1、急性腹痛急性腹痛云浮市中医院内三科 徐兴华急性腹痛早识别早诊断的意义患者最常见的主诉患者最常见的主诉医师最头痛的症状学医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷处理不当最易产生纠纷起病急起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。从而改善预后。急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征、）查（重视病人的生命体征、）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分
2、析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息何谓腹痛综合全面的分析起病情况起病情况有无先驱症状有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位有无转移痛有无转移痛,放射痛放射痛阑尾炎转移性右下腹痛阑尾炎转移性右下腹痛网膜网膜回肠中上腹脐周回肠中上腹脐周胆道病变右肩背部放射胆道病变右肩背部放射胰腺炎左腰部放射胰腺炎左腰部放射肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎
3、呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存并存初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁加压
4、或改变体位时加剧位时加剧铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激内脏神经受刺激所致阑尾炎所致阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐较晚较重
5、肠梗阻呕吐较晚较重肠梗阻腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻腹泻或里急后重肠炎或痢疾腹泻或里急后重肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病病(栓塞或血栓形成栓塞或血栓形成)伴随情况小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石结石伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔腹腔脏器
6、脓肿、大叶性肺炎等脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等性溶血等伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎水：化脓性腹膜炎即往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛病
7、史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜
8、按刺激征，喜按做好诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒发病短期内血象正常或稍高，无中毒
9、血象。急血象。急 诊腹透无阳性发现。诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血如头晕、心慌、多汗
10、、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。高，中毒血象，进行性贫血等。临床常见的急腹症的特点阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其白细胞高、核左移，需动态观
11、察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛肌痉挛急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，征阳性，或可触及明显压痛，肌痉挛，征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶
12、心、呕吐、发热、毒胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解解 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散
13、至全突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音音()()，肠鸣音消失，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期感染期异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转
14、移性浊音失血腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征性休克征 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，和心肌酶可帮心梗，和腹部按压无关，和心肌酶可帮助诊断助诊断主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者征象而血压不降者糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生科
15、多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐痛后呕吐化验检查化验检查糖尿病酮中毒积极治疗小时后症糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝状消逝,外科则症状继续存在外科则症状继续存在肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解
16、。镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉
17、挛恶心、呕下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热吐、尿频、尿急，一般不发热 缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后小时老年人有动脉硬化病史，吃饭后小时出现腹痛。出现腹痛。急性右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎很重，似急性胆囊炎经验教训女 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴阵发加重，小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部超（）小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下压痛，腹软、无发热、小时出现发热，但腹痛减轻例男 腹痛小时来诊、恶心、无发热，即往胃病
18、史 高，剑下压痛，血尿淀粉酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状外科会诊消化道穿孔例女 头晕、胸闷小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、低，（）但自述月经正常。例男看完电影翻越大铁门时摔倒，左上腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清，心律次、腹平软，左上腹轻压痛，看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒手术急性胸痛急性胸痛云浮市中医院内三科云浮市中医院内三科 徐兴华徐兴华早期识别高危胸痛临床医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。国外建立疼痛中心建立一系
19、列胸痛诊疗程序临床常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（、高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（、)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸塞、张力性气胸急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（、胸片、病史、体格检查、辅助检查（、胸片、酶学等）酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性源性判断危险度判断危险度有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状即往史即往史胸痛的部位胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常
20、有一定的部位，许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。不越过中线，有明显的痛感。胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的性质 肋间神经痛呈
21、阵发性的灼痛或刺痛。肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；胸痛的性质心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气
22、胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变病变胸痛的伴随症状胸
23、痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和(或或)冠心病史：心冠心病史：心绞痛、心肌梗死绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位管裂孔疝立位胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静胸痛伴血流动力
24、学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史有无类是胸痛发作史或其他系统病史心源性胸痛的急诊评价方法病史、查体导(动态观察)心肌缺血()抬高对无明显变化的胸痛血清标志物检查运动平板核素检查(的无异常观察期间)动态观察易误诊美国()年龄伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏 心源性胸痛的急诊评价方法血清标志物检测(、心肌酶谱)是急性心肌缺血独立危险预报因子检测在胸痛患者危险评价:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性、）核素心肌缺血或梗死小时后若胸痛经动
25、态观察等无变化，考虑非心源性胸痛。心源性胸痛的急诊评价方法举例举例胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸膜、胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸膜、心包疾病心包疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病存在压痛局部骨骼肌肉受累存在压痛局部骨骼肌肉受累胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性年美国 医院目前胸痛中心任务：院前教育（在发病小时来）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。
26、不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。疼痛持续时间约分钟，休息或含服硝酸甘油后分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见段压低和波改变。心肌酶学无改变 急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部
27、位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿 本病多见于岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在小时内又复上升至很高。可伴有其他系统的表现：有关脏器供血可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿
28、不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见
29、破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血诊断：线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。、核磁（、核磁（)主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫
30、绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶升高。检查病血，白细胞增高与转氨酶升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。诊断二聚体初步筛选二聚体初步筛选少见，改变少见，改变血气分析血气分析线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描选择性肺动
31、脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。可确定诊断。自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。毒症状。胸部线检查可确诊。胸部线检查可确诊。颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无
32、改变，疼痛持续几分钟几致，无改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，线检查缺诊小时，硝甘无效，线检查缺诊主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和(或或)关闭不全均可引起心关闭不全均可引起心绞痛样发作。绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。偶可引起昏厥。主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至小时以上。发作时多痛，持续数分钟至小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏
33、听诊发现主动脉瓣区有收缩快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和期和(或或)舒张期杂音。舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。超声心动图有助于诊断。胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但
34、无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白
35、性)胸胸膜炎。膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常
36、向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。压痛而被误诊为腹部疾患。例男性、肥胖、吸烟、饮酒、胸痛个月、诱因不清、夜间发作几分钟小时、胸痛为胸骨后、左心前区，有时剧烈难忍、痛无放射、外院，自诉硝甘有一定效果、心血管相关检查（）例男性 诊断胃食管返流年、平素服抑酸药、但仍有发作、胸骨后疼痛、近几日发作频繁、就诊、留观、（）夜间死亡例女 发热一天伴胸痛咳嗽天、有慢支史万，胸片右肺有渗出炎症性胸痛，考虑“右肺炎”抗炎诊疗工作方法 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。从高危到低危。高危者生命体征不稳，
37、稳定生命体征放高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作作好沟通解释工作诊疗工作方法诊断不清时一定要写待查，查体要写清诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音胸膜磨檫音忌用强镇静剂、镇痛剂忌用强镇静剂、镇痛剂危重症指征危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉心电监护、即开放静脉态度决定一切态度决定一切
