1、急性主动脉夹层 主动脉夹层发生于血流经撕裂内膜由主动脉腔（真腔）流入主动脉中层（假腔），形成不同长度剥离层。急性主动脉夹层常常迅速导致患者死亡。2急性主动脉夹层流行病学 世界发病率为每年2.95/100 000 男女之比约为 3：1 发病年龄大多在40岁以上 急性夹层发生后48小时生存率仅50%一周生存率25%3个月生存率8%3急性主动脉夹层病因学 损坏动脉壁导致夹层的危险因子：1、直接作用于动脉壁的机械压力（高血压、高容量、动脉 血流紊乱）2、动脉壁构成因素（结缔组织异常）3、动脉内膜医源性损伤4急性主动脉夹层临床表现 突发剧烈撕裂样胸疼伴背部放射样疼痛 常伴有高血压 腹痛 腰背部疼痛 晕厥
2、 低容量性休克/猝死 5急性主动脉夹层诊 断 高血压+突发胸背疼表现 过去史有原发性高血压、家族性结缔组织病 排除心绞痛、心梗、急性肺栓塞后 增强CT是最有价值的诊断措施 彩色多普勒超声、MRI、必要时需行DSA 6急性主动脉夹层夹层动脉瘤夹层动脉瘤分型分型 DeBakey分型 型：起自升主动脉并延至降主动脉 型：局限于升主动脉 型：起自降主动脉并向远端延伸 7急性主动脉夹层8急性主动脉夹层分型 改良Stanford分型法：A型：A1型：窦部正常型，窦管交界和其近端正常，无主动脉瓣关闭不全。A2型：主动脉根部轻度受累型，主动脉窦部直径小于3.5cm,夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离，
3、或全部撕脱，有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻-中度主动脉瓣关闭不全。A3型：主动脉根部重度受累型，窦部直径大于5cm，或3.5-5cm，但窦管交界结构功能破坏，有严重的主动脉瓣关闭不全。9急性主动脉夹层 A1 A2 A3seriousseriousmoderatemoderatenormalnormal10急性主动脉夹层Root-plastyAscending aortic replacementRoot replacementnormalnormalmoderatemoderateseriousserious11急性主动脉夹层 临床实践结果显示,改良的Stanford A型夹层的分型有助于
4、手术时机和适应证的选择、指导制定手术方案,对判断预后亦有指导意义。12急性主动脉夹层分型 Stanford B型的改良分型方法:根据降主动脉扩张(4 cm)部位将其分成三个亚型:B1型(降主动脉近端型):降主动脉无扩张或仅有近端扩张,中-远端直径接近正常。B2型(全胸降主动脉型):整个胸降主动脉都扩张,腹主动脉直径接近正常。B3型(全胸降主动脉、腹主动脉型):胸降主动脉和腹主动脉都扩张。13急性主动脉夹层 阜外医院的治疗结果显示,依据主动脉弓部是否受累和主动脉扩张的范围的改良。Stanford B型夹层分型可以指导治疗方法的选择、决定手术方式和体外循环方法,可以降低手术的死亡率和并发症发生率。
5、14急性主动脉夹层15急性主动脉夹层16急性主动脉夹层17急性主动脉夹层18急性主动脉夹层 Stanford A型一经确诊，急诊手术。Stanford B型：手术治疗、介入支架治疗。术前内科降压等对症治疗。19急性主动脉夹层20急性主动脉夹层21急性主动脉夹层已完成近端及远端的吻合已完成近端及远端的吻合22急性主动脉夹层23急性主动脉夹层术后并发症 死亡。一过性肾功能不全。脑部并发症。远端假腔未闭。24急性主动脉夹层 采用远端支撑型血管象鼻支架技术，明显较少二次手术的几率。保留原动脉壁必要时行分流术避免术中难以控制 的出血。采用深低温停循环选择性脑灌注行脑保护。采用四分叉血管灌注保护脊髓及腹腔
6、重要脏器。降/复温与手术的合理搭配，减少CPB时间，减少手术时间,避免术后并发症的产生。25急性主动脉夹层Stanford B型夹层 支架型人工血管植入术的安全性较高。手术死亡率约为5%。并发症的发生率约为10%。病情平稳时建议一月后介入治疗。如病情加重，需急诊手术。急诊介入腔内隔绝术 降主动人工血管置换术26急性主动脉夹层动脉瘤的腔内支架治疗27急性主动脉夹层28急性主动脉夹层29急性主动脉夹层特殊病历特殊病历(一一)男性，男性，65岁，主因岁，主因“突然胸痛伴意识突然胸痛伴意识不清不清2小时小时”入抢救室。入抢救室。2小时前，患者突然觉胸痛、胸闷，小时前，患者突然觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊
7、，作心电图正常，在就诊过即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，入抢救室。既往有高血压病史。入抢救室。既往有高血压病史。30急性主动脉夹层 入院查体：入院查体：BP 80/50Hg 昏迷，呼昏迷，呼吸不规律，吸不规律，HR 58次次/分，各瓣膜听诊区分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。即未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢肌力肌力5级，右下肢肌力级，右下肢肌力5级，左上肢肌力级，左上
8、肢肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力0级，双侧巴氏征（）级，双侧巴氏征（）。考虑脑梗。考虑脑梗。31急性主动脉夹层l 在随后两天，患者肾功能急剧恶化，因在随后两天，患者肾功能急剧恶化，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT扫描示扫描示DeBakey型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤。收入。收入外科第六天死亡。外科第六天死亡。l 补充查体：补充查体：左下肢足背动脉搏动消失。左下肢足背动脉搏动消失。32急性主动脉夹层诊断体会：诊断体会：胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受
9、累的典型表现，如对夹的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很好，不难想到。层的表现掌握很好，不难想到。33急性主动脉夹层特殊病历（二）特殊病历（二）男性，男性，36岁，主因岁，主因“胸背痛三天胸背痛三天”而由门诊转来。而由门诊转来。三天前，患者无诱因出现胸痛，左三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片正常未发现异常心电图正常，胸片正常未发现异常 而回而回家。二天前，再次就诊于心内门诊，行家。二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽，因怀
10、疑夹超声心动检查示主动脉增宽，因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往有高血压，层动脉瘤而转来急诊。既往有高血压，未规律用药。未规律用药。34急性主动脉夹层 查体：查体：BP 210/120 Hg（双上肢），（双上肢），一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：界不大，心音有力，心率：76次次/分，各分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。四肢肌力正常。管杂音。四肢肌力正常。3
11、5急性主动脉夹层l诊断体会：诊断体会：不典型之处：不典型之处：疼痛不剧烈，睡疼痛不剧烈，睡眠不受影响，坐位可以谈笑自如，眠不受影响，坐位可以谈笑自如，不敢仰卧。不敢仰卧。有提示之处：有提示之处：血压高，超声示血压高，超声示主动脉增宽，收缩压降至主动脉增宽，收缩压降至120 Hg时疼痛消失。时疼痛消失。37急性主动脉夹层 特殊特殊病历（三）病历（三）女性，女性，65岁，主因岁，主因“右侧胸痛伴右背痛右侧胸痛伴右背痛6小时小时”而由门诊转来。而由门诊转来。6小时前，患者于上厕所时突感右侧胸小时前，患者于上厕所时突感右侧胸痛、右背痛、后颈部疼痛，伴大汗，同时，痛、右背痛、后颈部疼痛，伴大汗，同时，右
12、上肢不能活动，疼痛性质为牵扯痛，右上肢不能活动，疼痛性质为牵扯痛，5小小时前，右上肢活动恢复正常，疼痛减轻，时前，右上肢活动恢复正常，疼痛减轻，2小时前到心内门诊就诊，心电图正常小时前到心内门诊就诊，心电图正常,胸片正胸片正常，因主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期常，因主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期/6级杂音，而行超声心动图未发现异常，级杂音，而行超声心动图未发现异常，为排除夹层动脉瘤而来急诊。既往有高血压为排除夹层动脉瘤而来急诊。既往有高血压病史。病史。38急性主动脉夹层查体：查体：BP 110/70Hg（右上肢），（右上肢），180/100Hg（左上肢）（左上肢）P 52次次/分分，般状般
13、状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，第第5、6颈椎棘突压痛，右肩胛间区压痛，颈椎棘突压痛，右肩胛间区压痛，HR：52次次/分，心音减低，主动脉瓣第一、二听分，心音减低，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期诊区均可闻及粗糙的收缩期/6级杂音，四级杂音，四肢肌力正常，右上肢桡动脉搏动减弱。肢肌力正常，右上肢桡动脉搏动减弱。39急性主动脉夹层ECG：结区心律，广泛结区心律，广泛T波倒置，主动波倒置，主动脉增强脉增强CT扫描示升主动脉、主动脉弓夹层扫描示升主动脉、主动脉弓夹层动脉瘤。收入外科，当天夜里突然死亡。动脉瘤。收入外科，当天夜里突然死亡。40急性
14、主动脉夹层诊断体会：诊断体会：不典型之处：不典型之处：疼痛性质为牵扯疼疼痛性质为牵扯疼，初起重，随后减轻。颈椎及肩胛间区，初起重，随后减轻。颈椎及肩胛间区压痛。压痛。有提示之处：有提示之处：胸背痛伴右上肢活动胸背痛伴右上肢活动不利，双上肢血压不对称，主动脉瓣第不利，双上肢血压不对称，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期/6级杂音。级杂音。41急性主动脉夹层 病历（四）病历（四）男性，男性，40岁，主因岁，主因“右侧胸痛半小时右侧胸痛半小时”而来急诊，半小时前，患者下楼时而来急诊，半小时前，患者下楼时突然右侧胸疼，为酸疼，无出汗，无突然右侧胸疼，为酸疼，无出
15、汗，无憋气，到急诊就诊。憋气，到急诊就诊。既往有高血压病史。既往有高血压病史。42急性主动脉夹层 查体：查体：BP 180/100Hg（左上肢），（左上肢），190/100Hg（右上肢）痛苦表情，无汗（右上肢）痛苦表情，无汗，心率，心率102次次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。音，腹部未闻及血管杂音。ECG正常，胸正常，胸片正常，血片正常，血WBC18109/L，HB130g/L，主动脉增强主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。夹层动脉瘤。43急性主动脉夹层诊断体会：诊断体会：胸部酸痛难忍，无憋气，高血胸部酸痛难忍，
16、无憋气，高血压，压，ECG正常，胸片正常，考虑夹正常，胸片正常，考虑夹层动脉瘤。层动脉瘤。44急性主动脉夹层诊断误区（一）诊断误区（一）血压正常不考虑夹层血压正常不考虑夹层 四肢血压对称不考虑夹层四肢血压对称不考虑夹层 疼痛轻，可忍受不考虑夹层疼痛轻，可忍受不考虑夹层 疼痛与呼吸有关，不考虑夹层疼痛与呼吸有关，不考虑夹层 颈椎，肩胛区有压痛，不考虑夹层颈椎，肩胛区有压痛，不考虑夹层45急性主动脉夹层诊断误区（二）诊断误区（二）胸片纵隔无增宽，不考虑夹层胸片纵隔无增宽，不考虑夹层 意识模糊，烦躁，单侧血压低，只考虑休意识模糊，烦躁，单侧血压低，只考虑休克而不考虑夹层。克而不考虑夹层。胸疼合并心电
17、图改变的只考虑心肌梗塞而胸疼合并心电图改变的只考虑心肌梗塞而不考虑夹层。不考虑夹层。夹层的临床表现是多种多样的夹层的临床表现是多种多样的，而不是全，而不是全部表现为胸背痛大汗并高血压部表现为胸背痛大汗并高血压 46急性主动脉夹层容易误诊的原因容易误诊的原因 1）对夹层临床表现的多样性掌握不够）对夹层临床表现的多样性掌握不够 2）夹层的临床表现不典型：以腹痛、腰痛、骶）夹层的临床表现不典型：以腹痛、腰痛、骶尾部疼痛起病；疼痛轻；尾部疼痛起病；疼痛轻；3）体格检查不细致）体格检查不细致 如以一侧上肢或下肢瘫为首如以一侧上肢或下肢瘫为首发症状，不注意外周血管搏动，轻易诊为脑梗发症状，不注意外周血管搏
18、动，轻易诊为脑梗。夹层搏动减弱或消失，脑梗正常。夹层搏动减弱或消失，脑梗正常。4）临床医生诊断思路窄，尤其对以腹痛起病者）临床医生诊断思路窄，尤其对以腹痛起病者，只考虑常见的疾病；胸痛伴心电图改变者只，只考虑常见的疾病；胸痛伴心电图改变者只考虑心肌梗塞。考虑心肌梗塞。47急性主动脉夹层容易误诊的疾病容易误诊的疾病 冠心病最常见冠心病最常见，其它为胰腺炎、肾结石、，其它为胰腺炎、肾结石、肺梗塞、肠梗阻、胆结石、左心衰、脑血肺梗塞、肠梗阻、胆结石、左心衰、脑血管病、肢体动脉栓塞、溃疡病等。管病、肢体动脉栓塞、溃疡病等。48急性主动脉夹层如何提高早期临床诊断如何提高早期临床诊断 1）掌握夹层动脉瘤的多种多样的临床表现）掌握夹层动脉瘤的多种多样的临床表现及多系统受累是关键及多系统受累是关键 2）仔细问病史、查体）仔细问病史、查体 3）思路放宽，对于任何用现有诊断不能解思路放宽，对于任何用现有诊断不能解释的症状、体征及疗效，都应考虑是否诊释的症状、体征及疗效，都应考虑是否诊断错误，促使医生为此进一步检查，寻找断错误，促使医生为此进一步检查，寻找更合理的证据，作出最正确的诊断更合理的证据，作出最正确的诊断 49急性主动脉夹层50急性主动脉夹层
