1、急性心衰_课件讲述内容讲述内容1、急性心衰概述、急性心衰概述2、临床表现、临床表现3、评估与监测、评估与监测4、严重程度分级、严重程度分级5、急性心衰的处理、急性心衰的处理急性左心衰概述急性左心衰概述定义：定义：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合症。
2、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合症。各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，主要死亡原因：左心衰（各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，主要死亡原因：左心衰（59%）、心律失常）、心律失常（13%）、猝死（）、猝死（13%）。）。急性心衰急性左心衰概述急性左心衰概述病因：病因：1、慢性心衰急性加重；、慢性心衰急性加重；2、急性心肌坏死和（或）损伤；、急性心肌坏死和（或）损伤；3、急性血流动力学障碍；、急性血流动力学障碍；诱因：诱因：1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速型心律失常、急性冠脉综合症及其机械并发症、高血压、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速型心律失常、急性
3、冠脉综合症及其机械并发症、高血压危象、急性肺栓塞等；危象、急性肺栓塞等；2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染、COPD、贫血、肾功能不全、甲亢和甲减、非甾、贫血、肾功能不全、甲亢和甲减、非甾体抗炎药、放化疗等。体抗炎药、放化疗等。临床表现临床表现原有基础心血管疾病的临床表现原有基础心血管疾病的临床表现+心衰表现：心衰表现：早期表现：乏力、运动耐量减低，早期表现：乏力、运动耐量减低，R15-20R15-20次次/min/min，继续发展出现，继续发展出现 症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能
4、平卧 体征：左心扩大、舒张早体征：左心扩大、舒张早/中期奔马律、中期奔马律、P2P2亢进、两肺湿啰音亢进、两肺湿啰音急性肺水肿：急骤起病，发展迅速，急性肺水肿：急骤起病，发展迅速，R30-50R30-50次次/min/min：症状：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、惊恐感、症状：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、惊恐感、频繁咳嗽伴大量粉红色泡沫样血痰频繁咳嗽伴大量粉红色泡沫样血痰 体征：心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音及体征：心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音及 哮鸣音哮鸣音 临床表现临床表现心源性休克：心源性休克：1 1、持续性低血压，、持续性低血压，SBPSB
5、P90mmHg90mmHg，且持续，且持续30min30min以上，需要循环以上，需要循环 支持；支持；2 2、血流动力学障碍：、血流动力学障碍：PCWP18mmHgPCWP18mmHg，CI2.2LCI2.2Lmin-1min-1m-2m-2 （有循环支持时）或（有循环支持时）或1.8 L1.8 Lmin-1min-1m-2m-2（无循环支持时）；（无循环支持时）；3 3、组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量减少、组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量减少 （30ml/h30ml/h），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。急性心衰的评估与
6、监测急性心衰的评估与监测尽快明确：尽快明确：1 1、容量状态；、容量状态；2 2、循环灌注是否不足；、循环灌注是否不足；3 3、是否存在急性心衰的诱因和（或）并发症。、是否存在急性心衰的诱因和（或）并发症。无创性检测（无创性检测（I I类，类，B B级）级）床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。等。急性心衰的评估与监测急性心衰的评估与监测血流动力学监测血流动力学监测适应症：血流动力学不稳定，病情严重且治疗效果不理想者，如伴肺水肿（或）心源性休克者。适应症：血流动力学
7、不稳定，病情严重且治疗效果不理想者，如伴肺水肿（或）心源性休克者。主要方法：主要方法：1 1、右心导管；、右心导管；（1 1）患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况（）患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况（类，类，C C级）；级）；（2 2）急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴以下情况之一：容量状态、灌注或肺）急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴以下情况之一：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，血管阻力情况不明，SBPSBP持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，
8、考虑机械辅助循环或心脏移植（械辅助循环或心脏移植（aa类，类，C C级）；级）；2 2、外周动脉血样标本检查（、外周动脉血样标本检查（aa类，类，B B级）；级）；3 3、肺动脉插管（、肺动脉插管（aa类，类，B B级）。级）。急性心衰的评估与监测急性心衰的评估与监测生物学标志物检测生物学标志物检测1 1、利钠肽、利钠肽BNPBNP、NT-proBNPNT-proBNP （1 1）排除诊断：）排除诊断：BNPBNP100ng/L100ng/L、NT-proBNPNT-proBNP300ng/L300ng/L （2 2）诊断标准：年龄（岁）诊断标准：年龄（岁）NT-proBNP NT-proBN
9、P（ng/Lng/L）50 50 450 450 50Y 50Y75 75 900900 75 75 18001800 肾功能不全（肾功能不全（GFRGFR60ml/min60ml/min）时应时应12001200 （3 3）预后评估（）预后评估（类，类，A A级）：级）：NT-proBNP NT-proBNP5000ng/L5000ng/L：短期死亡风险较高；：短期死亡风险较高；NT-proBNP NT-proBNP1000ng/L1000ng/L：长期死亡风险较高。：长期死亡风险较高。（4 4）灰值区：介于）灰值区：介于“排除排除”与与“纳入纳入”标准之间，需结合临床，排除其它原因所知测定
10、值升标准之间，需结合临床，排除其它原因所知测定值升高。高。急性心衰的评估与监测急性心衰的评估与监测生物学标志物检测生物学标志物检测2 2、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物cTnTcTnT或或cTnIcTnI 重症有症状心衰往往存在心急细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中重症有症状心衰往往存在心急细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTncTn水平可持续升高，为水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后（急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后（类，类，A A级）。级）。3 3、其他、其他 （1 1）MR-proANPMR-proANP（中段心房利钠肽前体）（中段心
11、房利钠肽前体）120pmol/L120pmol/L；（2 2）可溶性）可溶性ST2ST2及半乳糖凝集素及半乳糖凝集素-3-3（bb类，类，A A级）。级）。急性左心衰严重程度分级急性左心衰严重程度分级 分级方法主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和临床程度床边分级（表3）三种。表1 AMI的Killip法分级根据临床和血流动力学状态分级，适用于AMI患者。急性左心衰严重程度分级急性左心衰严重程度分级表2 急性心衰的Forrester法分级适用于监护病房及有血流动力学监测条件的病房和手术室。急性左心衰严重程度分级急性左心衰严重程度分级表3 急性心衰的临床程度床边分级主要根据
12、末梢循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件适用于一般的门诊和住院患者。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰处理流程急性心衰处理流程急性心衰的一般处理急性心衰的一般处理1、体位：半卧位或端坐位，双下肢下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2、吸氧：无低氧血症患者不应常规应用，这可能导致心脏收缩和心输出量下降。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO295%（伴COPD者SaO290%）。（1）鼻导管给氧：低流量（1-2L/min）开始，根据动脉血气分析结果调整流量。（2）面罩给氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。急性心衰的一般处理急性心衰的一般处理3 3、出入量：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应该严格限制饮
13、水量和静脉输液速度。、出入量：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应该严格限制饮水量和静脉输液速度。（1 1）无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓）者，液体入量）无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓）者，液体入量1500ml/d1500ml/d为宜，为宜，不超过不超过2000ml/d2000ml/d。（2 2）保持出入量负平衡约）保持出入量负平衡约500ml/d500ml/d，严重肺水肿者水负平衡为，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000ml/d1000-2000ml/d，甚至可达，甚至可达3000-5000ml/d3000-5000ml/d。3-5d3-5d后，如肺淤血、水肿
14、消退，可逐渐过渡到出入量平衡。后，如肺淤血、水肿消退，可逐渐过渡到出入量平衡。（3 3）负平衡状态下应主要防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。）负平衡状态下应主要防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。（4 4）限制钠摄入）限制钠摄入2g/d2g/d。急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗基础药物治疗基础药物治疗1 1、阿片类：主要应用吗啡（、阿片类：主要应用吗啡（aa类，类，C C级）。级）。（1 1）减轻焦虑和呼吸困难引起的痛苦；被认为时血管扩张剂，减少前负荷，也减少交感兴奋。）减轻焦虑和呼吸困难引起的痛苦；被认为时血管扩张剂，减少前负荷，也减少交感兴奋。（2 2）应用期间密切观察疗效和呼吸抑制
15、的不良反应。伴明显和持续性低血压、休克、意识障）应用期间密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续性低血压、休克、意识障碍、碍、COPDCOPD等患者禁用。等患者禁用。2 2、洋地黄类：能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症（、洋地黄类：能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症（aa类，类，C C级）。房颤伴快速级）。房颤伴快速心室率患者可应用心室率患者可应用0.2-0.4mg0.2-0.4mg毛花甙毛花甙C C缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，2-4h2-4h后可再用后可再用0.2mg0.2mg。急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗利尿剂（利尿剂（类，类，B B级）级）襻利尿剂应用指
16、证：襻利尿剂应用指证：急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血及容量负荷过重的患者。急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血及容量负荷过重的患者。1 1、呋塞米、呋塞米 宜先静脉注射宜先静脉注射20-40mg20-40mg，继以静脉滴注，继以静脉滴注5-40mg/h5-40mg/h，总剂量在起初，总剂量在起初6h6h不超过不超过80mg80mg，起初起初24h24h不超过不超过160mg160mg。亦可应用托拉塞米。亦可应用托拉塞米10-20mg10-20mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。最初静脉剂量应等于或超过长
17、期每日所用剂量。2 2、托伐普坦、托伐普坦 推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、低钠血症或肾功能损害倾向推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无短期和长期不良反应。对长期病死率和心衰相关患病患者，可显著改善充血相关症状，且无短期和长期不良反应。对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。建议剂量由率无不良影响。建议剂量由7.5-15mg/d7.5-15mg/d开始，疗效欠佳者可逐渐增加至开始，疗效欠佳者可逐渐增加至30mg/d30mg/d。急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗的处理：利尿剂反应不佳或利尿
18、剂抵抗的处理：1 1、增加剂量；、增加剂量；2 2、静脉推注联合静脉滴注；、静脉推注联合静脉滴注；3 3、2 2种及以上利尿剂联合使用；种及以上利尿剂联合使用；4 4、应用增加肾血流的药物，益处尚不明确（、应用增加肾血流的药物，益处尚不明确（bb类，类，B B级）；级）；5 5、纠正水电平衡紊乱。、纠正水电平衡紊乱。急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗血管扩张药物血管扩张药物作用机制：降低心室充盈压、全身血管阻力、作用机制：降低心室充盈压、全身血管阻力、SBPSBP，减轻心脏负荷，但无证据表明可改善预后。，减轻心脏负荷，但无证据表明可改善预后。应用指证：急性心衰早期阶段。应用指证：急性心衰早期
19、阶段。SBPSBP为主要评估指标。为主要评估指标。SBP SBP 应用应用100mmHg 100mmHg 安全使用安全使用90-100mmHg 90-100mmHg 谨慎使用谨慎使用90mmHg 90mmHg 禁忌使用禁忌使用其他禁用情况：其他禁用情况：持续低血压伴有症状由肾功能不全者；严重阻塞性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄。持续低血压伴有症状由肾功能不全者；严重阻塞性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄。分类：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽（重组人分类：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽（重组人BNPBNP）等，不推荐应用）等，不推荐应用CCBCCB。急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗血管扩张药物血管扩张药物
20、硝酸酯类（硝酸酯类（aa类，类，B B级）：在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用级）：在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急冠综合征伴心衰者。于急冠综合征伴心衰者。（1 1）硝酸甘油：静滴起始剂量）硝酸甘油：静滴起始剂量5-10g/min5-10g/min，每，每5-10min5-10min递增递增5-10 g/min 5-10 g/min，最大剂量为，最大剂量为200 200 g/min g/min；亦可每；亦可每10-15min10-15min喷雾喷雾1 1次（次（400g 400g）或舌下含服）或舌下含服0.3-0.6mg/0.3-0.6mg
21、/次。次。（2 2）硝酸异山梨酯：静滴剂量）硝酸异山梨酯：静滴剂量5-10mg/h5-10mg/h。硝普钠（硝普钠（bb类，类，B B级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床静滴剂量宜从静滴剂量宜从0.3g0.3gkg-1kg-1min-1min-1开始，可酌情逐渐增加至开始，可酌情逐渐增加至5g5gkg-1kg-1min-1min-1，疗程不超过，疗程不超过72h72h。停药应逐渐减量，并口服血管扩张剂以避免反跳现象。停药应逐渐减量，并口服血管扩张剂以避免反跳现象。急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗
22、血管扩张药物血管扩张药物萘西立肽（重组人萘西立肽（重组人BNPBNP）（）（aa类。类。B B级）：扩张静脉、动脉，促进排钠、利尿、抑制级）：扩张静脉、动脉，促进排钠、利尿、抑制RAASRAAS和交感和交感系统，改善临床和血流动力学，推荐用于急性失代偿性心衰，但不改善预后。系统，改善临床和血流动力学，推荐用于急性失代偿性心衰，但不改善预后。用法：先静脉缓慢推注负剂量用法：先静脉缓慢推注负剂量1.5-2g/kg1.5-2g/kg，继以，继以0.01g0.01gkg-1kg-1min-1min-1静滴，或不给负荷剂量而静滴，或不给负荷剂量而直接静滴，疗程直接静滴，疗程3d3d。其他：其他：ACEI
23、ACEI、重组人松弛素、重组人松弛素-2-2等争议较多。等争议较多。急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗正性肌力药物正性肌力药物应用指征：适用于低排量综合征，如伴症状性低血压（应用指征：适用于低排量综合征，如伴症状性低血压（85mmHg85mmHg）或）或COCO降低伴循环瘀血患者，降低伴循环瘀血患者，可缓解组织低灌注所致症状。可缓解组织低灌注所致症状。（1 1）多巴胺（）多巴胺（aa类，类，C C级）：小剂量（级）：小剂量（3g3gkg-1kg-1min-1min-1）应用可选择性扩张肾动脉、促进）应用可选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用；大剂量（利尿的作用；大剂量（5g5gkg-1kg-1m
24、in-1min-1）有正性肌力、缩血管作用。一般由小剂量考试，）有正性肌力、缩血管作用。一般由小剂量考试，逐渐增加剂量，短期应用。逐渐增加剂量，短期应用。（2 2）多巴酚丁胺（）多巴酚丁胺（aa类，类，C C级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注；用法：级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注；用法：2-2-20g20gkg-1kg-1min-1min-1静脉滴注。静脉滴注。正在使用正在使用受体阻滞剂者不推荐使用以上两种药物。受体阻滞剂者不推荐使用以上两种药物。急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗正性肌力药物正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂（bb类，类，C C级）：米力农。
25、首剂级）：米力农。首剂25-75g/kg25-75g/kg静注（静注（t t10min10min），继以），继以0.375-0.375-0.750g0.750gkg-1kg-1min-1min-1静滴。静滴。OPTIME-CHE OPTIME-CHE研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。左西孟坦（左西孟坦（aa类，类，B B级）：钙增敏剂，通过结合于心肌细胞级）：钙增敏剂，通过结合于心肌细胞TnCTnC促进心肌收缩，还通过介导促进心肌收缩，还通过介导ATPATP铭感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度磷酸二酯酶抑制效应。其正性肌力作用独立于铭感的钾
26、通道而发挥血管舒张作用和轻度磷酸二酯酶抑制效应。其正性肌力作用独立于肾肾上腺素能刺激，可用于正接受上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。该药在改善临床症状、预后不劣于受体阻滞剂治疗的患者。该药在改善临床症状、预后不劣于多巴酚丁胺，不增加冠心病患者病死率。多巴酚丁胺，不增加冠心病患者病死率。用法：首剂用法：首剂12g/kg12g/kg静注（静注（t t10min10min），继以），继以0.1g0.1gkg-1kg-1min-1min-1静滴，可酌情可减半或加静滴，可酌情可减半或加倍。对于倍。对于SBPSBP100mmHg100mmHg者，无需负荷剂量。者，无需负荷剂量。急性心衰的药物
27、治疗急性心衰的药物治疗正性肌力药物正性肌力药物注意事项注意事项1 1、是否用药不能仅仅依赖、是否用药不能仅仅依赖1-21-2次血压测量值，必须全面综合评估临床情况；次血压测量值，必须全面综合评估临床情况；2 2、BPBP降低伴心输出量低降低伴心输出量低/灌注低时应该尽早使用；灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停灌注低时应该尽早使用；灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用；用；3 3、剂量、输液速度需个体化；、剂量、输液速度需个体化；4 4、BPBP正常而又无器官和组织灌注不足表现的急性心衰患者不宜使用；正常而又无器官和组织灌注不足表现的急性心衰患者不宜使用；5 5、注意药物不良反应：低血压
28、、心律失常、心肌缺血。、注意药物不良反应：低血压、心律失常、心肌缺血。急性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗血管收缩药物去甲肾上腺素、肾上腺素等。多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。不良反应类似正性肌力药物。抗凝治疗建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高而无抗凝治疗禁忌者。其他。急性心衰的非药物治疗急性心衰的非药物治疗1、主动脉内球囊反搏（IABP）（类，B级）2、机械通气（a类，B级）3、血液净化治疗（a类，B级）4、心室机械辅助装置（a类，B级）急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理1、监测：心率、心律、血压、SaO2，只售每天评估心衰相关症状，治疗的不良反应，以及容量超负荷相关症状。2、治疗：（1）无基础疾病的急性心衰：去除诱因后无需心衰相关治疗。（2）伴基础疾病的急性心衰：针对原发病治疗。（3）原有慢性心衰：同原慢性心衰处理方案。跟指南走，急性心衰并不可怕！跟指南走，急性心衰并不可怕！Thats all my program！Thanks For Your Attention！结束语结束语Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
