1、 急性肾损伤的最新进展急性肾损伤的最新进展 死亡率：总体死亡率死亡率：总体死亡率50%50%左右左右面临挑战：重在预防、正确诊断、早期治疗面临挑战：重在预防、正确诊断、早期治疗AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al.Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H.J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006符合下列条件之一：单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因AKIN Organizing Committee 20051，KDIGO AKI指南1，KDIGO A
2、KI指南肾前性肾前性肾肾 性性肾后性肾后性有效循环血量的急剧下降有效循环血量的急剧下降 出血出血 进食进水少进食进水少 体液丢失体液丢失血容量的相对不足血容量的相对不足(动脉容量不足）动脉容量不足）紧张、休克紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常血液动力异常感染感染 血管性血管性 动脉炎动脉炎 高血压高血压急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎感染后急性肾炎 抗抗GBM抗体导致抗体导致 的肾小球肾炎的肾小球肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎 药物相关性药物相关性急性肾急性肾小管坏死小管坏死尿路梗阻尿路梗阻 膀胱出口处梗阻膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻双侧输尿管梗阻缺血性缺血
3、性肾毒性肾毒性外源性外源性抗生素等中毒物质抗生素等中毒物质内源性内源性挤压和横纹肌溶解所致挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子有害的细胞因子急性肾功能损害的病因急性肾功能损害的病因如图：如图：红色圈代表红色圈代表AKI阶段，黄色圈代表可能的诱因（前期阶段），粉色圈代表中间阶段，黄色圈代表可能的诱因（前期阶段），粉色圈代表中间 阶段（还没有被定义）。圆圈间粗箭头代表与疾病起始或进展相关的危险因素，阶段（还没有被定义）。圆圈间粗箭头代表与疾病起始或进展相关的危险因素，这些危险因素可通过干预被发现和影响。紫色圈代表这些危险因素可通过干预被
4、发现和影响。紫色圈代表AKI的结局。的结局。“Complications”代表代表AKI的所有并发症，包括：预防和治疗的努力，其它器官系统的并发症的所有并发症，包括：预防和治疗的努力，其它器官系统的并发症 AKI（急性肾损伤），（急性肾损伤），GFR（肾小球滤过率）。（肾小球滤过率）。重症病人主要器官功能损伤的发生率导致非特异性导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素的损伤因素和易感因素1*CPB:心肺分流术1，KDIGO AKI指南AKI治疗争议焦点治疗争议焦点利尿剂使用与否利尿剂使用与否容量负荷的管理容量负荷的管理关于关于AKI液体治疗中的争议液体治疗中的争议 利尿剂有益利尿剂有益利尿剂无益
5、利尿剂无益实验研究显示小剂量呋实验研究显示小剂量呋塞米可以减少缺血再灌塞米可以减少缺血再灌注注AKIAKI引起的细胞凋亡引起的细胞凋亡利尿剂有利于保持液体利尿剂有利于保持液体平衡平衡一些小型研究显示利尿一些小型研究显示利尿剂能使少尿性剂能使少尿性AKIAKI转变为转变为非少尿型，从而减轻肾非少尿型，从而减轻肾脏损伤脏损伤过度使用利尿剂导致过度使用利尿剂导致容量容量GFRGFR增加其他药物对肾脏增加其他药物对肾脏的毒性反应的毒性反应越来越多的研究显示越来越多的研究显示大剂量利尿剂增加心大剂量利尿剂增加心衰衰/肾衰患者的死亡率肾衰患者的死亡率液体治疗争议液体治疗争议1：利尿剂应该使用吗？：利尿剂应
6、该使用吗？袢利尿剂能缩短肾脏袢利尿剂能缩短肾脏替代治疗时间替代治疗时间 (-1.4day，p=0.02)不改善患者死亡率不改善患者死亡率 不提高患者脱离透析不提高患者脱离透析率率死亡率森林图：组间死亡率无区别死亡率森林图：组间死亡率无区别随机、盲法、对照的二期临床试验随机、盲法、对照的二期临床试验研究目前已启动，预计将在研究目前已启动，预计将在20122012年完成年完成 在伴早期在伴早期AKIAKI的危重病患者静脉使用呋塞米方面提供的危重病患者静脉使用呋塞米方面提供一定的循证医学证据一定的循证医学证据创伤创伤/术后细胞术后细胞外容量降低外容量降低液体再分布，第液体再分布，第三间隙体液丢失三间
7、隙体液丢失应该补液应该补液创伤后代谢反创伤后代谢反应链发生异常应链发生异常水钠潴留水钠潴留限制输液限制输液严格的液体管理能减少危重症患者死亡率严格的液体管理能减少危重症患者死亡率变量变量标准疗法标准疗法（n=133,%）EDGT（n=130,%）相对风险（相对风险（95%CI）P值值住院死亡率住院死亡率 所有病人所有病人59(46.5)38(30.5)0.58(0.38-0.87)0.009 重症脓毒症重症脓毒症19(30)9(14.9)0.46(0.21-1.03)0.06 脓毒性休克脓毒性休克409(56.8)29(42.3)0.60(0.36-0.98)0.04 脓毒症综合征脓毒症综合征
8、44(45.4)35(35.1)0.66(0.42-1.04)0.0728天死亡率天死亡率61(49.2)40(33.3)0.58(0.39-0.87)0.0160天死亡率天死亡率70(56.9)50(44.3)0.67(0.46-0.96)0.03 液体早期目标管理（液体早期目标管理（EGDT）研究）研究Rivers E,et al.N Engl J Med,2001;345:1368-77.FACCT研究结果研究结果结果结果限制液体管理限制液体管理宽松液体管理宽松液体管理P值值60天死亡率天死亡率(%)25.528.40.360天内透析率天内透析率(%)10140.06无呼吸机天数无呼吸机
9、天数(头头28天天)14.60.512.10.50.001无无ICU天数天数 头头7天天 头头28天天0.90.113.40.40.60.111.20.40.0010.001无器官衰竭天数无器官衰竭天数头头7天天 心力衰竭心力衰竭 CNS衰竭衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍头头28天天 心力衰竭心力衰竭 CNS衰竭衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍3.90.13.40.25.50.15.70.15.60.119.00.518.80.521.50.522.00.422.00.43.90.13.40.25.50.15
10、.70.15.60.119.10.417.20.521.20.521.20.521.50.40.040.020.450.120.230.850.030.590.180.37FACCT后续分析：伴有后续分析：伴有AKI的的ALI患者患者调整调整液体平衡液体平衡(1 L/d)利尿剂剂量利尿剂剂量(100mg/d)OR(95%CI)pOR(95%CI)P无无(单因素单因素)1.73(1.472.03)0.0010.38(0.230.63)0.001Full model +液体平衡液体平衡 +利尿剂剂量利尿剂剂量1.61(1.292.00)1.56(1.251.95)0.0010.0010.54(0.
11、310.94)0.73(0.421.26)0.0280.255final model1.61(1.321.96)0.0010.48(0.280.81)0.007FACTT研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生AKI者的死亡危险比者的死亡危险比full model：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、APACHE 评分评分、病因（脓毒症、外伤、肺炎、多次输血、其他因素）、基础及每天平均、病因（脓毒症、外伤、肺炎、多次输血、其他因素）、基础及每天平均CVP、休克、随机、休克、随机分组前液体平衡量及利
12、尿剂剂量、首次诊断分组前液体平衡量及利尿剂剂量、首次诊断AKI时间、时间、AKI分期等因素的影响分期等因素的影响final model：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、APACHE 评评分、首次诊断分、首次诊断AKI时间、每天平均时间、每天平均CVP、有无休克等因素的影响、有无休克等因素的影响ALIALI患者发生患者发生AKIAKI后，正液体平衡与死亡率增加相关后，正液体平衡与死亡率增加相关利尿剂使用能够增加患者生存率，但其益处仅仅在良好的利尿剂使用能够增加患者生存率，但其益处仅仅在良好的液体平衡下才能体现液体平衡下
13、才能体现Grams M,et al.CJASN,2011,6:966FACCT后续分析：伴有后续分析：伴有AKI的的ALI患者患者亚组亚组n液体平衡液体平衡(1 L/d)利尿剂剂量利尿剂剂量(100mg/d)OR(95%CI)pOR(95%CI)P性别性别 男男 女女1771291.42(1.131.78)2.80(1.734.54)0.0030.0010.69(0.361.31)0.13(0.030.63)0.2530.001液体管理液体管理 宽松宽松 限制限制1371691.83(1.292.60)1.54(1.162.03)0.0010.0020.29(0.061.32)0.51(0.2
14、80.90)0.1090.021头头7天内无尿天内无尿 是是 否否1141921.77(1.272.45)1.61(1.202.15)3mg/dl 是是 否否1351711.55(1.192.01)1.91(1.342.71)0.0010.0010.51(0.251.04)0.46(0.211.03)0.0650.059FACTT研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生AKI者的死亡危险比者的死亡危险比-亚组分析亚组分析正液体平衡无论在何种情况下均与死亡率增加相关正液体平衡无论在何种情况下均与死亡率增加相关利尿剂在女性、严格的液体管理及发生利尿剂在女性、严格的液体管理及
15、发生AKIAKI的的1 1周内无尿的周内无尿的患者更能获益患者更能获益IHD还是还是CRRT？何时开始何时开始CRRT？多大剂量的多大剂量的CRRT？关于关于CRRT存在的争议存在的争议CRRT争议之一：争议之一：IHD还是还是CRRT？持续缓慢的清除液体，减少升压药物用量持续缓慢的清除液体，减少升压药物用量允许通过液体补给营养，减少营养液体的干扰允许通过液体补给营养，减少营养液体的干扰有利于肾功能恢复有利于肾功能恢复ICU中中CRRT与与IHD的比较研究的比较研究以上研究没有显示以上研究没有显示CRRTCRRT优于优于IHDIHDCRRT争议之一：争议之一：IHD还是还是CRRT？Early
16、 is better？Early is not better？CRRT争议之二：开始治疗时机争议之二：开始治疗时机有利于尿毒症毒素有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制代谢紊乱的控制容量控制容量控制对其他非肾脏器官功对其他非肾脏器官功能支持能支持减轻炎症减轻炎症/氧化应激氧化应激反应反应改善预后改善预后需要插管需要插管/创伤性操创伤性操作作存在潜在的导管感染存在潜在的导管感染风险风险血源性病毒感染风险血源性病毒感染风险过度医疗过度医疗目前各项研究对于开始目前各项研究对于开始RRT的时机各不相同，的时机各不相同，未达成一致意见未达成一致意见如何定义如何定义“开始时机开始时机”？(2000)35ml/k
17、g h vs 45ml/Kg h58%CRRT争议之三：剂量争议之三：剂量各项研究结果不一，没有足够证据显示增加各项研究结果不一，没有足够证据显示增加CRRT剂量可以降低死亡率，促进肾功能恢复剂量可以降低死亡率，促进肾功能恢复近年两项大型随机对照大样本研究近年两项大型随机对照大样本研究ATN研究研究RENAL研究研究%ATN和和RENAL研究结果研究结果ATN vs.RENAL研究结果研究结果大剂量肾脏替代治疗不能使生存率获益，不能大剂量肾脏替代治疗不能使生存率获益，不能降低死亡率，不能减少肾外器官衰竭降低死亡率，不能减少肾外器官衰竭Delivered CRRT Dose:Best Pract
18、ice Window ATN及及Renal研究仅能说明剂量在研究仅能说明剂量在2035 ml/kg/h之间并没有区别，之间并没有区别，而范围之外的剂量该如何掌握呢而范围之外的剂量该如何掌握呢?hIgh VOlume in Intensive caRE study组间数据以及最终结果待揭晓组间数据以及最终结果待揭晓CRRT处方剂量能完全达到吗？处方剂量能完全达到吗？v 多数情况下，如处方剂量多数情况下，如处方剂量是是35ml/kg/h，有效达，有效达成剂量常有成剂量常有20%的折扣的折扣 凝血和临床问题是治疗中断的最常见因素 RRT剂量达成的差异不仅产生在不同病人间，在同一病人的不同治疗天间也会出现研究研究达成剂量达成剂量Ronco(2000)95%Saudon(2006)83%Tolwani(2008)79%ATN(2008)88%RENAL(2009)85%Vesconi S,et al.Critical Care 2009,13:R57的数据，现有的最佳规范是KDIGO指南的推荐意见
