1、手术前患者评分系统的应用手术前患者评分系统的应用沧州中西医结合医院东院区骨三科孙庆禄手术前患者评分系统的应用手术前患者评分系统的应用主主 要要 内内 容容POSSUM评分系统的应用FMEA分析技术的应用手术前患者评分系统的应用手术前患者评分系统的应用POSSUM评分系统的应用 POSSUMPOSSUM评分系统的应用评分系统的应用 POSSUM系统简介POSSUM是计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分（Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity）的简称，由
2、Copeland等于1991年设计，包括12项生理因素及6项手术严重因素，主要适用于普通外科、血管外科及心血管外科，随后Copeland等对POSSUM进行改良，设计出了适用于骨科的POSSUM评分系统。POSSUMPOSSUM评分系统的应用评分系统的应用POSSUM评分系统生理学评分量表 POSSUMPOSSUM评分系统的应用评分系统的应用POSSUM评分系统手术严重度评分量表 POSSUMPOSSUM评分系统的应用评分系统的应用Glasgow昏迷评分表 骨科手术大小分级 POSSUMPOSSUM评分系统的应用评分系统的应用感染：胸腔、泌尿系统、切口、关节、骨、不明原因的脓毒血症等；出血：深
3、部或浅部的出血；其他切口问题：如需要引流的血肿、切口裂开等；血栓：深静脉血栓、肺栓塞、脑血管意外等；心血管系统：如心衰、心梗、心律失常等；呼吸系统：如呼吸衰竭、肺炎、肺不张等；泌尿系统并发症：如肾衰、尿潴留等；内植物并发症：晚发性内植物移位。骨科手术常见并发症包括：POSSUMPOSSUM评分系统的应用评分系统的应用预测公式：（术后30天内）死亡率（RI）预测：lnRI(I-RI)=-7.04+(0.13生理学评分)+(0.16手术严重度评分)并发症率（R2）预测：lnR2(I-R2)=-5.91+(0.16生理学评分)+(0.19手术严重度评分)POSSUMPOSSUM评分系统的应用评分系统
4、的应用POSSUM评分系统的不足:POSSUM中应用了指数分析方法，并没有提到该方法应用的理由，因为指数分析方法不是标准的统计方法，不能被人们普遍接受。许多学者认为它过高估计了术后死亡率，特别是低危人群的死亡率。因此有必要针对该群体进行改良，以提高POSSUM评分方法的实用性。尽管POSSUM评分方法的优点之一是能较准确地预测并发症率，但后来许多学者对POSSUM预测并发症率争议很大，因为术后并发症的范围相当广泛，并且不同疾病的手术并发症不同，判断起来主观因素很大，不易统一，因此有学者主张应该在预测结果中尽量回避这个问题。POSSUMPOSSUM评分系统的应用评分系统的应用P-POSSUM评分
5、系统:英国Portsmouth中心Prytherch等学者在POSSUM的基础上，保持POSSUM术前生理因素及手术严重性因素指标不变，用改良后的统计方法得到一个能更准确预测手术患者死亡率的对数回归方程。改良后的P-POSSUM评分系统用了标准的线性分析和Hosmer-Lemeshow统计方法，回避了争议很大的并发症率预测问题，与POSSUM相比有了很大的改善。POSSUMPOSSUM评分系统的应用评分系统的应用P-POSSUM死亡率预计公式：lnR/(1-R)=-9.37+0.19PS+0.15OS (1996年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692PS+0.1550OS (199
6、8年)R：预计死亡率，PS：术前生理因素评分，OS：手术严重性因素评分POSSUMPOSSUM评分系统的应用评分系统的应用讨论：大量研究已经证实POSSUM评分系统可直接应用于骨科患者，文献结果表明POSSUM评分系统能准确预测髋部骨折患者术后并发症率，但其过高估计患者术后死亡率，误差主要来自低风险组。P-POSSUM可较准确的预测术后死亡率，其在基本外科、血管外科、心胸外科、泌尿外科的应用均有大量报道。是否可直接应用于骨科中，是否比POSSUM更准确，是否还需要改进，目前还未见到此方面的报道。手术前患者评分系统的应用手术前患者评分系统的应用FMEA分析技术的应用 FMEAFMEA分析技术的应
7、用分析技术的应用 FMEA是一种前瞻性的可靠性分析技术。其核心是利用专家组的专业知识和经验对产品设计或服务过程可能存在的失效或故障模式从其发生的严重影响度、发生可能性和检测难易度 3 个维度进行评价打分，将这3个维度的分数相乘，计算出风险指数(RPN：risk priority number)。RPN越大，说明风险越高，必须优先予以干预，进而降低风险。FMEA的管理模式是在不增加管理成本的同时预先对可能存在的主要问题进行管理介入，之后再次评估产品或工作流程的各项指标数是否有改进。如无改进，进一步分析原因，直到有所改善。或者得出由于客观条件限制无法改进的结论。FMEA：失效模式与效果分析（Fai
8、lure Mode and Effects Analysis）FMEAFMEA分析技术的应用分析技术的应用 首先，通过访谈、专家评定、病历回顾等方法对影响手术安全的各种主要因素进行分析和总结，确定这些因素的先后次序以及重要程度，在此基础上建立手术安全风险因素的层级模型。FMEAFMEA分析技术的应用分析技术的应用手术安全术后发热、伤口感染、肺部感染、肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死、死亡病人情况基础疾病生理指标手术参数年龄体重心脑血管肺部疾病肾脏疾病内分泌尿素氮血氧分压心电图血糖血压手术等级手术类别手术时间手术方式手术故障模式与风险因素树形模型FMEAFMEA分析技术的应用分析技术的应用手术安全术后发
9、热、伤口感染、肺部感染、肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死、死亡手术参数手术等级手术时间生理指标尿素氮血氧分压心电图血糖血压手术故障模式与风险因素简化模型FMEAFMEA分析技术的应用分析技术的应用 由于手术的过程是一个多因素影响、个体差异较大、与手术实施者的技术水平均有关联的过程，因此对其不安全事件和影响因素的程度判定标准难以清晰界定。故此分析技术采用了5分制，按不同程度赋值，便于临床医生和质量管理人员评价时使用。但由于术前生理指标和手术参数的检测都是非常容易得到的，因此将影响因素的检查度改为引发故障模式发生的可能性给予打分。影响因素的发生频率以其对手术故障模式的影响程度代替，这样更适合临床评价，其评
10、估分数借鉴用于计数死亡率和并发症发生率的生理学和手术严重性评分(POSSUM)系统的设定。见下表FMEAFMEA分析技术的应用分析技术的应用手术故障模式与风险因素影响程度评价注：高龄病人手术级别按高一级计算FMEAFMEA分析技术的应用分析技术的应用 FMEA小组根据上表设定的标准进行打分，计算其加权平均数。得出高龄手术风险评估表。见下表。每个风险因素的RPN取值范围为1125，即最高风险值为125，根据帕累托的8020法则(大约80%的风险是由最高的20%RPN的造成的)，设若达到最高值的80（即100分）为预警值，需要预先干预方可手术。FMEAFMEA分析技术的应用分析技术的应用树形FME
11、A手术风险评估注：RNP=严重度FM发生可能性风险因素影响度FMEAFMEA分析技术的应用分析技术的应用常规手术患者进入手术计划年龄小于70岁患者风险因素值是否大于等于临界值是年龄为70岁及以上患者进入FMEA评估进行干预改善指标否手术手术评估路径手术评估路径FMEAFMEA分析技术的应用分析技术的应用 2010年，某医院运用该风险评估表对80岁及以上的病人进行了手术前风险评估，制订了相关规定。通过由手术科室和医务部共同运用该评估表进行评估。评估中发现有风险因素超过预警值的病人，不予批准手术，要求通过大会诊提出干预措施，风险指标改善后再进行评估。80岁及以上高龄病人通过评估后，在围术期死亡的病
12、人为0，手术后并发症发生率由2009年的13.95下降至3.50，P0.05。病例分析病例分析 10床彭淑云，女，76岁，主因摔伤致左髋部疼痛肿胀畸形伴活动受限4小时入院，无高血压、心脏病、糖尿病史，诊断为：左股骨颈骨折，于硬膜外麻醉下行左侧人工股骨头置换术。病例分析病例分析POSSUM评分病例分析病例分析POSSUM评分病例分析病例分析POSSUM评分结果死亡率（R1）预测：lnR1(I-R1)=-7.04+(0.13PS)+(0.16OS)=-2.91并发症率（R2）预测：lnR2(I-R2)=-5.91+(0.16PS)+(0.19OS)=-0.91R1：预计死亡率，R2:预计并发症率，
13、PS：术前生理因素评分，OS：手术严重性因素评分R1=0.0517R2=0.2870P-POSSUM死亡率：(1996年)lnR/(1-R)=-9.37+0.19PS+0.15OS=-4.34 病例分析病例分析R=0.0129(1998年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692PS+0.1550OS=-4.3286R=0.0130手术故障模式与风险因素影响程度评价注：高龄病人手术级别按高一级计算病例分析病例分析FMEA分析技术树形FMEA手术风险评估注：RNP=严重度FM发生可能性风险因素影响度病例分析病例分析病例分析病例分析 5床刘淑馨，女，76岁，主因摔伤致右髋部疼痛肿胀伴活动受限
14、6小时入院，既往高血压病史7年、无心脏病、糖尿病史，诊断为：有股骨粗隆间骨折，于硬膜外麻醉下行右侧股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术。病例分析病例分析POSSUM评分病例分析病例分析POSSUM评分病例分析病例分析POSSUM评分结果死亡率（R1）预测：lnR1(I-R1)=-7.04+(0.13PS)+(0.16OS)=-2.23并发症率（R2）预测：lnR2(I-R2)=-5.91+(0.16PS)+(0.19OS)=-0.08R1：预计死亡率，R2:预计并发症率，PS：术前生理因素评分，OS：手术严重性因素评分R1=0.0971R2=0.4795P-POSSUM死亡率：(1996年)lnR/
15、(1-R)=-9.37+0.19PS+0.15OS=-3.43 病例分析病例分析R=0.0314(1998年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692PS+0.1550OS=-3.4968R=0.0294手术故障模式与风险因素影响程度评价注：高龄病人手术级别按高一级计算病例分析病例分析FMEA分析技术树形FMEA手术风险评估注：RNP=严重度FM发生可能性风险因素影响度病例分析病例分析病例分析病例分析 10床苗春香，女，70岁，主因腰痛伴左下肢疼痛伴间歇性跛行2年余入院，既往高血压病史10年、帕金森病史4年，无心脏病、糖尿病史，诊断为：腰椎管狭窄，于全麻下行腰椎后路减压间盘摘除椎间融合内
16、固定术。病例分析病例分析POSSUM评分病例分析病例分析POSSUM评分病例分析病例分析POSSUM评分结果死亡率（R1）预测：lnR1(I-R1)=-7.04+(0.13PS)+(0.16OS)=-2.39并发症率（R2）预测：lnR2(I-R2)=-5.91+(0.16PS)+(0.19OS)=-0.27R1：预计死亡率，R2:预计并发症率，PS：术前生理因素评分，OS：手术严重性因素评分R1=0.0839R2=0.4329手术故障模式与风险因素影响程度评价注：高龄病人手术级别按高一级计算病例分析病例分析FMEA分析技术树形FMEA手术风险评估注：RNP=严重度FM发生可能性风险因素影响度病例分析病例分析
