1、骨科大手术静脉血栓预防静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)n VTE=DVT+PTEn DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为部骨折手术）均为VTE极高危人群极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的者具有很高的DVT 发生率发生率骨科大手术患者必需骨科大手
2、术患者必需常规预防常规预防DVT引起血栓的危险因素引起血栓的危险因素 n术前活动减少、长期卧床，术后制动等因素使术前活动减少、长期卧床，术后制动等因素使静脉血流缓慢；静脉血流缓慢；n手术创伤造成抗凝血酶手术创伤造成抗凝血酶降低、纤溶系统受抑降低、纤溶系统受抑制使术后血液处于高凝状态；制使术后血液处于高凝状态；n手术创伤、骨水泥热效应、止血带等造成血管手术创伤、骨水泥热效应、止血带等造成血管内皮损伤；内皮损伤；n其他高龄、肥胖、静脉曲张等因素促使其他高龄、肥胖、静脉曲张等因素促使TKR术术后后DVT发生率大大增加。发生率大大增加。预防措施预防措施n 基本预防n 物理预防 n 药物预防对出血危险大
3、的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施。各种预防前参阅药物提供的产品说明书，上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7-10天。间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射建议在评价并平衡了药物的抗凝疗效与出血风险后决定开始用药的时机。规范下肢止血带的应用DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议采用机械性措施预防血栓。直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服需监测APTT并调整剂量因此,在骨科大手术中应该适当延长抗血栓预防时限。严重出血并发症少 较安全这一措施可将有症状的DVT降低至少60%,维生素K拮抗剂(INR2.0)也能有效预防V
4、TE,但出血危险较高。严重出血并发症少 较安全固定剂量 无需常规监测 可用于HIT基本预防措施基本预防措施n 手术操作轻巧手术操作轻巧,避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤n 规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用n 术后抬高患肢术后抬高患肢n 鼓励患者主动活动鼓励患者主动活动,尽早下床尽早下床n 术中和术后补液术中和术后补液,多饮水多饮水,避免脱水避免脱水n 改善生活方式改善生活方式,戒烟戒酒戒烟戒酒,控制血糖血脂控制血糖血脂物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP）物理预防禁忌症物理预防禁忌症n充血性
5、心衰充血性心衰 肺水肿肺水肿 下肢严重水肿下肢严重水肿n下肢深静脉血栓症下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞血栓性静脉炎或肺栓塞n下肢局部情况异常下肢局部情况异常 血管病变血管病变 下肢严重畸下肢严重畸形形 物理预防注意事项物理预防注意事项n与药物预防联合应用与药物预防联合应用n应用前宜筛查禁忌应用前宜筛查禁忌n单独预防仅适用于高危出血风险患者单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用风险下降后建议与药物联用药物预防方法药物预防方法n普通肝素普通肝素n 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）n 维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林n Xa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺
6、达肝癸钠磺达肝癸钠n 直接直接 利伐沙班利伐沙班普通肝素普通肝素n 需监测APTT并调整剂量n 需监测血小板计数,预防出血n 长期应用可能会导致骨质疏松低分子肝素（LMWH）n 根据体重调整剂量 皮下注射使用方便n 严重出血并发症少 较安全n 一般无需常规监测维生素维生素K拮抗剂拮抗剂华法林华法林 价廉价廉 用于用于DVT的长期预防的长期预防缺点缺点 个体差异大个体差异大 需常规监测增加出血风险需常规监测增加出血风险 (INR：为国际标准化比率（International Normalized Ratio）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出IN
7、R，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性)易受药物及食物影响易受药物及食物影响接受骨科大手术的患者,往往于出院时停止抗栓治疗。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性)骨筋膜室综合征,严重头颅外伤或急性脊髓损伤既往颅内出血胃肠道出血,近期活动性出血及凝血障碍严重出血并发症少 较安全需监测血小板计数,预防出血人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周,术后VTE的危险性可持续3个月。严重出血并发症少 较安全骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群对出血危险大的病人应慎用药物预防措施
8、,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施。不建议单独采用阿司匹林预防DVT。这一措施可将有症状的DVT降低至少60%,维生素K拮抗剂(INR2.下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形单独预防仅适用于高危出血风险患者长期应用可能会导致骨质疏松下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。Xa因子抑制剂因子抑制剂固定剂量固定剂量 无需常规监测无需常规监测 可用于可用于HITn间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似n直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险药物预防禁忌证药物预防禁忌证n既往颅内出血
9、胃肠道出血既往颅内出血胃肠道出血,近期活动性出血及凝血障碍近期活动性出血及凝血障碍n 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征,严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤n 血小板低于血小板低于20109/Ln 肝素诱发血小板减少症肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和禁用肝素和LMWHn孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林n急性颅内损害急性颅内损害/肿物肿物n类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血药物预防注意事项药物预防注意事项n1.1.各种预防前参阅药物提供的产品说明书，上述三种抗凝各种预防前参阅药物提供的产品说明书，上述三种抗凝方法的任一种方法的任一种用药时间一般不
10、少于用药时间一般不少于7-107-10天天。n2.2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故故不不推荐联合用药推荐联合用药。n3.3.如果手术延迟如果手术延迟,建议自入院之日开始到手术期间应用低建议自入院之日开始到手术期间应用低分子量肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝分子量肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避应尽量避免硬膜外麻醉。如果免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高患者出血风险较高而禁忌抗凝时而禁忌抗凝时,建建议采用议采用机械性措施预防机械性措施预防血栓。血栓。开始预防的时间和时限开始预防的时间和时限 n对于大部分接受对于大部分接受低
11、分子量肝素低分子量肝素预防的预防的患者患者,首剂既可在首剂既可在术前术前给予也可在给予也可在术后术后给予。建议在评价并平衡了药物的抗给予。建议在评价并平衡了药物的抗凝疗效与出血风险后决定开始用药的凝疗效与出血风险后决定开始用药的时机。接受骨科大手术的患者时机。接受骨科大手术的患者,往往于往往于出院时停止抗栓治疗出院时停止抗栓治疗。n人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周周,术后术后VTE的危险性可持续的危险性可持续3个月。与人工全膝个月。与人工全膝关节置换术相比关节置换术相比,人工人工全髋关节置换术术后的抗栓全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长预防
12、时限更长。因此。因此,在骨科大手术中应该适当延在骨科大手术中应该适当延长抗血栓预防时限。这一措施可将有症状的长抗血栓预防时限。这一措施可将有症状的DVT降低至少降低至少60%,维生素维生素K拮抗剂拮抗剂(INR2.0-3.0)也能有也能有效预防效预防VTE,但出血危险较高。全髋关节置换术、但出血危险较高。全髋关节置换术、髋部骨折术后的髋部骨折术后的DVT高危患者的预防时间应延长高危患者的预防时间应延长至至28-35天天。静脉血栓预防的注意事项静脉血栓预防的注意事项 n对对DVT高危高危病人应采用基本预防、机械预防和病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的药物预防联合应用的综合措施综合措
13、施。n对对出血危险大出血危险大的病人应慎用药物预防措施的病人应慎用药物预防措施,以以机械预防措施机械预防措施为主为主,辅以基本预防措施。辅以基本预防措施。n不建议单独采用阿司匹林预防不建议单独采用阿司匹林预防DVT。决定低分。决定低分子量肝素、维生素子量肝素、维生素K拮抗剂等药物剂量时拮抗剂等药物剂量时,应应考考虑患者的肝、肾功能和血小板计数虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。的情况。n抗凝药物应用后抗凝药物应用后,如出现如出现严重出血倾向严重出血倾向,根据具根据具体情况做相应的体情况做相应的实验室检查实验室检查,或请血液科等相或请血液科等相关科室关科室会诊会诊,及时做出处理。及时做出处理。
