1、重型颅脑损伤患者的监护ICU概述 分类 颅损伤：头皮和颅骨损伤 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管及 脑神经损伤 重度颅脑损伤 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分8分 昏迷6小时以上 伤后24小时内意识恶化、再次昏迷6小时以上 （致死率、致残率占全身各部位损伤首位）一、护理评估病因 直接损伤 暴力直接作用于头部 间接损伤 暴力作用于其他部位 继发损伤 脑缺血、出血、水肿、变性 身体状况 骨折 凹陷性骨折 线形骨折 粉碎性骨折 颅骨骨折解剖生理基础颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝
2、。颅骨骨折 临床表现1.颅盖骨折骨折局部肿胀、压痛。局限性下陷区，偏瘫、失语或局部癫痫等神经系统定位病征。线形骨折常需X线平片或CT摄片确诊。2.颅底骨折(basilar fracture of skull)，骨折时硬脑膜常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏。颅底骨折的主要表现 身体状况 脑损伤 颅内出血 脑脊液漏身体状况2颅内压增高 脑水肿和颅内血肿表现 脑疝表现颅内血肿 颅内血肿是一种较为常见的、继发性、致命性、可逆性损伤。如未及时处理，可导致脑疝危及生命。颅内血肿的分类 根据血肿发展的速度分为：急性血肿(3d内)亚急性 血肿(4-21d)慢性血肿(21d以上)根据血肿的部位分为:硬脑膜外 血肿
3、 硬脑膜下血肿 脑内血肿身体状况3脑挫裂伤 意识障碍 昏迷时间长 中间清醒期 广泛脑皮质损害和脑干损伤 瞳孔异常 神经系统定位体征 偏瘫失语、偏感觉障碍 视野缺损和癫痫 生命体征变化 其他 蛛网膜下腔出血等身体状况4脑干损伤 昏迷 持续昏迷、植物生存 瞳孔和眼球运动 中脑损伤、脑桥损伤 生命体征 脑桥损伤、延髓损伤 交叉瘫痪 大脑强直 身体状况5.全身表现 其他器官损伤 血胸、气胸、四肢骨折 脊柱损伤、内脏损伤 全身脏器功能紊乱 水电解质紊乱 脑性肺水肿 应激性溃疡 凝血机制异常身体状况6辅助检查 常规检查 头颅CT检查心理社会状况 心理反应 认知与期望值 个性特征 经济状况和家庭社会支持系统
4、 二、常见护理问题常见护理问题 意识障碍 窒息的危险 体温过高 植物生存的可能 潜在并发症:肺部感染、脑性肺水肿、泌尿系感染、消化道出血、深静脉血栓、低钠血症、高钠血症、癫痫。三、治疗措施治疗措施急救措施 保持呼吸道通畅 防止窒息 抗休克 体位、保暖、扩充血容量 处理合并伤治疗措施手术治疗 适应证 开放性颅脑损伤 颅内血肿 脑疝 目的 血肿清除 清除坏死脑组织 治疗措施药物治疗 1.降低颅内压 脱水治疗 降温 亚低温治疗 激素治疗 脑室穿刺引流治疗措施药物治疗 2抗癫痫 3抗感染 4营养支持 静脉营养、胃肠营养 5控制血糖、维持水电解质平衡 6促苏醒 7.其他：并发症防治、高压氧治疗 四、病情
5、监测与护理颅脑损伤的重症监护【ICU】1.颅内压监护2.神经功能监护3.心电监护4.动脉血压监护5.中心静脉压监护6.呼吸功能监护7.血氧饱和度监护8.体温监测9.脑血流监测10.脑组织氧合与代谢监测 一、颅内压监护颅内压监护是采用传感器和监护仪连续测量颅内压以观察颅内压动态变化的方法。颅内压监护可以了解伤后颅内压的状态，在颅脑损伤的诊断治疗和预后判断方面具有较重要的参考价值。Guilllance于1951年最先在实验中应用颅内压监测，1960年lunberg首先在临床使用。目前，在我国已广泛应用于临床，在神经外科重症监护病房约50%病人采用颅内压监护。除了解ICP外，还可以借此监测脑灌注压c
6、pp颅内压监护 颅内压监护的指征1.重型颅脑损伤GCS8及CT脑扫描有一场征象，无论术前或术后均适于颅内压监护。2.轻型或重型颅脑损伤GCS915，伤后CT 脑扫描复查发现损伤灶扩大或有血肿，病情加重但不需要手术的患者，可行颅内压监护。3.伤后曾有休克低氧血症及高碳酸血症者，往往出现脑水肿加重及颅内压增高的趋势，颅内压监护也有价值。颅内压监护 颅内压监护的类型 无创颅内压监护 有创颅内压监护：1.脑实质内法2.硬膜外法3.蛛网膜下腔插管法4.脑室内插管法5.硬脑膜下法颅内压监护 颅内压分级：目前国际上采取以下标准 正常，压力为0.72.0kPa(515mmHg)轻度增高，压力为2.12.7kP
7、a(1620mmHg)中度增高，压力为2.85.3kPa(2140mmHg)重度增高，压力为5.4kPa(40mmHg)一般多将压力作为需要采取降颅压处理的界限。Cpp应维持在以上，以防脑缺血缺氧。颅内压监护 颅内压波形 正常波形为压力曲线平直，无快速大幅度升高，压力水平为正常，也可增高。颅内压监护 颅内压波形 异常波形，可分为A波和B波 A波又称高原波，系压力突然升至6.713.2kPa(50100mmHg)，持续520分钟后降至原水平或更低所形成的一种压力波形，其出现时间无规律。如出现高原波，预示颅内压增高，病情处于严重阶段。颅内压监护 颅内压波形 异常波形，可分为A波和B波上述波形的关系
8、，A波提示颅腔代偿功能频于衰竭，是非常紧急的信号。B波则是A波的前奏，提示脑顺应性降低，即依靠脑脊液和脑血容量的减少已不能缓解颅内高压，多见于脑血管自动调节功能障碍等原因所致。颅内压监护 颅内压波形 异常波形，可分为A波和B波 B波又称节律震荡波，每分钟出现0.52次，高度06.7kPa(050mmHg)，无临床意义。颅内压监护 应用价值 颅内压监护仪表达的颅内压增高的改变往往先于临床ICP增高的表现。因此，颅内压监护可以起到早期报警的作用。通过颅内压监护，能准确了解颅内压变化，合理应用降颅压措施，减少治疗的盲目性。更重要的是有利于及早发现迟发型或手术后并发的颅内血肿和和其他引起的ICP增高的
9、病变，及时采取手术治疗。神经功能监护1.意识状态监护2.瞳孔监护3.运动功能监护4.生理反射监护5.病理反射监护6.脑膜刺激征监护神经功能监护意识状态监护 传统判断方法 清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷 Glasgow coma scale评分法颅内病变累及脑干血管运动中枢。不能强加约束；输氧 氧流量46L/min、SpO2大于95%降温方法 醇浴、冰帽、冰袋，降温毯、亚低温治疗Sp02小于95%相当于PaO2小于80mmHg低氧血症线形骨折51小时测1次，连续监护观察4872小时。无反应 1如偏低或呈下降趋势，常表示血容量不足，应增加输液量和加快输液速度。脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血，
10、可以出现颈项强直及克氏征阳性等脑膜刺激征。有创性的动脉插管连续监测。如未及时处理，可导致脑疝危及生命。霍夫曼氏征，巴彬斯基征等病理反射的出现提示明显的脑损害。护理 鼻孔或外耳道口安放干棉球、及时更换PaCO2直接反映肺泡通气状态，正常参考值4.Glasgow coma scale评分法脑组织局部pH值，100mmHg相当SaO299%100%2.PaO2=80mmHg相当于SaO294.5%95%,3.PaO2=60mmHg相当于SaO290%血氧饱和度和氧分压的关系应保持1.Sp02在95%100%相当于PaO2大于100mmHg2.Sp02小于95%相当于PaO2小于80mmHg低氧血症3
11、.Sp02小于90%相当于PaO2小于60mmHg严重低氧血症血氧饱和度监测 在脉搏血氧饱和度（Sp02）监测过程中，一旦发现病情变化，应考虑解除引起伤情加重的原因，另一方面调整体位，改善呼吸，适时地应用机械通气辅助呼吸，以纠正缺氧状态。应用光纤导管持续监测颈静脉样饱和度(SjvO2)可以早期发现大脑半球的缺血缺氧。75%提示过度灌注。体温监测体温监测包括1.持续脑温2.肺动脉内温度（中心温度）3.肛温4.食道温度5.体表温度监测法6.间歇性腋下温度测量法体温监测 重型脑损伤2448小时内，一持续监测体温或每24小时测温一次。此后每6小时测温一次，直至体温正常连续一周，改为每天2次。对重型颅脑
12、损伤病人的脑温、肛温进行持续监测研究，发现这类病人在伤后均明显升高，肛温比脑温低0.31.2。持续高体温，增加脑氧代谢，加重脑缺氧，并可能引起惊厥。采取冬眠低温疗法，效果良好。体温监测重型颅脑损伤病人48小时体温仍不逐渐下降时。1.则提示下丘脑或脑干等部位损伤严重。2.蛛网膜下腔出血。3.颅内感染。4.颅外感染：肺炎；泌尿系感染等体温升高，对病情恢复极为不利，应及时针对病因，予以正确处理。脑血流监测 脑血流监测可应用经颅超声多普勒(TCD)作为床边的无创性监护手段，一般选用大脑中动脉，根据其血流速度、指标及波形，可以判断颅内血液动力学变化。正常人大脑中动脉血流速度为6517cm/s。脑血流监测
13、也可采用激光多普勒，通过有创性颅内探头，持续监测局部脑血流（rCBF)变化情况，正常成人的平均脑血流量约为：505ml/100g脑组织.min。脑血流监测一般认为，静息状态下脑灰质的平均CBF为7610ml/100mg脑组织.min,而脑白质仅为204 ml/100mg脑组织.min。目前把脑外伤后脑血流动力学变化规律分为三期：1.伤后24小时内的低灌注期。2.伤后13天的脑充血期。3.伤后414天的脑血管痉挛期。脑组织氧合与代谢的监测近年来，检测技术的发展已经可以使用直接插入脑组织中的多参数传感器来持续监测脑组织的PO2、PCO2、PH值以及脑温，更直接地反映脑组织氧合与代谢情况。目前认为正
14、常值范围是：脑组织局部氧分压。1.1.32kPa为轻度低氧状态脑组织局部二氧化碳分压，脑组织局部pH值，7.00为酸中毒。护 理1保持呼吸道通畅 体位 防止误吸、窒息 输氧 氧流量46L/min、SpO2大于95%气道管理 吸痰、雾化吸入 气管插管或气管切开 辅助通气护理2积极处理损伤 头皮裂伤或撕脱 加压包扎，保护撕脱头皮 开放性颅脑损伤 剃除头发、不冲洗、不外用药、保护外露脑组织并包扎 病情观察 休克征象（面色苍白、肢端皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快）手术准备 合并内脏破裂或多处骨折致出血过多导致出血性休克时，抗休克治疗的同时做好手术准备护理 3严密观察病情变化 动态监测 每15分钟30分钟
15、监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温，连续心电、血氧饱和度监测 意识观察 语言刺激、疼痛刺激反应、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、肢体活动及其他神经系统改变 瞳孔观察 双侧瞳孔形状、大小、对光反射护理4防治脑疝 体位 控制液体入量 准确记录24小时出入量 避免颅内压骤然升高 紧急手术准备护理护理5控制体温 降温方法 醇浴、冰帽、冰袋，降温毯、亚低温治疗 体温监测6脑脊液漏护理 观察 耳、鼻流出液体的性质、伤口敷料 护理 鼻孔或外耳道口安放干棉球、及时更换 24小时棉球数，估计脑脊液漏出量 鼻前庭或外耳道擦洗、消毒 避免引起颅内压增高的因素 耳鼻道禁忌做填塞、冲洗、滴药 鼻漏者严禁经鼻插管、吸痰
16、 加强口腔护理 分析原因 颅内高压状态 颅外因素 护理 勿轻率给予镇静剂；不能强加约束；注射时需防断针；防抓伤；防皮肤擦伤。护理8基础护理 皮肤护理 床单、翻身 眼部护理 眼部清洗、眼睑闭合不全处理 预防肺部感染 翻身拍背、吸痰、气管插管/切开护理 大小便护理 尿失禁、尿潴留处理、留置导尿管护理、便秘处理 营养支持 静脉营养、胃肠营养 预防深静脉血栓和废用综合征 功能位置、被动运动护理9心理护理 心理反应 心理支持 耐心交流 关心体贴 建立信心护理10预防和控制并发症 癫痫大发作 保持呼吸道通畅、环境与保暖、避免强光刺激、约束与保护观察意识、瞳孔及生命体征的变化 应激性消化道溃疡 遵医嘱用药（制酸剂和胃黏膜保护剂）、观察、止血处理 维持水电解质及酸碱平衡 监测血气、电解质和尿比重护理11康复指导 心理指导 昏迷护理 功能锻炼护理昏迷护理 保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。加强泌尿系统的护理，防止尿路感染。加强营养支持护理,防治胃肠系统并发症。定时翻身、按摩，便后及时处理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮及皮肤破损。加强五官护理，口腔护理每日2次，常规予氯霉素眼药水滴眼，眼睑闭合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并发症。注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻炼，防止肢体废用性萎缩及关节挛缩、变形。
