制障碍的，可输注血小板、凝血酶原有凝血机制障碍的，可输注血小板、凝血酶原复合物等复合物等l药物治疗无效，病情许可，行急诊内镜检查治药物治疗无效，病情许可，行急诊内镜检查治疗疗l药物和内镜治疗无效，情况许可，可予外科手药物和内镜治疗无效，情况许可，可予外科手术治疗术治疗l出
26、血停止后，应继续抗溃疡治疗直至溃疡愈合、出血停止后，应继续抗溃疡治疗直至溃疡愈合、原发疾病稳定为止，推荐的药物有原发疾病稳定为止，推荐的药物有PPIPPI、H H2 2RARA等，疗程等，疗程4-64-6周周急性上消化道出血54呕血和黑便呕血和黑便 小量出血小量出血 大量出血大量出血 观察观察 监护下复苏监护下复苏 择期内镜检查择期内镜检查 内镜检查内镜检查 静脉曲张静脉曲张活动性出血、裸露血管、溃疡面附着血痂活动性出血、裸露血管、溃疡面附着血痂或血凝块或血凝块 失败失败 硬化或套扎硬化或套扎 内镜下止血治疗内镜下止血治疗 再出血再出血 无近期出血指标无近期出血指标 稳定稳定 重复内镜治疗重复内镜治疗 手术手术 考虑抗考虑抗Hp 成功成功 失败失败和和NSAIDs治疗治疗 观察观察急性上消化道出血的处理流程急性上消化道出血的处理流程急性上消化道出血55急性上消化道出血56
