1、小儿术后镇痛小儿术后镇痛广州市红十字会医院麻醉科罗健华1ppt课件v疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。v孕孕2525周，疼痛感受器已经发育周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。v术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。v目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿
2、术后疼痛治疗严重滞后我国小儿术后疼痛治疗严重滞后。2ppt课件一、小儿疼痛评估一、小儿疼痛评估v良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。v部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。v目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。3ppt课件儿童常用的疼痛评估方法v1、自我评估：患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，对于8 8岁岁以上的儿童以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表。v（1）视觉模拟评分法（VAS评分）：患儿根据疼痛的强度
3、标定相应的位置；v（2）数字等级评分法（NRS评分）：4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛。4ppt课件儿童常用的疼痛评估方法v2、面部表情评估：医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分，3737岁的儿童岁的儿童可以使用面部表情评分，对于青少年亦可选用改良面部表情评分。5ppt课件儿童常用的疼痛评估方法v3、行为学（包括生理学）评估：根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估，包括CRIES评分和FLACC评分。v新生儿和婴儿新生儿和婴儿可以使用CRIES评分；不能良好沟通不能良好沟通的小儿的小儿可使用CRIES评分或FLACC评
4、分，评估时可避免对患儿不必要的打扰。v这两种方法是通过哭泣、呼吸、循环、表情、活动和睡眠、可安慰性等进行评估。各项相加后总分最低0分，最高10分，分数越高，疼痛越严重分数越高，疼痛越严重。6ppt课件7ppt课件8ppt课件儿童常用的疼痛评估方法v在小儿疼痛评估时，应当注意下列问题：v（1）不同年龄阶段使用不同的评估方法不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证；v（2）任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性；v（3）为了有效地评估疼痛，必需与患儿、患儿照顾者进行交流进行交流；v（4）按时进行
5、疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后要评估其效果和不良反应。9ppt课件二、常用镇痛药物及使用方法二、常用镇痛药物及使用方法v局部麻醉药局部麻醉药v阿片类镇痛药物阿片类镇痛药物v非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）v对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚10ppt课件（一）局部麻醉药v（1）布比卡因布比卡因：布比卡因患儿常用浓度为0.0625%0.25%，起效慢，作用时间较长起效慢，作用时间较长；v（2）罗哌卡因罗哌卡因：罗哌卡因患儿常用浓度为0.0625%0.25%，起效和维持时间与布比卡因相似，但运动神经阻滞较轻且持续时间较短运动神经阻滞较轻且持续时间较短。v
6、布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量：11ppt课件术后局麻药镇痛方法v（1）局部浸润麻醉局部浸润麻醉：局部浸润简单易行，缝皮前在切口皮下注射长效局麻药皮下注射长效局麻药。适用于各类小型和中型手术。还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药；v（2）外周神经阻滞外周神经阻滞：适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛，如肋间神经、臂丛神经、椎旁神经、腰丛、股神经和坐骨神经阻滞等，其对意识水平、呼吸、循环影响小，特别适于危重患儿特别适于危重患儿。使用留置导管持续给药，可以获得长时间的镇痛效果；神经电刺激器神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞超声引导下的神经阻滞术可提高神经阻滞的成功率；12ppt课件术后局
7、麻药镇痛方法v（3）硬膜外腔给药硬膜外腔给药：通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛。其优点是不影响神智，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。v局麻药中加入阿片类药物局麻药中加入阿片类药物不仅可提高镇痛效果，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞，是目前最常用镇痛用药最常用镇痛用药，多以患儿自控、家长控制或护士控制方式给药。适用于术后中度和重度疼痛适用于术后中度和重度疼痛。13ppt课件14ppt课件（二）阿片类镇痛药物v1、常用阿片类药物：v（1）吗啡吗啡：可采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内或经肛门等途径给药，但因肝脏和胃肠道的首关
8、代谢效应，口服生物利用度较低口服生物利用度较低。v儿童的药代动力学与成人相似，但新生儿和新生儿和2 2岁以岁以内的婴儿内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延半衰期延长长，其差别取决于孕龄和出生体重。v给予正确剂量，对所有年龄的儿童均安全有效给予正确剂量，对所有年龄的儿童均安全有效。15ppt课件吗啡使用推荐剂量v1、口服：新生儿 80g/kg4-6h，儿童 200500g/kg4h；v2、静脉和皮下：新生儿25g/kg开始，儿童50g/kg开始，持续输注速率 1025g/kgh；v3、病人或家属自控镇痛（病人或家属自控镇痛（PCAPCA）：冲击剂量）：冲击剂量 1020g/kg1020g
9、/kg，锁定时间，锁定时间 510min510min，背景剂量，背景剂量 04g/kgh04g/kgh（小于（小于5kg 5kg 不使用）；不使用）；v4、护士控制镇痛（NCA）：冲击剂量 1020g/kg，锁定时间 2030min，背景剂量 020g/kgh（小于5kg 不使用）。16ppt课件常用阿片类药物v（2）芬太尼芬太尼：芬太尼为强效镇痛药，较吗啡脂溶性强，起效较快，作用时间较短，可经皮肤和经粘膜使用。v术后可小剂量冲击给药（小剂量冲击给药（bolusbolus）镇痛）镇痛。因为新生儿药物清除率降低，半衰期延长而与吗啡一样易产生副作用，应在严密监测下使用才能保证安全。v随持续输注时间
10、延长，其半衰期也相应延长随持续输注时间延长，其半衰期也相应延长。17ppt课件芬太尼使用推荐剂量v1、单次静脉注射：0.51.0g/kg，新生儿减量；v2、持续静脉输注：0.30.8g/kgh；v3、PCAPCA：负荷剂量：负荷剂量 0.51.0g/kg0.51.0g/kg，背景剂量，背景剂量 0.15g/kgh0.15g/kgh，单次冲击剂量，单次冲击剂量 0.25ug/kg0.25ug/kg，锁定，锁定时间时间 20min20min，最大剂量，最大剂量 12g/kgh12g/kgh。18ppt课件常用阿片类药物v（3）舒芬太尼舒芬太尼：舒芬太尼为强效镇痛药，镇痛强度是芬太尼710倍，脂溶性
11、较芬太尼高，易透过血脑屏障，起效迅速。v新生儿肝酶系统不成熟，清除率低，清除受肝血流的影响很大。v推荐剂量：1、单次静脉注射：0.050.1g/kg；v 2、持续静脉输注：0.020.05g/kgh；19ppt课件舒芬太尼使用推荐剂量v3、PCA：负荷剂量 0.050.1g/kg，背景剂量 0.030.04g/kgh，单次冲击剂量 0.01g/kg，锁定时间 15min，最大剂量 0.10.2g/kgh。v配置时，将1.52g/kg1.52g/kg溶于溶于100ml100ml液体液体中，使用48小时，背景输注为背景输注为2ml/h2ml/h，单次冲击剂量为，单次冲击剂量为0.5ml0.5ml。
12、v阿片类药物可引起恶心呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等副作用，术后使用该类药物镇痛的患儿，适当的监护是必要的。v可在镇痛泵中加入恩丹西酮恩丹西酮0.1mg/kgd0.1mg/kgd或者托烷托烷司琼司琼0.2mg/kgd0.2mg/kgd，以预防恶心呕吐的发生。20ppt课件常用阿片类药物v（4）曲马多曲马多：曲马多是弱阿片类镇痛药，可通过口服、静脉给药，也可以作为PCA的一部分，已被越来越广泛地用于所有年龄的儿童缓解轻到中度疼痛广泛地用于所有年龄的儿童缓解轻到中度疼痛。v常见的副作用为恶心呕吐、呼吸抑制（较阿片类药物少见）、过度镇静和大小便潴留，使用过量可出使用过量可出现癫痫样抽搐现癫痫样抽搐。
13、v推荐剂量为：12mg/kg（46h），静脉持续输注为 100400g/kgh。21ppt课件（三）非甾体类抗炎药（NSAIDs）vNSAIDs是治疗轻到中度疼痛的有效药物，此外还有抗炎的作用。v本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有被批准在儿童使用，但已有大系统验证，因此没有被批准在儿童使用，但已有大量临床应用的文献报道量临床应用的文献报道。v阿司匹林可能引起雷尔氏综合症（Reyes syndrome）而不用于儿童。布洛芬是引起副反应最少，使用安全证据最多的药物。vNSAIDs用于术后镇痛的主要指征主要指征是：中小手术后镇痛
14、；大手术后与阿片类药物联合镇痛，有显著的阿片节俭作用；治疗PCA停用后残留痛；术术前给药，发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化作用前给药，发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化作用。22ppt课件6-840 1083 164 112 1.5-323ppt课件（四）对乙酰氨基酚v对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，抑制中枢的COX-2，尤其对COX-3选择性抑制，还有调节抑制下行5-HT能通路和抑制中枢NO合成的作用。v由于其毒副作用小，可定时用药，几乎可用作各类可用作各类术后疼痛治疗的基础用药术后疼痛治疗的基础用药，轻度疼痛可单独使用乙酰氨基酚镇痛，中度疼痛可与NSAIDs或可待因等联合应用。v其镇痛剂
15、量高于解热剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。本药在肝脏代谢，新生儿可以安全使用新生儿可以安全使用。v口服3060min后药物浓度达到峰值，直肠给药后需经过12.5h才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快，但需在15min内缓慢输入。24ppt课件25ppt课件三、非药物疗法三、非药物疗法v小儿术后镇痛除了前述药物治疗外，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物疗法也有很好的治疗作用。这些方法通过调节思想、行为和感受来达到减轻疼痛及其相关应激，其中分散注意力和催眠最有分散注意力和催眠最有效效。v蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛，目前仍被认为是新生儿最主要的辅助镇痛手段，通
16、常12%24%蔗糖溶液2min内给予有效，使用容量的上限由孕周来决定：2731周：0.5ml；3236周：1ml；大于37周：2ml。26ppt课件四、小儿不同类型手术后镇痛四、小儿不同类型手术后镇痛扁桃体切除术扁桃体切除术开腹疝修补术开腹疝修补术27ppt课件尿道下裂手术尿道下裂手术四肢手术（包四肢手术（包括削痂植皮及括削痂植皮及整形手术）整形手术）心脏外科手术心脏外科手术28ppt课件五、小儿术后镇痛的组织实施v麻醉医生以及外科医生观念的转变；v医护之间、医患之间的沟通和理解；v小儿术后镇痛的个体化方案小儿术后镇痛的个体化方案制订：大中型手术以PCIA为主，小型手术依赖于术中椎管神经阻滞、外周神经阻滞，手术切口局部浸润麻醉需要麻醉医生的督促；v主动术后随访，及时调整药物，积极处理并发症主动术后随访，及时调整药物，积极处理并发症；v利用本院烧伤、烫伤患儿较多的优势，努力开展1岁以上小儿的术后镇痛。29ppt课件 谢谢 谢！谢！30ppt课件
