1、急性心肌梗死的心电图诊断进展急性心肌梗死的心电图诊断进展 荆门市掇刀人民医院荆门市掇刀人民医院 罗文成罗文成急性心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义定义(模式)定义(年)(模式).有缺血性胸痛的病史.有心电图系列变化（抬高动态演变和波）.有心肌坏死标记物的 动态改变心肌坏死标记物动态改变.有心肌缺血症状.出现病理性波段抬高或压低.冠脉介入治疗术后对急性心肌梗死进行再定义的依据对急性心肌梗死进行再定义的依据 近来大规模临床研究发现：仅约的缺血性胸痛病人证实为急性心肌梗死；另一方面，近一半已证实为心肌梗死的病人心电图上没有段抬高。这些重要数据使血清心肌标记物对急性心肌梗死的诊断价值上升到举足轻重的位置
2、。尤其反映心肌坏死的新的标记物肌钙蛋白或的发现成为对急性心肌梗死标准进行再定义的重要依据。新的急性心肌梗死的定义新的急性心肌梗死的定义（，和，年）（，和，年）心肌梗死的临床分类心肌梗死的临床分类型：由原发冠脉事件（如斑块侵蚀破裂、裂隙、型：由原发冠脉事件（如斑块侵蚀破裂、裂隙、脱落）导致的脱落）导致的 自发性心肌梗死自发性心肌梗死型：继发于耗氧增加或氧供减少（如冠脉痉挛、型：继发于耗氧增加或氧供减少（如冠脉痉挛、冠脉栓塞、冠脉栓塞、贫血、贫血、心律失常、高血压或低血压）导致的心肌心律失常、高血压或低血压）导致的心肌梗死梗死型：突发的不可预料的心脏性猝死（包括心跳骤型：突发的不可预料的心脏性猝死
3、（包括心跳骤停），通常有心肌停），通常有心肌 缺血的症状，并伴有新发的段抬高或，和缺血的症状，并伴有新发的段抬高或，和（或）冠脉（或）冠脉 造影或尸检中发现有新鲜的血栓。但猝死造影或尸检中发现有新鲜的血栓。但猝死常发生在获取血常发生在获取血 液标本之前或心肌标志物升高之前液标本之前或心肌标志物升高之前型：型：与相关的心肌梗死型：型：与相关的心肌梗死 型：冠脉造影或尸检证实与支架内血栓相型：冠脉造影或尸检证实与支架内血栓相关的心肌梗死关的心肌梗死型：与相关的心肌梗死型：与相关的心肌梗死新的急性心肌梗死诊断标准新的急性心肌梗死诊断标准（年）（年）心脏生物标记物升高和（或）降低超过正常参考值上限（）
4、，并至少伴有下列一项缺血证据：.缺血症状 .新发缺血性改变（新发改变或）.出现病理性波 .影像学显示有新发的局部室壁运动异常或存活 心肌丧失与相关和相关的与相关和相关的急性心肌梗死的标准（年）急性心肌梗死的标准（年）相关相关:行而其肌钙蛋白的基线值正常的患者，心肌标志行而其肌钙蛋白的基线值正常的患者，心肌标志物水平升高超过提示围手术期心肌坏死。心肌标志物物水平升高超过提示围手术期心肌坏死。心肌标志物超过的倍即可诊断为与相关的心肌梗死超过的倍即可诊断为与相关的心肌梗死 相关：相关：行而其肌钙蛋白基线值正常的患者，心肌标志物行而其肌钙蛋白基线值正常的患者，心肌标志物水平升高超过提示围手术期心肌坏死
5、。心肌标志物超水平升高超过提示围手术期心肌坏死。心肌标志物超过的倍，同时有新出现的病理性波；或；或冠脉造影过的倍，同时有新出现的病理性波；或；或冠脉造影显示新发桥血管或冠状动脉阻塞；或有新的存活心肌显示新发桥血管或冠状动脉阻塞；或有新的存活心肌丧失的影像学证据丧失的影像学证据新的诊断急性心肌梗死的心电图标准新的诊断急性心肌梗死的心电图标准（,年年)进展期确定期 段抬高 波导联任何波 其它导联(除外)注：心电图改变必须在相邻个或个以上导联中出现 波深度急性心肌梗死的心电图分类急性心肌梗死的心电图分类世纪年代前：透壁性心梗和非透壁性梗死世纪年代前：透壁性心梗和非透壁性梗死(心内膜下心梗心内膜下心梗
6、)病理研究发现：非波梗死既可是非透壁性病理研究发现：非波梗死既可是非透壁性,亦可是透壁性亦可是透壁性世纪年代：波型和非波型心肌梗死世纪年代：波型和非波型心肌梗死 非波型梗死可见于多部位梗死、梗死范围弥漫或局限、梗死非波型梗死可见于多部位梗死、梗死范围弥漫或局限、梗死 区位于心电图常规导联记录的盲区区位于心电图常规导联记录的盲区 临床意义：该分类不仅纠正了临床上难以确立透壁和非透壁临床意义：该分类不仅纠正了临床上难以确立透壁和非透壁心心 梗的缺陷，更重要的是这两类心梗在临床表现及预后上不尽梗的缺陷，更重要的是这两类心梗在临床表现及预后上不尽相相 同。一般非波型梗死引起室壁异常运动程度较轻，故心衰
7、发同。一般非波型梗死引起室壁异常运动程度较轻，故心衰发 生率较低，近期死亡率较低，但再梗死发生率高，远期病死生率较低，近期死亡率较低，但再梗死发生率高，远期病死率率 亦高亦高近年：段抬高和非段抬高型心肌梗死近年：段抬高和非段抬高型心肌梗死 时间就是心肌时间就是心肌,时间就是生命时间就是生命 非段抬高型心梗表现：段下移或和波倒置非段抬高型心梗表现：段下移或和波倒置 临床意义：突出了早期干预的重要性临床意义：突出了早期干预的重要性;指导临床治疗指导临床治疗 经典的急性心肌梗死的图形演变及分期经典的急性心肌梗死的图形演变及分期急性心肌梗死的临床分期急性心肌梗死的临床分期（，和，）（，和，）进展期：小
8、时急性期：小时 天愈合期：天 天陈旧期：天心肌梗死急性期的心电图表现心肌梗死急性期的心电图表现对急性心肌梗死波改变的新认识对急性心肌梗死波改变的新认识 超急性期的波高尖超急性期的波高尖 .典型表现为波增高、变尖、呈帐顶状典型表现为波增高、变尖、呈帐顶状或尖或尖 峰状，对早期诊断急性心梗有重要意峰状，对早期诊断急性心梗有重要意义义 .临床仅有部分急性心梗患者可记录到临床仅有部分急性心梗患者可记录到超急性超急性 期的高尖波期的高尖波 原因原因:持续时间短，心电图未能捕持续时间短，心电图未能捕捉到捉到 波改变细小而被疏漏波改变细小而被疏漏 被同时抬高的段掩盖被同时抬高的段掩盖 没有原来的心电图对比参
9、没有原来的心电图对比参照而不能判断照而不能判断对急性心肌梗死波改变的新认识对急性心肌梗死波改变的新认识 波的演变波的演变 .经典的波的演变过程经典的波的演变过程 多见于急性心梗的罪犯血管未再通，未接多见于急性心梗的罪犯血管未再通，未接受早期再灌注治疗的患者受早期再灌注治疗的患者 .波在内倒置波在内倒置 内由直立演变为倒置，提示缺血损伤的心内由直立演变为倒置，提示缺血损伤的心肌及时得到有效的再灌注。再灌注可加速波的肌及时得到有效的再灌注。再灌注可加速波的演变，因此演变，因此,再灌注后出现波倒置是梗死相关动再灌注后出现波倒置是梗死相关动脉再通的标志。脉再通的标志。.波倒置的恢复波倒置的恢复 波倒置
10、变直立越早，左心功能恢复得越波倒置变直立越早，左心功能恢复得越好。持续性波倒置的患者心功能差，预后不佳好。持续性波倒置的患者心功能差，预后不佳 急性心梗后波的演变不是单纯的电活动改急性心梗后波的演变不是单纯的电活动改变，而与心肌顿抑、变，而与心肌顿抑、心功能受损程度、梗死相关动脉再通的程度心功能受损程度、梗死相关动脉再通的程度及远期预后密切相关及远期预后密切相关术开通右冠脉后内出现波倒置术开通右冠脉后内出现波倒置溶栓前心电图溶栓前心电图溶栓后出现波深倒置溶栓后出现波深倒置 对急性心肌梗死段改变的新认识对急性心肌梗死段改变的新认识 段较长时间的抬高段较长时间的抬高.常见于闭塞冠脉未获得早期有效的
11、再灌常见于闭塞冠脉未获得早期有效的再灌注干预治疗（溶栓或）注干预治疗（溶栓或）.干预治疗无效（溶栓不成功或术后出现干预治疗无效（溶栓不成功或术后出现无复流现象），血栓也未发生自溶无复流现象），血栓也未发生自溶.当段持续抬高周以上时，应怀疑室壁瘤当段持续抬高周以上时，应怀疑室壁瘤的形成的形成对急性心肌梗死段改变的新认识对急性心肌梗死段改变的新认识 段短时间内回降段短时间内回降.抬高的段之内发生回降抬高的段之内发生回降时，提示罪犯冠时，提示罪犯冠脉出现再通，心肌组织水平得到有效的再脉出现再通，心肌组织水平得到有效的再灌注灌注.多见于早期成功再灌注（溶栓或）的病多见于早期成功再灌注（溶栓或）的病例，
12、部分患者为血栓的自溶或侧支循环的例，部分患者为血栓的自溶或侧支循环的及时建立及时建立对急性心肌梗死段改变的新认识对急性心肌梗死段改变的新认识 段再抬高段再抬高.早期再灌注后出现的一过性的段再抬高早期再灌注后出现的一过性的段再抬高,与再灌注损伤有关与再灌注损伤有关.段抬高与回降交替出现，多见于冠脉段抬高与回降交替出现，多见于冠脉内血栓形成内血栓形成 后或溶栓后内，继发性体内纤溶系统后或溶栓后内，继发性体内纤溶系统和抗凝血系和抗凝血系 统的功能亢进。二者交替占上峰时分统的功能亢进。二者交替占上峰时分别使冠脉血管闭别使冠脉血管闭 塞、开通交替发生塞、开通交替发生 .内病情加重伴段进行性抬高内病情加重
13、伴段进行性抬高,表示梗表示梗死进展死进展.后段再抬高后段再抬高,应警惕发生再梗死应警惕发生再梗死对急性心肌梗死段改变的新认识对急性心肌梗死段改变的新认识 段短期回降后再次持续抬高段短期回降后再次持续抬高 提示心肌组织水平获得再灌注后，提示心肌组织水平获得再灌注后，又损失了持续有效的血流灌注又损失了持续有效的血流灌注 .溶栓成功后血栓再形成，使冠脉再闭溶栓成功后血栓再形成，使冠脉再闭塞塞 .少数急性心梗患者溶栓或术使罪犯血少数急性心梗患者溶栓或术使罪犯血管恢复再管恢复再 灌注后，可出现无复流现象灌注后，可出现无复流现象 再灌注后无复流原因：过多的氧自由再灌注后无复流原因：过多的氧自由基损伤、微血
14、管栓塞、微血管痉挛等导基损伤、微血管栓塞、微血管痉挛等导致心肌组织水平无血流灌注。预示患者致心肌组织水平无血流灌注。预示患者的预后及心功能较差的预后及心功能较差段短期回落后再抬高段短期回落后再抬高段抬高对急性心肌梗死预后段抬高对急性心肌梗死预后的预测价值的预测价值 段抬高的幅度、导联数和形态段抬高的幅度、导联数和形态 .等研究证实：上凹型段抬高等研究证实：上凹型段抬高,左室功能恢左室功能恢 复最好复最好,直线型次之直线型次之,上凸型最差上凸型最差 .段抬高呈墓碑型时，提示梗死面积大、预段抬高呈墓碑型时，提示梗死面积大、预后差后差急性心肌梗死段抬高的形态急性心肌梗死段抬高的形态段抬高对急性心肌梗
15、死预后段抬高对急性心肌梗死预后的预测价值的预测价值 段抬高与段下移并存段抬高与段下移并存 急性心肌梗死后，段抬高伴段下移而且急性心肌梗死后，段抬高伴段下移而且较长时间同时存在时，多数提示冠脉病变严重，较长时间同时存在时，多数提示冠脉病变严重，预后较差预后较差段抬高与段下移并存段抬高与段下移并存对急性心肌梗死波改变的新认识对急性心肌梗死波改变的新认识波波 在冠脉闭塞（平均）后，多数患者在冠脉闭塞（平均）后，多数患者心电图出现病理性波。心电图出现病理性波。病理性波的原因：病理性波的原因：.组织学上心肌坏死；一般表现为不可逆组织学上心肌坏死；一般表现为不可逆性波性波 .顿抑心肌一过性的电功能丧失：表
16、现为顿抑心肌一过性的电功能丧失：表现为可逆性波可逆性波波的演变波的演变 .波进行性加深后持续不变：提示心肌发波进行性加深后持续不变：提示心肌发生组织学生组织学 坏死坏死 .波出现后波部分消失或变小：其出现于波出现后波部分消失或变小：其出现于急性心急性心 梗死的早期，提示濒死的顿抑心肌获得梗死的早期，提示濒死的顿抑心肌获得挽救；其出挽救；其出 现在急性心梗的晚期，则可能与病灶较现在急性心梗的晚期，则可能与病灶较小、疤痕小、疤痕 组织退缩及邻近心肌肥厚有关组织退缩及邻近心肌肥厚有关 心电图在早期再灌注治疗中的价值心电图在早期再灌注治疗中的价值 早期再灌注的再通率：介入治疗达,溶栓达 临床判断溶栓后
17、冠脉再通的主要依据：()胸痛明显缓解 ()心肌酶峰值提前 ()心电图特征性变化 溶栓后冠脉再通的心电图依据溶栓后冠脉再通的心电图依据 溶栓开始后，抬高的段迅速回落，内段回落 溶栓开始内，出现再灌注性心律失常。表现为出现加速性室性自主心律；房室或束支阻滞突然改善或消失；下壁梗死出现一过性缓慢性心律失常 溶栓开始 内，在段抬高的导联出现波倒置 急性前间壁梗死溶栓治疗后导联未出现波 心肌再灌注有效心电图心肌再灌注有效心电图(术后三度消失术后三度消失)心肌再灌注有效心电图心肌再灌注有效心电图(术后束支阻滞消失术后束支阻滞消失)心肌再灌注损伤心电图心肌再灌注损伤心电图(急性前壁心梗，后一过性抬高急性前壁
18、心梗，后一过性抬高)心肌再灌注损伤心电图心肌再灌注损伤心电图(急性下壁心梗，引起加速性室速急性下壁心梗，引起加速性室速)心肌再灌注损伤心电图心肌再灌注损伤心电图(急性下壁心梗，引起窦停急性下壁心梗，引起窦停)心肌再灌注损伤心电图心肌再灌注损伤心电图(急性下壁心梗，引起室速，室颤急性下壁心梗，引起室速，室颤)梗死相关动脉的判断梗死相关动脉的判断 心肌梗死的心电图定位诊断依据心肌梗死的心电图定位诊断依据 急性心肌梗死：急性心肌梗死：依据出现段抬高的导联依据出现段抬高的导联 慢性或急性心肌梗死：慢性或急性心肌梗死：依据出现病理性波的导联依据出现病理性波的导联 心肌梗死部位与冠状动脉分支供血的关系心肌
19、梗死部位与冠状动脉分支供血的关系 心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系 导联 心室部位 供血的冠状动脉、下壁 右冠脉或回旋支、侧壁 前降支的对角支或回旋支 前间壁 前降支 前壁 前降支 广泛前壁 前降支 正后壁 回旋支或右冠脉 右冠状动脉解剖图右冠状动脉解剖图左冠状动脉解剖图左冠状动脉解剖图下壁梗死罪犯血管的判断下壁梗死罪犯血管的判断 比较和抬高程度比较和抬高程度 抬高抬高抬高，提示右冠脉闭塞；如同时伴抬高而抬高，提示右冠脉闭塞；如同时伴抬高而 正常，提示右冠脉近端闭塞正常，提示右冠脉近端闭塞 抬高抬高抬高，提示左回旋支闭塞抬高，提示左回旋支
20、闭塞 发生机制：右冠脉闭塞发生机制：右冠脉闭塞产生右下向量产生右下向量 是否下移是否下移 下移提示右冠脉闭塞；下移提示右冠脉闭塞；不下移或抬高提示左回不下移或抬高提示左回旋支闭塞旋支闭塞 发生机制：右冠脉闭塞发生机制：右冠脉闭塞出现镜像改变出现镜像改变 是否同时合并右室梗死是否同时合并右室梗死 抬高提示右冠脉闭塞抬高提示右冠脉闭塞 是否同时有前壁心肌梗死是否同时有前壁心肌梗死 如前壁心肌梗死伴、如前壁心肌梗死伴、导联段抬高，提示左前降、导联段抬高，提示左前降支闭塞支闭塞 女女岁（下壁）小时岁（下壁）小时胸痛胸痛小时小时冠状动脉造影冠状动脉造影右冠状动脉闭塞的心电图右冠状动脉闭塞的心电图(急性下
21、壁心肌梗死急性下壁心肌梗死)抬高抬高，下移。冠脉造影结果：右冠脉近端闭塞右冠状动脉闭塞的心电图右冠状动脉闭塞的心电图(急性下壁、右室心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死)抬高,下移,上抬。冠脉造影结果：右冠脉优势型近端闭塞右冠状动脉闭塞的心电图右冠状动脉闭塞的心电图(急性下壁、后壁心肌梗死急性下壁、后壁心肌梗死)及抬高抬高,下移,异常波伴段抬高。冠脉造影结果：右冠脉优势型，中段闭塞回旋支闭塞的心电图回旋支闭塞的心电图(急性下壁、侧壁心肌梗死急性下壁、侧壁心肌梗死)抬高抬高，不下移。冠脉造影结果：回旋支闭塞前降支闭塞前降支闭塞(包绕型包绕型)的心电图的心电图(急性广泛前壁、下壁心肌梗死急性广泛前壁、下
22、壁心肌梗死)导联段抬高伴、导联段抬高。冠脉造影结果：前降支中段闭塞前壁及侧壁梗死罪犯血管的判断前壁及侧壁梗死罪犯血管的判断 前壁、前间壁、广泛前壁心肌梗死，提示前降支不同部位发生闭塞 少部分非段抬高梗死的罪犯血管可能为左主干 典型的后侧壁心肌梗死，提示回旋支闭塞 高侧壁心肌梗死，如果、抬高伴抬高提示前降支的对角支闭塞；如果、抬高伴下移提示回旋支的第一钝缘支闭塞(回旋支闭塞可使出现对应性下移)男岁男岁,胸痛胸痛小时小时冠状动脉造影冠状动脉造影前降支近端闭塞的心电图前降支近端闭塞的心电图(急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死)导联及、导联段抬高。冠脉造影结果：前降支近端闭塞左主干闭塞的心电图特
23、征左主干闭塞的心电图特征抬高抬高，、导联段显著下移。冠脉造影结果：左主干次全闭塞左主干闭塞的心电图特征左主干闭塞的心电图特征 患者男性，岁，发生胸痛时心电图。抬高抬高，、导联段下移；、见波。冠脉造影结果：左主干次全闭塞，术后第对角支分出后未显影。左主干闭塞冠脉造影及术后左主干闭塞冠脉造影及术后 冠脉造影结果：左主干次全闭塞，中远端狭窄，术后第对角支分出后未显影。图白色箭头示右冠脉病变处，图白色箭头示左主干，黑白色箭头示前降支。图为术后。用球囊预扩张后植入涂层支架一个。左主干闭塞术后心电图左主干闭塞术后心电图术后心电图、有波伴波倒置，其余导联段恢复正常。梗死相关动脉的心电图表现梗死相关动脉的心电
24、图表现 前降支闭塞的心电图表现前降支闭塞的心电图表现 近端闭塞：广泛前壁导联及、近端闭塞：广泛前壁导联及、导联段抬高；常导联段抬高；常伴伴、导联段下移导联段下移(镜像改变镜像改变)；可伴有左或右束支阻滞；可伴有左或右束支阻滞,或或左前分左前分 支阻滞支阻滞 远端闭塞：前壁心肌梗死；如前降支为包绕型可同远端闭塞：前壁心肌梗死；如前降支为包绕型可同时伴、时伴、导联段抬高导联段抬高 回旋支闭塞的心电图表现回旋支闭塞的心电图表现 近端闭塞：典型的后侧壁心肌梗死近端闭塞：典型的后侧壁心肌梗死 近端闭塞近端闭塞(优势型优势型)：后侧壁和下壁梗死：后侧壁和下壁梗死(不伴右室梗不伴右室梗死死)远端闭塞远端闭塞
25、(优势型优势型)：可引起下壁梗死：可引起下壁梗死梗死相关动脉的心电图表现梗死相关动脉的心电图表现 右冠状动脉闭塞的心电图表现右冠状动脉闭塞的心电图表现 近端闭塞：可引起右室梗死（导联抬高近端闭塞：可引起右室梗死（导联抬高）和）和 下壁梗死；右冠优势型还可同时引起下下壁梗死；右冠优势型还可同时引起下壁及后壁梗死壁及后壁梗死;常伴有缓慢性心律失常常伴有缓慢性心律失常 远端闭塞：右冠状动脉远端（后降支）闭塞引起下远端闭塞：右冠状动脉远端（后降支）闭塞引起下壁梗死壁梗死 一般心电图预测急性前壁心肌梗死为前降支闭塞有很高一般心电图预测急性前壁心肌梗死为前降支闭塞有很高的特异性（）的特异性（）;单纯的正后
26、壁或后侧壁梗死，高度提单纯的正后壁或后侧壁梗死，高度提示回旋支闭塞示回旋支闭塞;急性下壁梗死如同时有右室梗死一般为急性下壁梗死如同时有右室梗死一般为右冠脉闭塞右冠脉闭塞;单纯的急性下壁梗死既可能是右冠脉远端单纯的急性下壁梗死既可能是右冠脉远端闭塞，亦可能是回旋支远端闭塞闭塞，亦可能是回旋支远端闭塞 影响心电图判断梗死相关动脉准确性的因素影响心电图判断梗死相关动脉准确性的因素()不少部位心肌由双重冠脉供血()闭塞血管的大小、闭塞的程度、闭塞发生的时间、侧支循环的多少、是否存在多支病变等()患者的体型和心脏在胸腔内位置的个体差异,会影响 心脏与探查电极的相对位置()患者的冠状动脉优势型存在变异,同一部位的梗死 可因优势型不同其梗死相关动脉可能截然不同 谢谢！谢谢！
