1、中国心血管基层医师培训ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材急性心肌梗死的处理措施承德医学院附属医院心脏内科承德医学院附属医院心脏内科丁振江丁振江2015.8.22.隆化中国心血管基层医师培训一、加强急诊急救体系建设一、加强急诊急救体系建设二、提升急性心脑血管疾病医二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力疗救治相关专业医疗服务能力三、提高急性心脑血管疾病医三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量疗救治质量四、加强专业人员培训和公众四、加强专业人员培训和公众健康教育健康教育 从技术和体系建设层面上提从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治高急性心脑血管疾病医疗救治能力能力 实
2、施内容实施内容国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知 中国心血管基层医师培训ACS的诊断（Diagnosis）流程就诊现场诊断ECG改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞中国心血管基层医师培训STE-ACSSTE-ACS STEMISTEMI 闭塞性血栓 纤维蛋白成分为主 血管闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACSNSTE-ACS NSTEMINSTEMI，UAPUAP 非闭塞性血栓 血小板成分为主 血流减
3、少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血、直接PCI 可“防患未然”，具有可挽救性不同的不同的ACS的特点和区别的特点和区别中国心血管基层医师培训急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。中国心血管基层医师培训2 型：供血不平衡性心肌梗死3 型：猝死型心肌梗死4a 型：PCI 相关性心肌梗死5 型：CABG 相关性心肌梗死1 型：自发性心 肌梗死4b 型：支架内血栓相关性心肌梗死心肌梗死分型中国心血管基层医师培训诊断依据
4、临床表现特征性心电图改变，动态演变心肌酶、肌钙蛋白改变及演变中国心血管基层医师培训AMI的鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞-S-SI IQ QIIIIIIT TIIIIII 、D-D-DimerDimer、UCGUCG、血气分析 急腹症 -胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔 主动脉夹层动脉瘤 心肌病中国心血管基层医师培训AMI的治疗原则原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌一般治疗：卧床、吸氧、监护（ECG+生命体征）、建立静脉通道 尽早实施早期再灌注治疗：溶栓/PCI尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷 抗凝：LMWH、UFH、比伐卢定 受体阻断剂+ACEI
5、/ARB+ACEI/ARB：无禁忌症者立即用镇静止痛：吗啡、硝酸酯类中国心血管基层医师培训STEMISTEMI的再灌注治疗中国心血管基层医师培训2012.12.17,ACCF/AHA 更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC&Circulation中国心血管基层医师培训STEMI治疗重点心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.中国心血管基层医师培训医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择抗栓治疗最佳药物治疗强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血管！STEMI治疗的国家行
6、动中国心血管基层医师培训心肌梗死发生后医疗系统快速启动中国心血管基层医师培训STEMI治疗-总缺血时间总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统as soon as possibleFMC:first medical contactJ Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140中
7、国心血管基层医师培训Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）总缺血时间-每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%中国心血管基层医师培训无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率 Am J Cardiol.2011;108:776 781.溶栓在首诊医院行直接
8、PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系5.66.99.511.504812163小小时时 5.66.99.511.504812163小小时时 2.67.57.704812161-2小小时时 2-3小小时时 3小小时时 溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）系统延迟时间越短，死亡率越低中国心
9、血管基层医师培训JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）校正OR(95%CI)30 43/1600(2.7)1.031-60 192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)90 430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例ST
10、EMI患者DIDO时间小于30分钟提高生存率中国心血管基层医师培训提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.给介入医生打电话，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140缩短院内延迟时间措施中国心血管基层医师培训PCI溶栓STEMI再灌注治疗方法中国心血管基层医师培训JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注册研究(RIKS-H
11、IA)直接PCI（PPCI）vs 溶栓PCIPCI：死亡和再梗率溶栓中国心血管基层医师培训STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别A）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa
12、,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140再灌注治疗决策-以时间为基础中国心血管基层医师培训冠心病介入治疗的即刻疗效中国心血管基层医师培训STEMI患者PPCI指征 直接PCI是优选再灌注治疗措施推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）IB心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）IB症状发生后1224小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJ Am Coll Cardiol.201
13、3 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训STEMI的药物治疗中国心血管基层医师培训动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低动静脉血栓密码中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别 术前负荷量162-325 mgIB 维持量81-325 mg/d（终生）IA 81 mg为优选维持剂量*IIaBJ Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IBJ Am Coll Cardiol.2013
14、 Jan 29;61(4):e78-140P2Y12受体阻滞剂-负荷剂量中国心血管基层医师培训J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140CORLOE 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB DES置入后 氯吡格雷1年后继续服用IIbCP2Y12受体阻滞剂-维持剂量中国心血管基层医师培训静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15
15、 mcg/kg/min维持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，剂量减半 避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbBJ Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140GP IIb/IIIa受体拮抗剂中国心血管基层医师培训抗凝治疗推荐类别证据级别UFH如果计划应用GP I
16、Ib/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJ Am Coll Cardiol.2013 Jan
17、 29;61(4):e78-140溶栓治疗指征中国心血管基层医师培训溶栓治疗用药-尿激酶以及其他中国心血管基层医师培训溶栓治疗推荐类别证据级别普通肝素 按体重静脉用药持续48h或直至血运重建，APTT维持在 1.5-2.0倍IC依诺肝素 按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少 8天或直至血运重建IA磺达肝癸钠 如ClCr30 mL/min，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少 8天或直至血运重建IBJ Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140溶栓治疗患者的抗凝治疗中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭
18、IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140溶栓后或未接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征中国心血管基层医师培训STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别如
19、果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbCJ Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140急诊CABG指征中国心血管基层医师培训J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140急诊CABG-抗血小板药物停药规则行急诊CABG患者的抗血小
20、板药物停药时间推荐类别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷至少需停药24小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷停药5天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbC中国心血管基层医师培训2012 ESC STEMI指南-他汀的应用无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗STEMI患者应于就诊后尽早检测空腹血脂IC所有无禁忌症的STEMI
21、患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗IA他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到1.8mmol/L（70mg/dl）的治疗目标IIaC2012 ESC STEMI中国心血管基层医师培训u无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗所有无禁忌症的STEMI患者应启动或持续高强度他汀治疗IB获得STEMI患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后24h内获得IIaC2013 ACCF/AHA STEMI目前证实唯有阿托伐他汀80mg/d可减少ACS患者死亡及缺血事件发生2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的应用中国心血管基层医师
22、培训他汀早期/快速获益与其多效性有关Adapted from Ray KK et al.J Am Coll Cardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用机制(早期/快速作用)血脂相关(较慢/长期作用)内皮功能不全/激活高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎症/免疫激活他汀肝脏胆固醇合成斑块破裂/血栓栓塞富含脂质的斑块血栓脂核他汀中国心血管基层医师培训STEMI患者心源性休克的治疗建议推荐类别证据级别无论MI发生时间，STEMI泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（PCI或CABG）IB如无禁忌症，无法行PCI或CABG的STEMI合并心源性休克患者应予溶栓治疗IB药物治疗
23、不能立刻稳定病情的STEMI心源性休克患者可以考虑IABP植入IIaB难治性心源性休克患者可考虑左室辅助装置植入IIbCJ Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140心源性休克的指南建议中国心血管基层医师培训心源性休克的基本治疗补充血容量 右旋糖酐40 5%-10%葡萄糖升压药 多巴胺/去甲肾上腺素/多巴酚丁胺血管扩张药 硝普钠静脉应用，逐渐增量其他 纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能中国心血管基层医师培训NSTEMI治疗抗栓不溶栓其余治疗原则同STEMISTEMI 药物：双联抗血小板+低分子肝素低危组：无合并症、血流动力学稳定、无持续胸痛、cTnT正常
24、 首选介入中危组：既往史、年龄、持续可缓解的胸痛、ECG示T波倒置、cTnT高 首选介入高危组：持续胸痛、并发症、ST-T改变、cTnT明显增高中国心血管基层医师培训NSTEMI:早期危险分层TIMI评分 年龄65岁 3个CAD危险因素 冠状动脉狭窄50%心电图显示ST段变化 24h内至少有2次心绞痛发作 7天内使用阿司匹林 心肌标志物升高GRACE危险分层 年龄 HR SBP SCr ECG示ST段变化 心功能Killip分级 入院时心脏骤停 心肌标志物升高*Granger CB,et al.Arch intern Med.2003;163:2345-2353.*Eagle K,at al.
25、JAMA.2004;291:2727-2733.中国心血管基层医师培训STEMISTEMI的TIMITIMI危险评分病史分值年龄75岁3 6574岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压100mmHg3心率100次/分2Killip 2体重67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间4h1危险评分总分值（014分）中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训 GRACE危险评分快速预测ACSACS死亡或缺血风险的简便而有力的工具 http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfml入院时仅需输入8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心
26、力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段的偏离心肌酶或标志物升高l GRACE评分可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险。中国心血管基层医师培训根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险 风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低1081883中109-1401-389-1183-8高14031188中国心血管基层医师培训 GRACE危险评分 国际最新UA/NSTEMIUA/NSTEMI指南推荐：依据危险评估制订治疗决策Bassand et al.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660Anderson JL,et al.Circulation 2007;116;803-877因因ACSACS入院入院中中/高危患者高危患者应用GRACE评分进行危险评估低危患者低危患者药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗因各种因素未能行介入治疗lGRACE危险评估有助于识别UA/NSTEMI高危患者中国心血管基层医师培训
