1、 科学安全有效输血科学安全有效输血正确估计失血量正确估计失血量 n用称重法和容积法来测量出血量用称重法和容积法来测量出血量称重法称重法：总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(1.05(血液比重血液比重)容积法容积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml:16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml :11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 正确估计失血量正
2、确估计失血量 休克程度休克程度 代偿代偿 轻度轻度 中度中度 重度重度失血量失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25%25%-35%35-45%血压血压 无无 轻度下降轻度下降 明显下降明显下降 极度下降极度下降(收缩压收缩压)80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg症状、体征症状、体征 心悸心悸 虚弱虚弱 焦躁不安焦躁不安 休克休克 头昏眼花头昏眼花 出冷汗出冷汗 苍白苍白 呼吸困难呼吸困难 心动过速心动过速 心动过速心动过速 少尿少尿 无尿无尿正确估计失血量正确估计失血量 n用休克指数
3、估计失血量用休克指数估计失血量 休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压（mmHg）（正常）（正常0.5）休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（ml）占血容量占血容量 0.60.9 500750 150mg）。）。冷沉淀的成分冷沉淀的成分n因子因子（约（约100IU）；）；n因子因子nvWFvWF因子（因子（血管性血友病因子）血管性血友病因子）n纤维蛋纤维蛋白原白原（200300mg）；）；n纤维结合蛋白纤维结合蛋白冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征|先天性凝血因子缺乏：轻型甲先天性凝血因子缺乏：轻型甲型血型血友病、血友病、血管性血友病、血管性假血友病、因子管性血友病、血管性假血友病、因子X缺
4、缺乏症（罕见）；乏症（罕见）；|纤维蛋白原缺乏症（纤维蛋白原缺乏症（1g/L）；）；|获得性凝血因子缺乏：获得性凝血因子缺乏：DIC、严重感染患者，、严重感染患者，特别是感染导致的特别是感染导致的DIC、严重肝病、尿毒症、严重肝病、尿毒症（VitK依赖性凝血因子缺乏）。依赖性凝血因子缺乏）。冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征n出血病人用冷沉淀来补充一般凝血因子的效果不如出血病人用冷沉淀来补充一般凝血因子的效果不如FFP。n只适用于缺乏特殊的凝血因子或缺乏一般凝血因子但有潜只适用于缺乏特殊的凝血因子或缺乏一般凝血因子但有潜在的容量负荷过高。主要指针是胎盘早剥引起严重的低纤在的容量负荷过高。主要指针
5、是胎盘早剥引起严重的低纤维蛋白原血症。维蛋白原血症。n出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于维蛋白原浓度高于1g/L不必输注冷沉淀（不必输注冷沉淀（0.81.0 g/L）。）。冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征n如果纤维蛋白原极度减少，且病人仍在如果纤维蛋白原极度减少，且病人仍在出血，快速给予出血，快速给予15U的低温沉淀物，可的低温沉淀物，可使血浆纤维蛋白原水平高于使血浆纤维蛋白原水平高于1g/L。n剂量：剂量：冷沉淀常用剂量为冷沉淀常用剂量为11.5U/10。一般每次一般每次6-10U。冷沉淀的输注冷沉淀的输注n必
6、须在必须在37 水浴中融化；水浴中融化；n使用有输血滤网的多头输血器以病人可以耐受的最快使用有输血滤网的多头输血器以病人可以耐受的最快速度输入；速度输入；n可一袋一袋静推，也可数袋汇总静点；可一袋一袋静推，也可数袋汇总静点；n因故未能及时输注的冷沉淀不易做任何环境的保存；因故未能及时输注的冷沉淀不易做任何环境的保存；警惕警惕n冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。纤维蛋白原纤维蛋白原n输入输入1克可提升血液中纤维蛋白原克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入，可输入24克。克。发达国家的用血情况发达国家的用血情况u每例手术平均用每例手术平均用血血87ml87ml；u红细
7、胞输注指征：红细胞输注指征：HbHb60g/L60g/L；u代血浆的广泛代血浆的广泛应用；应用；u所有临床用血浆必须病毒所有临床用血浆必须病毒灭活；灭活；u回收式自身输血已经成为回收式自身输血已经成为常规。常规。输血指征输血指征p一切以病人疗效来一切以病人疗效来评价；评价；pHb、Hct是输血的是输血的眼睛；眼睛；p中国人中国人600800ml出血能否不考虑出血能否不考虑输血；输血；p凝血机制的动态凝血机制的动态测定；测定；p患者的心肺储备患者的心肺储备功能。功能。APTTPTTT内源凝血系统内源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统难治性产后出血难治性产后出血（intractable postpa
8、rtum hemorrhage)n指胎儿娩出后指胎儿娩出后1h内产妇出血经各种保守治疗无内产妇出血经各种保守治疗无效，出血量超过效，出血量超过1500ml或已导致或已导致DIC、多器、多器官功能衰竭。官功能衰竭。l失血速度失血速度150ml/min150ml/min；l3h3h内出血超过血容量的内出血超过血容量的50%50%；l24h24h出血超过全身血容量。出血超过全身血容量。大量失血的定义大量失血的定义大量输血的定义大量输血的定义Massive transfusion,MTz24小时内输血量小时内输血量循环血循环血容量；容量；z3小时内输血量小时内输血量1/2循环血循环血容量；容量；z24
9、小时内输小时内输入的浓缩红细胞入的浓缩红细胞20U（40U）；）；z出血速度出血速度150ml/min。大量输大量输血存在的问题血存在的问题u大量输血的患者用掉了所有血源的大量输血的患者用掉了所有血源的50%。u大量输血的患者死亡率也是大量输血的患者死亡率也是50%。uRBC输注输注20U后死亡风险后死亡风险大增。大增。u大量输血患者的致命三联症大量输血患者的致命三联症：凝凝血障碍、血障碍、酸中毒、低酸中毒、低体温。体温。大量输血的大量输血的凝血障碍凝血障碍p手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的溶解、抗凝剂的影响；影响；p酸
10、中毒降低血浆凝血系统的酸中毒降低血浆凝血系统的活性；活性；p低体温时血小板功能降低，当患者体温为低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时，血时，血小板可黏附血管壁，但不能被小板可黏附血管壁，但不能被活化；活化；p人工胶体液如人工胶体液如HES影响影响VWF和和F功能。功能。大量输血的大量输血的凝凝血障碍血障碍输血量输血量2500ml即有出血即有出血倾向；倾向；输血量输血量5000ml时时1/3的患者的患者出血；出血；输血量达到输血量达到7000ml必然发生必然发生出血；出血；大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、。稀释性凝血性疾病稀释性
11、凝血性疾病 vs DICn在某些情况下，严重的消耗性凝血性疾病可伴在某些情况下，严重的消耗性凝血性疾病可伴随着休克而使消耗性凝血疾病和稀释性凝血疾随着休克而使消耗性凝血疾病和稀释性凝血疾病相混淆。幸运的是，在产科的大多数情况下，病相混淆。幸运的是，在产科的大多数情况下，两者的治疗是相同的两者的治疗是相同的大量出大量出血的抢救血的抢救|大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难难纠正。纠正。|早期血浆和血小板治疗，可以改善早期血浆和血小板治疗，可以改善预后。预后。|维维持持20 30%的的血浆凝血因血浆凝血因子活性和子活性和血小板血小板计数计数501001
12、09/L，通常能保持正常的凝，通常能保持正常的凝血血功能。功能。n稀释性凝血疾病通常发生在输入稀释性凝血疾病通常发生在输入5U的浓缩红的浓缩红细胞之后。因此，作为一项工作常规，每输入细胞之后。因此，作为一项工作常规，每输入5U的浓缩红细胞需要输入的浓缩红细胞需要输入12U的的FFP。n每输入每输入15U的浓缩红细胞需要给予的浓缩红细胞需要给予5U的血小的血小板。板。大量出大量出血的抢救血的抢救u控制出血才是决定患者存活的重要控制出血才是决定患者存活的重要因素。因素。u计算大出血的计算大出血的指标。指标。u大出血病人的黄金抢救大出血病人的黄金抢救时间。时间。大量出大量出血的抢救原则血的抢救原则先
13、止血，后先止血，后输血；输血；先补液，后先补液，后输血；输血；先输血浆，后先输血浆，后输血；输血；适时补充血适时补充血小板；小板；如果如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷要及时补充冷沉淀。沉淀。n失血后立即开放两条静脉，用输血针头；失血后立即开放两条静脉，用输血针头；n先晶体后胶体的原则；先晶体后胶体的原则；n首选晶体，为失血量的首选晶体，为失血量的3-4倍倍;当失血量超过血容量的当失血量超过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体；在补充晶体液的基础上加用胶体；n晶体液于胶体液的比例为晶体液于胶体液的比例为(3-4)：1；n成分输血成
14、分输血(红细胞与血浆比例约为红细胞与血浆比例约为6:4)；失血性休克的补液原失血性休克的补液原则则n急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为红细胞复苏，比例为2.5:1；n不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏，不主张用升压药。溶液复苏，不主张用升压药。失血性休克的补液原失血性休克的补液原则则n自身输液：组织间液进入血液循环；自身输液：组织间液进入血液循环；n自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环；自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环；n动物实验：失血性休克补充失血量的全血，组织间液减
15、少动物实验：失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少28%，死亡率高达，死亡率高达70%；输注全血同时输注血浆，组织间；输注全血同时输注血浆，组织间液减少液减少30%，死亡率高达，死亡率高达80%；输注输注3倍失血量的乳酸林倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高70%)。急性失血时的补液和输血急性失血时的补液和输血n50%血容量失血，输液血容量失血，输液(晶体及胶体液晶体及胶体液)+红细胞红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白质、凝血酶原复合物等。血浆及凝血物质，如纤维蛋白质、凝血酶原复合物等。n等渗晶体液：等渗晶体液：生理盐水
16、、复方乳酸林格液生理盐水、复方乳酸林格液；碳酸氢钠林格液。碳酸氢钠林格液。n高渗氯化钠。高渗氯化钠。失血性休克常用复苏液体种类失血性休克常用复苏液体种类失血性休克常用复苏液体失血性休克常用复苏液体n晶体液：晶体液主要补充细胞外液，晶体液：晶体液主要补充细胞外液，液体复苏治疗常液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水、用的晶体液为生理盐水、复方乳酸林格液和碳酸氢钠复方乳酸林格液和碳酸氢钠林格液林格液。在一般情况下，输注晶体液后进行血管内外在一般情况下，输注晶体液后进行血管内外再分布，约有再分布，约有25%存留于血管内，而其余存留于血管内，而其余75%则分则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量
17、晶布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。透压的下降，同时出现组织水肿。n生理盐水生理盐水的特点是等渗液但含氯高，大的特点是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，一量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，一般用般用1000ml左右；左右；失血性休克常用复苏液体失血性休克常用复苏液体失血性休克常用复苏液体失血性休克常用复苏液体n复方乳酸林格液复方乳酸林格液的特点在于点解质组成的特点在于点解质组成接近生理，含有少量乳酸。一般情况下，接近生理，含有少量乳酸。一般情况下，
18、其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液可导致乳酸堆积，并影响注乳酸林格液可导致乳酸堆积，并影响血乳酸水平。血乳酸水平。失血性休克常用复苏液体失血性休克常用复苏液体n碳酸氢钠林格液碳酸氢钠林格液：林格氏液：林格氏液1000ml+5%H2CO3100ml可达到纠酸可达到纠酸补液作用，减少乳酸堆积。补液作用，减少乳酸堆积。n葡萄糖不推荐在失血性休克补液复苏治葡萄糖不推荐在失血性休克补液复苏治疗中使用，待休克纠正可酌情使用。疗中使用，待休克纠正可酌情使用。失血性休克常用复苏液体失血性休克常用复苏液体n高渗氯化钠高渗氯化钠(快速扩充血容量，升高血压，快速扩充血容
19、量，升高血压，维持时间维持时间2小时；刺激组织血管小时；刺激组织血管)，导致，导致血栓形成，用量过大使细胞过度脱水，血栓形成，用量过大使细胞过度脱水，发生意识障碍。发生意识障碍。n人工胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、瑚铂明人工胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、瑚铂明胶胶(使循环血量增加使循环血量增加1-2倍，过多使组织间液过倍，过多使组织间液过量丢失，且有出血倾向，一般勿超过量丢失，且有出血倾向，一般勿超过1500ml)n天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀等，估计出血量超过白、冷沉淀等，估计出血量超过30%时使用。时使用。失血性休克常用胶体种类
20、失血性休克常用胶体种类失血性休克常用胶体失血性休克常用胶体n胶体液：仅补充血管内容量，不能补充胶体液：仅补充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环障碍加重。反而使血液粘滞，微循环障碍加重。胶胶体体24小时内不宜超过小时内不宜超过1000 1500ml。羟乙基淀粉的升级换代（羟乙基淀粉的升级换代（706代血浆、万汶、贺斯）代血浆、万汶、贺斯）n从低分子量走向中分子量；从低分子量走向中分子量；n从高取代级走向低取代级；从高取代级走向低取代级；n从长消除半衰期走向短消除半衰期；从长消除半衰期走向短消除半衰期；n从无减少毛细血管渗
21、漏走向能防止毛细血管渗漏；从无减少毛细血管渗漏走向能防止毛细血管渗漏；n从高过敏反应走向低过敏反应；从高过敏反应走向低过敏反应；n大量使用（大量使用（1000ml）不影响凝血和交叉配型。不影响凝血和交叉配型。n706代血浆扩容效力代血浆扩容效力 2小时（小时（60%）；）；n706代血浆分布半衰期代血浆分布半衰期30小时。小时。n贺斯扩容效力贺斯扩容效力48小时（小时（100%）；）；n贺斯分布半衰期贺斯分布半衰期34小时。小时。补液方式补液方式n首选晶体液首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及：可补充血管及组织间液的液体及电介质，电介质，先输入先输入1000ml，20分钟内输入，分钟内输入
22、，1小时内应输入小时内应输入2000ml液体，液体，以后根据患者基以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血及胶体液。情况酌情调整输血及胶体液。n当失血当失血2000ml以上时应补充以上时应补充1400ml血血(占失血量的占失血量的70%)及其他液体；及其他液体；n失血量在失血量在3000ml以上时应补充以上时应补充2400ml血血(占失血量的占失血量的80%)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体；，并根据血化验结果调整输血量及其他液体；n当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h,脉压差脉
23、压差3kPa(20mmHg)。补液方式补液方式大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|是一个预先制定好的血液成分投递是一个预先制定好的血液成分投递方案；方案；|旨在出现旨在出现大量出大量出血的急性复苏阶段，在混乱的血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能止血过程，早期预防凝血功能障碍。障碍。大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MT
24、P|获得控制出血的早期输血需求获得控制出血的早期输血需求|预计进一步输血需求预计进一步输血需求|实验室支持实验室支持大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|斯坦福大学医学中心斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、红细胞、4U新新鲜冰冻血浆、鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启），同时抽血测基本的凝血参数。启动动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供麻醉师会要求输血科再次提供1份份MTP。|每次每次MTP的同时需做一次
25、凝血功能的同时需做一次凝血功能检查。检查。大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP德克萨斯大学西南医学中心MTP：大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|由参与手术的外科医生或麻醉师通过电由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启话或书面指令通知输血科启动动MTP；|输血科立即准备血液和输血科立即准备血液和分发；分发；|每每30分钟输血科自动发送一次，直至出分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人血被控制或病人死亡；死亡；大量输血方案大量输血方案Massive Transfus
26、ion Protocol,MTP|摩马里兰大学休克创伤中心摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血浆、血小板；小板；|红细胞和血浆各达到红细胞和血浆各达到10U时，输时，输1U单采单采血血小板。小板。大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|法国普瓦西中心医院法国普瓦西中心医院MTP：RCC 68U、FFP 4U、手工血小板、手工血小板1U/7kg，维持血小板，维持血小板数数5070109/L；|如果出血加剧，可将如果出血加剧，可将FFP调调整到整到 68U；|考虑使用冷
27、沉淀和考虑使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg)。大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|rFa（Niastase)：在血小板磷脂表面，：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子协同组织因子直接激活因子和和，在，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的局部止血的作用。作用。大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机：的启动时机：|预计总需求预计总需求RCC10U；|输入输入RCC5U，出血没有得到，出血没有得到控制；控制；|存在明显的出血
28、性休克和进行性出血的存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。证据。大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|6:4:1更接更接近近Hct 40%的全血的全血成分；成分；|注意不同国情，不能简单套用国外注意不同国情，不能简单套用国外模式；模式；|全血在全血在MTP中的中的作用。作用。实验室支持的角色实验室支持的角色|凝血参数有利于指凝血参数有利于指导导MTP；|患者往往低体温，体外患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病检测参数不能完全代表病人体内的凝血人体内的凝血状态；状态；|所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，所有参数回报的速
29、度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步不能指导下一步治疗；治疗；|可以证实正在进行的治疗可以证实正在进行的治疗效果。效果。MTP的目标的目标uHb80g/L；uPLT75109/L。如果换血量达到循环血量的。如果换血量达到循环血量的2倍、倍、合并多器官损伤、血小板合并多器官损伤、血小板功能异功能异常、脑外科及心脏手常、脑外科及心脏手术，要术，要求求PLT大大于于100109/L，PT和和APTT正常值正常值1.5倍；倍；uCa2+1.13mmol/L；u纤维蛋白原纤维蛋白原1.0g/L。MTP的实施效果的实施效果u提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的提高了血液成分的发放速度，
30、加快和优化血液成分的运输，降低了病人死运输，降低了病人死亡率；亡率；u输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液而不必考虑血液问题；问题；u减少了血液成分的减少了血液成分的浪费；浪费；u血小板比例是血小板比例是MTP成功的重要成功的重要因素。因素。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVP血压血压原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能心功能或血容量相对或血容量相对过多过多强心药，纠酸，强心药，纠酸，舒张血管舒张血管高高正
31、常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补液实验补液实验补液实验等渗盐水等渗盐水250ml5-10分钟内静分钟内静滴滴,中心静脉压中心静脉压血压血压结果结果3-5cm水柱水柱不变不变心功能不全心功能不全不变不变血容量不足血容量不足危重患者的输血危重患者的输血n 入住入住ICU ICU 3 3天以上的危重患者，天以上的危重患者，95%95%存在存在贫血；贫血；n 入住入住ICU ICU 7 7天以上的危重患者，天以上的危重患者，85%85%有输有输血史；血史；n 29%29%的危重患者并无明确的输血的危重患者并无明确的输血指征
32、。指征。危重患者的失血原因危重患者的失血原因n创伤；创伤；n外科外科手术；手术；n胃肠道胃肠道失血；失血；n肾脏替代治疗时的血液肾脏替代治疗时的血液丢失；丢失；n医源性失血：医源性失血：404070ml/d70ml/d 是普通病人的是普通病人的2 2倍。倍。危重患者的贫血原因危重患者的贫血原因TNR-TNR-、IL-1IL-1、IL-6IL-6等大量释放等大量释放，直接，直接抑制红细胞抑制红细胞生成；生成；感染减少铁感染减少铁利用；利用；EPOEPO合成合成减少；减少；炎症或脓毒症激活补体，破坏红炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞；细胞；脓毒症患者红细胞变形能力脓毒症患者红细胞变形能力降低。降低
33、。积极治疗原积极治疗原发病；发病；有计划、有步骤进行实验室有计划、有步骤进行实验室检查；检查；用带有储血装置的采用带有储血装置的采血器；血器；采血管更换为小容采血管更换为小容量的；量的；rh-EPOrh-EPO的应的应用：用：300u/Kg/d 300u/Kg/d，连用，连用5 5天，之后隔天用一次，可减少输血天，之后隔天用一次，可减少输血量的量的50%50%一氧化氮（明星分子）一氧化氮（明星分子）n扩张微小血管，改善微扩张微小血管，改善微循环；循环；n保持红细胞的变形保持红细胞的变形能力；能力；n抑制血小板抑制血小板活化；活化；n因此，因此，NO可以明显提高红细胞和血小板可以明显提高红细胞和
34、血小板的贮存的贮存质量。质量。6-542在改善微循环的作用在改善微循环的作用n抗抗效应；效应；n还可以作用于多种还可以作用于多种受体；受体；n拮抗去甲肾上腺素、拮抗去甲肾上腺素、5-羟羟色胺。色胺。危重病人的输血问题危重病人的输血问题u贮存贮存3hr3hr以上的血液以上的血液NONO损失损失70%70%；u贮存贮存35-4235-42天的血液天的血液NONO荡然荡然无存；无存；u心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-15%-18%18%；u危重病人输贮存血，死亡率增加危重病人输贮存血，死亡率增加18%18%；u肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复肿瘤
35、病人输贮存血增加死亡率、复发率；发率；u肿瘤病人使用肿瘤病人使用EPOEPO增加死亡率、复增加死亡率、复发率。发率。DXM的应用的应用l10mgDXM10mgDXM可增加可增加1212倍白倍白细胞；细胞；l红细胞也可以红细胞也可以增加；增加；l降低或减轻输血降低或减轻输血反应；反应；l提高血小板及红细胞的输注提高血小板及红细胞的输注疗效。疗效。Rh(D)Rh(D)血型红细胞相容原则血型红细胞相容原则RhRh阴性患者阴性患者:只能输注只能输注RhRh阴性红细胞阴性红细胞 紧急情况紧急情况除外。除外。RhRh阳性患者阳性患者:可输注可输注RhRh阳性红阳性红细胞，细胞，也可输注也可输注RhRh阴性
36、红阴性红细胞。细胞。Rh(D)Rh(D)血型血浆相容原则血型血浆相容原则n RhRh阳性患者阳性患者:可输注可输注RhRh阳性阳性血浆，血浆，也可输注也可输注RhRh阴性阴性血浆。血浆。注注意意 :Rh:Rh阴性血浆必须做抗阴性血浆必须做抗D D测定。测定。l RhRh阴性患者阴性患者:可输注可输注RhRh阴性阴性血浆，血浆，也可输注也可输注RhRh阳性阳性血浆。血浆。注注意意 :Rh:Rh阳性血浆不可混有红阳性血浆不可混有红细胞。细胞。冷沉淀同血浆冷沉淀同血浆血浆的滥用血浆的滥用|与红细胞搭配与红细胞搭配使用；使用；|补充补充营养；营养；|扩容；扩容；|见水肿就补充见水肿就补充血浆。血浆。血
37、浆滥用的后果血浆滥用的后果|大大增加输血大大增加输血反应；反应；|增加输血相关死增加输血相关死亡率；亡率；|引起严重心律引起严重心律失常；失常；|降低血小板的聚集降低血小板的聚集能力；能力；|损害肾损害肾功能；功能；|抑制肝脏造白蛋白抑制肝脏造白蛋白功能；功能；|资源资源浪费。浪费。TRALITRALIn输血相关性急性肺损伤；输血相关性急性肺损伤；n是输血相关死亡第二大死亡原因，由输是输血相关死亡第二大死亡原因，由输血数小时后某些白细胞抗体引发的免疫血数小时后某些白细胞抗体引发的免疫反应，而导致非心源性肺水肿。反应，而导致非心源性肺水肿。n多数病人在多数病人在96小时内恢复。小时内恢复。引起引
38、起TRALITRALI的原因的原因n输全血输全血n血液制品中混杂有白细胞血液制品中混杂有白细胞n输血浆输血浆 特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群，发病率为高危人群，发病率为1/8001/800，病死率为，病死率为1%1%10%10%。TRALITRALI的的诊断诊断 输血期间或输血后输血期间或输血后6 6小时内小时内发病；发病；呼吸困难，并迅速出现呼吸功能呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭；衰竭；胸部胸部X X光片示双肺弥散性光片示双肺弥散性阴影；阴影；肺动脉压肺动脉压18mmHg18mmHg；氧合指数氧合指数300mmHg300
39、mmHg。TRALITRALI一旦发生，病情危重，没有特定的治疗一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。方法。TRALITRALI的的发病机制发病机制供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应 激激活补体活补体 中性粒细胞黏附中性粒细胞黏附 呼吸爆发呼吸爆发；供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应；供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞。预预防防TRALITRALI的的办法办法 减少血浆减少血浆输入；输入；去除血液制品中的白去除血液制品中的白细胞。细胞。存在的问题存在的问题
40、|过度输注红细胞、过度输注红细胞、“少量血少量血”、“安慰安慰血血”、“搭配血搭配血”、滥用血浆的现象严、滥用血浆的现象严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比例合理用血比例10%。存在的问题存在的问题|发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液液资源。资源。|没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，适应症模糊
41、，剂量不适应症模糊，剂量不清楚。清楚。存在的问题存在的问题|没有开展自身输血工作，或开展不够。没有开展自身输血工作，或开展不够。麻醉医师的输血水平亟待提高麻醉医师的输血水平亟待提高掌握围术期的输血指征：输血的掌握围术期的输血指征：输血的眼睛；眼睛；围术期自身输血：围术期自身输血：血液稀释、术野自身血液稀释、术野自身血回输、术中控制性低血压技术血回输、术中控制性低血压技术；血液麻醉血液麻醉技术。技术。红细胞用量最大红细胞用量最大n一、医生已认识到全血并不一、医生已认识到全血并不“全全”：（）血液离开血循环，发生（）血液离开血循环，发生“保存损害保存损害”；（二）保存液是针对红细胞设计的；（二）保
42、存液是针对红细胞设计的；（三）血小板要在（三）血小板要在22 2振荡条件下保存；振荡条件下保存；（四）粒细胞是短命细胞，很难保存；（四）粒细胞是短命细胞，很难保存；（五）因子（五）因子 和和不稳定，要在不稳定，要在18 以下保存。以下保存。（六）全血除红细胞外，其余成分浓度低。（六）全血除红细胞外，其余成分浓度低。（七）全血的疗效与红细胞相似，但不良反应多（七）全血的疗效与红细胞相似，但不良反应多。红细胞用量最大红细胞用量最大n二、外科医生二、外科医生“失全血补全血失全血补全血”的观念已更新的观念已更新（一）失掉的是全血，补充的全血并不全；（一）失掉的是全血，补充的全血并不全；（二）急性失血血
43、容量（二）急性失血血容量，组织间液也，组织间液也；（三）急性失血应尽快输液，而不是输血；（三）急性失血应尽快输液，而不是输血；（四）晶体液或并用胶体液加红细胞输注是主要输血方案；（四）晶体液或并用胶体液加红细胞输注是主要输血方案；（五）失血量大还应输注血小板、血浆和冷沉淀。（五）失血量大还应输注血小板、血浆和冷沉淀。（六）红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少。（六）红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少。（七）现代输血，红细胞应占用血量的（七）现代输血，红细胞应占用血量的 80%以上。以上。急性失血病人输急性失血病人输注全血的适应症注全血的适应症n病人的失血量过大，仍有进行性出血，濒
44、临休病人的失血量过大，仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的病人可输部分全血。全血克或已经发生休克的病人可输部分全血。全血适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的病人，而血容量的病人，而不适用于血容量正常或低血不适用于血容量正常或低血容量正被纠正的病人容量正被纠正的病人。血小板预防性输注增多血小板预防性输注增多n（一）血液病或肿瘤大剂量化、放疗所致血小板（一）血液病或肿瘤大剂量化、放疗所致血小板 减少减少 血小板血小板20 x 109L伴发热或感染要输；伴发热或感染要输；血小板血小板20 x 109/L并有潜在出血要输；并有潜在出血要输；血小板
45、血小板5x109L要紧急输。要紧急输。（二）（二）侵入性检查（如腰穿等），血小板要升至侵入性检查（如腰穿等），血小板要升至50I 09/L；（三）（三）腹部手术，血小板要升至腹部手术，血小板要升至 50I 09/L；（四）（四）特殊部位手术（如脑、眼等），血小板要升至特殊部位手术（如脑、眼等），血小板要升至100l 09L；（五）有人认为所有大手术，血小板须（五）有人认为所有大手术，血小板须100109L。白蛋白用量最大白蛋白用量最大n一、白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒；一、白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒；二、白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多；二、白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多；三、
46、白蛋白用于三、白蛋白用于“扩容扩容”治疗既安全，效果又好。治疗既安全，效果又好。这是白蛋白用量大的主要原因。这是白蛋白用量大的主要原因。我国白蛋白主要用于重症病人我国白蛋白主要用于重症病人“补充营养补充营养”、消除、消除腹水和水肿。腹水和水肿。n注意：羟乙基淀粉扩容比白蛋白好。注意：羟乙基淀粉扩容比白蛋白好。美国美国白蛋白临床应用指南白蛋白临床应用指南n1正确的应用：休克、烧伤、正确的应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环；、体外循环；2偶尔的应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析；偶尔的应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析；3进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒；进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒；4不合
47、理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化。不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化。血浆用量已逐渐减少血浆用量已逐渐减少n美国国立卫生研究院（美国国立卫生研究院（NIH）早已明确规定了新鲜冰冻血浆（）早已明确规定了新鲜冰冻血浆（FFP）的临床适应证，的临床适应证，把把FFP当成凝血因子制剂使用才是合理的当成凝血因子制剂使用才是合理的。n不主张用血浆补充血容量和营养。原因是：不主张用血浆补充血容量和营养。原因是：血浆未常规灭活病毒；血浆未常规灭活病毒；血浆容易引起过敏反应；血浆容易引起过敏反应；晶体液、血浆代用品和白蛋白晶体液、血浆代用品和白蛋白“扩容扩容”更安全；更安全；血浆当营养品使用要冒不必要的风险；血浆当营养品使用要冒不必要的风险；肠胃外营养疗法既科学又安全。肠胃外营养疗法既科学又安全。谢谢 谢！谢！
