1、急性胸痛患者的早期危险分层及救治优选急性胸痛患者的早期危险分层及救治急性胸痛：病因复杂危险程度各异急性胸痛 心血管源性非心血管源性缺血性非缺血性肺胃肠骨骼肌肉皮肤心血管源性 非缺血性缺血性心包炎二尖瓣脱垂ACSPE主动脉狭窄肥厚性心肌病AAS非心血管源性 肺皮肤肿瘤骨折肋软骨炎带状疱疹胃肠骨骼肌肉穿孔炎症溃疡炎症气胸高危急性胸痛：时间依赖性强诊疗不足可能致命诊疗过度导致资源浪费和心理压力急性冠脉综合征急性主动脉综合征急性肺栓塞张力性气胸心包填塞诊疗不足诊疗过度初步分拣时的危险信号：D-N 30min胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等症状溶栓禁忌、溶栓失败直接PCI：症状12h急性胸痛
2、降阶梯诊疗思路血气分析：肺泡-动脉血氧梯度异常，低氧血症高危急性胸痛的识别和处理流程（4）任何胸痛患者均应尽快行心电图检查溶栓禁忌、溶栓失败呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重床旁超声：右心超负荷、肺动脉增粗、DVT、气胸、心包填塞高危急性胸痛的识别和处理流程（6）血气分析：肺泡-动脉血氧梯度异常，低氧血症D-N 30min胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛再灌注治疗：直接PCI/溶栓特异性不高早期治疗：吗啡、氧疗、抗凝+抗血小板聚集（院外溶栓）阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班溶栓禁忌、溶栓失败急性胸痛常用急诊诊疗路径稳定生命体征 T、P、R、BP监测 吸氧、保护气道 建立静脉通道 做好复苏准备
3、病史采集 持续时间 胸痛性质 伴随症状 既往病史体格检查 心脏体征 肺部体征 颈静脉 腹部体征 辅助检查 心电图 心肌标志物 血气分析 胸、腹部影像学明确胸痛病因急性胸痛降阶梯诊疗思路降阶梯：病情：高危 低危时间窗：严格不严格1.ACS（STEMI）：发病12h，D-B90min or D-N30min FMC-D 90 min or FMC-D 120 min2.AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1%3.PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断张力性气胸：死亡多在早期确诊前心包填塞：明确诊断后极少死亡4.其他原因胸痛高危急性胸痛的识别和处理流程（1）初步分拣时的危险信号：1.接
4、诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛持续疼痛（尤其是20分钟以上）静息或轻微活动下发作的胸痛近8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等症状怀疑高危胸痛监测生命体征加快诊疗进程警惕不典型症状持续时间超过48小时 触诊时复制类似疼痛刺痛上腹痛、恶心呕吐 胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%老年人和女性不典型表现：1.呼吸困难 40%2.晕厥 14%3.虚弱、不适 7%4.眩晕 5%5.中风 4.5%高危急性胸痛的识别和处理流程（2）心电图检查：ECG：评估和处理急性缺血事件的决策中心环节所有ST
5、EMI患者在FMC 10min内记录ECG任何胸痛患者均应尽快行心电图检查 普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI 右侧（V3R V7R）：右室AMI 后壁（V7、V8、V9）：后壁AMI 最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI补充导联的作用心肌梗塞的定位avLavFV1V2V3V4V5V6V7V8V4-6前间壁前壁前侧壁高侧壁下壁下侧壁 正后壁对应改变V9广泛前壁高危急性胸痛的识别和处理流程（3）心肌标志物检测：诊断心肌梗死的重要指标只要肌钙蛋白高于正常,无论CK-MB如何,住院死亡率均会增加标志物标志物最早升高最早升高峰值时间峰值时间恢复正常恢复正常肌红蛋白 1-3h 6-9h
6、12hCK-MB 4-8h 12-24h 2-4dCK 3-6h24-36h3-4dCTnT 3-4h 10-24h 1-3wCtnI 3-4h 10-24h 1-3w多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标缺血性胸痛心电图改变心肌标志物u早期治疗：吗啡、氧疗、抗凝+抗血小板聚集（院外溶栓）阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班u再灌注治疗：直接PCI/溶栓 直接PCI：症状12h 12h 症状24h，仍有缺血证据 心源性休克或严重急性心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败 溶栓治疗：FMC-D 120min D-N 30minu非PCI医院转至PCI医院：FMC-D 120min DIDO(Door in-Do
7、or out)30minSTEMI高危急性胸痛的识别和处理流程（4）突然起病 剧烈疼痛 撕裂样、尖锐性质的疼痛 胸痛伴有背痛和腹痛 新发的主动脉反流性杂音 呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重 伴有心动过速和严重呼吸困难 心包摩檫音 马凡综合征的其他临床征象 已知的主动脉瓣膜病史 已知的胸主动脉瘤病史 近期的心肌梗塞病史 近期的心血管手术史再次评估：综合判断其他心血管急症的危险信号危险信号高危急性胸痛的识别和处理流程（5）怀疑主动脉病变必须确认以下三个问题：u是否撕裂样疼痛？u是否以最剧烈程度起始？u是否向背部、腹部、腿部放射？询问上述3个问题，可以检出90%的DA但约有1/4的人只问了0-1
8、个问题高度怀疑主动脉病变u经胸腹超声多普勒：筛查A型主动脉夹层及其并发症u经食道超声多普勒：确定 61%的内膜破口，不易床旁实现u增强螺旋CT：显示真假腔间内膜片及主动脉弓受累情况有转运风险MRI：准确性、敏感性和特异性高，提供受限、不便捷询问上述3个问题，可以检出90%的DA经胸腹超声多普勒：筛查A型主动脉夹层及其并发症胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛高危急性胸痛的识别和处理流程（3）手术治疗 or 保守治疗直接PCI：症状12h胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%高危急性胸痛的识别和处理流程（5）早期治疗：吗啡、氧疗、抗凝+抗血小板聚集（院外溶栓）阿司匹林、氯吡
9、格雷、替罗非班高危急性胸痛的识别和处理流程（4）张力性气胸：死亡多在早期确诊前直接PCI：症状12h急性胸痛降阶梯诊疗思路老年人和女性不典型表现：高危急性胸痛的识别和处理流程（5）初步分拣时的危险信号：低血压(收缩压90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15min)近8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）任何胸痛患者均应尽快行心电图检查床旁超声：右心超负荷、肺动脉增粗、DVT、气胸、心包填塞老年人和女性不典型表现：胸痛症状影像学检查u镇痛u降血压u控制心率u手术治疗 or 保守治疗AAS高危急性胸痛的识别和处理流程（6）怀疑非主动脉病变床旁超声床旁超声：右心超负荷、肺动脉增粗
10、、DVT、气胸、心包填塞增强螺旋CT：明确肺动脉血栓、气胸、心包填塞、肺炎血气分析：肺泡-动脉血氧梯度异常，低氧血症 特异性不高心电图：非特异性ST-T改变 肺栓塞：危险分层，溶栓治疗？抗凝治疗？急性肺栓塞危险分层的常用指标危险分层指标临床表现休克低血压(收缩压15%)+溶栓或肺动脉血栓摘除术-+中危(3%15%)-+-住院治疗-+低危(1%)-早期出院或门诊治疗基于危险分层的治疗特异性不高心肌标志物检测：诊断心肌梗死的重要指标初步分拣时的危险信号：胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛D-N 30min高危急性胸痛的识别和处理流程（4
11、）持续疼痛（尤其是20分钟以上）PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断高危急性胸痛的识别和处理流程（1）近8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重高危急性胸痛的识别和处理流程（4）直接PCI：症状12hD-N 30min胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG高危急性胸痛的识别和处理流程（6）MRI：准确性、敏感性和特异性高，提供受限、不便捷手术治疗 or 保守治疗心包疾病张力性气胸：胸腔闭式引流增强螺旋CT：明确肺动脉血栓、气胸、心包填塞、肺炎只要肌钙蛋白高于正常,无论CK-MB如
12、何,住院死亡率均会增加经胸腹超声多普勒：筛查A型主动脉夹层及其并发症AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1%心电图：非特异性ST-T改变胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛近8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）老年人和女性不典型表现：早期治疗：吗啡、氧疗、抗凝+抗血小板聚集（院外溶栓）阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班直接PCI：症状12h溶栓或肺动脉血栓摘除术近8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）必须确认以下三个问题：FMC-D 90 min or FMC-D 120 min12h 症状24h，仍有缺血证据ACS（STEMI）：发病12h，D-B90min or D-N30m
13、in时间窗：严格不严格血气分析：肺泡-动脉血氧梯度异常，低氧血症高危急性胸痛的识别和处理流程（4）询问上述3个问题，可以检出90%的DA再次评估：综合判断其他心血管急症的危险信号右心导管检查提示右室压力过高张力性气胸：胸腔闭式引流心电图：非特异性ST-T改变询问上述3个问题，可以检出90%的DA超声心动图提示右室扩张、压力超负荷心肌标志物检测：诊断心肌梗死的重要指标胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等症状初步分拣时的危险信号：肺栓塞：危险分层，溶栓治疗？抗凝治疗？高危急性胸痛的识别和处理流程（2）必须确认以下三个问题：高危急性胸痛的识别和处理流程（4）优选急性胸痛患者的早期危险分层及救
14、治只要肌钙蛋白高于正常,无论CK-MB如何,住院死亡率均会增加高危急性胸痛的识别和处理流程（4）高危急性胸痛的识别和处理流程（4）高危急性胸痛的识别和处理流程（4）胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%再灌注治疗：直接PCI/溶栓D-N 30min手术治疗 or 保守治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术高危急性胸痛的识别和处理流程（4）必须确认以下三个问题：溶栓治疗：FMC-D 120min伴有心动过速和严重呼吸困难必须确认以下三个问题：多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标再灌注治疗：直接PCI/溶栓低血压(收缩压90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15min)高危急性胸痛的识别和处理流程（4）经食道超声多普勒：确定 61%的内膜破口，不易床旁实现肺栓塞：危险分层，溶栓治疗？抗凝治疗？胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等症状心包填塞：明确诊断后极少死亡撕裂样、尖锐性质的疼痛低血压(收缩压90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15min)右心导管检查提示右室压力过高床旁超声：右心超负荷、肺动脉增粗、DVT、气胸、心包填塞 心包填塞：心包穿刺引流，明确填塞原因 张力性气胸：胸腔闭式引流 其他原因（肺炎、二尖瓣脱垂、食道破裂等）：相应诊疗措施
