1、急性肺栓塞的麻醉处置n为什么？n 查什么？n怎么办？n如何鉴别？2急性肺栓塞的麻醉处置n诊断术中肺栓塞n 紧急气管插管，保持气道通畅 n 维持血流动力学稳定 n 分析发病原因 3急性肺栓塞的麻醉处置辅助检查n心电图 n超声心动 n胸片 nD-二聚体 n核素肺(通气灌注)V/Q显象 n螺旋CT肺动脉造影 4急性肺栓塞的麻醉处置5急性肺栓塞的麻醉处置6急性肺栓塞的麻醉处置心电图改变心电图改变 突发右心室负荷增重，从而出现心电轴右偏，完全（不全）右束支传导阻滞，“肺型P波”，心肌损伤的表现等。7急性肺栓塞的麻醉处置n病例 超声心动图示右心明显扩大，肺动压力50mmHg（正常30mmHg）。8急性肺栓
2、塞的麻醉处置9急性肺栓塞的麻醉处置10急性肺栓塞的麻醉处置n病例 D-二聚体 12.0 ng/ml（正常 0.3 ng/ml）11急性肺栓塞的麻醉处置肺动脉高压肺动脉高压 引起临床肺动脉压升高,在解剖学上有25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压以40mmHg为界线，超出该界线以上的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。12急性肺栓塞的麻醉处置nD-二聚体（D-dimer）人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段，D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的
3、生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检测D-二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为92%，特异性为87%。13急性肺栓塞的麻醉处置14急性肺栓塞的麻醉处置鉴别诊断 除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：一、急性心梗 1、持续性胸痛，时间30分钟 2、心电图ST段升高，Q波从无到有，从小到大（深），T波演变（由浅倒变深倒）3、心肌酶升高 15急性肺栓塞的麻醉处置鉴别诊断 二、电解质紊乱 术前有消化道疾患，长期进食受限或禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。16急性肺栓塞的麻醉处置对肺栓塞的认识现状n肺血栓栓塞症
4、(PTE)是第三位常见心血管疾病,仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压。随着人工关节外科的不断发展和手术的日益普及,人工关节置换术围术期PTE已备受人们关注。但临床对急性PTE的诊断意识较薄弱,对规范化的诊治流程不够熟悉,缺乏急性PTE溶栓治疗经验17急性肺栓塞的麻醉处置n静脉血栓栓塞症(VTE)包括两种临床类型,即深静脉血栓形成(DVT)和PTE,也是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。高龄患者人工关节置换术后另一严重的并发症就是深静脉血栓形成,既往文献报道深静脉血栓发生率较高,全髖置换THA术后深静脉血栓的发生率可高达50%,全膝关节置换术后发生率更高达40%n80%。深静脉血
5、栓发生率与患者易发因素(静脉栓塞病史、肥胖、术后活动延迟、女性患者等等),手术技术(手术时间、软组织创伤程度),术后管理方式等等多种因素有关。18急性肺栓塞的麻醉处置n在美国，每年因静脉血栓（肺栓塞和深静脉血栓）住院人数 65万，每年死亡5万，其死亡率占全死 亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心 肌梗死。19急性肺栓塞的麻醉处置n目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静脉留置导管为PTE的主要原因。n外科手术中以人工关节置换、髋部矫形术后的PTE发病率为最高,其主要原因为:(1)下肢扭动和止血带导致血液停滞。(2)术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转
6、和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤。(3)人工关节置换术病人多属高龄,因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态21急性肺栓塞的麻醉处置nPTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞可无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于PTE发生率高、危险性大,因此,骨科医生、麻醉科医师应提高对PTE的预防和早期诊治,熟悉掌握PTE的症状、体征及各项辅助检查项目22急性肺栓塞的麻醉处置深静脉血栓形成的三要素 n静脉血液淤滞 n静脉壁损伤 n血液高凝状态 23急性肺栓塞的麻醉处置24急性肺栓塞的麻醉处置25急性肺栓塞的麻醉处置肺栓塞发生的危险因素n心脏病 n恶性肿瘤 n肥胖 n糖尿病 n高龄 n
7、下肢静脉曲张 n下肢制动 n手术及外伤 n妊娠、分娩、避孕药 26急性肺栓塞的麻醉处置肺栓塞的临床表现n呼吸困难 n气短伴胸痛或胸闷 n咯血 n突发晕厥 n低氧血症 n猝死 27急性肺栓塞的麻醉处置28急性肺栓塞的麻醉处置29急性肺栓塞的麻醉处置治 疗n心肺脑复苏 n气道 n血压 n心率、心律 n肺、肾、脑的保护 30急性肺栓塞的麻醉处置 治 疗 溶 栓 n肝素（普通、低分子）n尿激酶、链激酶 n重组组织型纤溶酶原激活物 n（rt-PA）n术后常规使用抗凝药 31急性肺栓塞的麻醉处置n溶栓以后的出血问题 文献报道10日之内外科手术为溶栓相对禁忌 32急性肺栓塞的麻醉处置n快速诊断PTE,处理行气管插管、麻醉机通气、即刻给予溶栓治疗,术中的早期诊 断、治疗,这是患者能最终存活的关键,重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶的早期溶栓治疗,气道压迅速下降,起决定作用33急性肺栓塞的麻醉处置 谢谢！34急性肺栓塞的麻醉处置
