1、人性化小儿麻醉几分耕耘 几分收获读书报告会报告者：许强指导教授：王华荣教授小儿麻醉常见的面容小儿麻醉主要的痛苦1.小儿术前心理小儿术前心理 恐惧恐惧+焦虑焦虑2.小儿麻醉诱导小儿麻醉诱导 恐惧恐惧+哭闹哭闹3.小儿术后恢复小儿术后恢复 恐惧恐惧+疼痛疼痛恐惧和焦虑会带来什么？恐惧和焦虑会带来什么？1.恐惧和焦虑导致小儿自主神经紊乱恐惧和焦虑导致小儿自主神经紊乱 交感神经系统活动亢进（应激反应）交感神经系统活动亢进（应激反应）肾上腺素的增加血压升高、心跳过速、胸闷 肝糖原分解增加血糖升高 肌肉兴奋性增加过度呼吸、骨骼肌紧张、颤抖 副交感神经系统活动亢进副交感神经系统活动亢进 心率减慢 肠蠕动加快
2、 大小便不自主排出恐惧和焦虑会带来什么？恐惧和焦虑会带来什么？2.恐惧和焦虑导致小儿恐惧和焦虑导致小儿术后行为异常术后行为异常 精神创伤 幻视 幻听 抑郁 焦虑 行为创伤 胆怯 夜尿 部分小儿术后行为异常可持续多年人性化小儿麻醉的目标人性化小儿麻醉的目标1.减轻小儿围手术期的恐惧心理减轻小儿围手术期的恐惧心理2.减轻小儿术前的焦虑心理减轻小儿术前的焦虑心理3.减少小儿麻醉诱导期间的哭闹减少小儿麻醉诱导期间的哭闹人性化小儿麻醉的方法人性化小儿麻醉的方法1.小儿术前准备工作小儿术前准备工作 Pediatric Perioperative Care2.小儿术前用药 Pediatric Premedi
3、tation3.父母陪伴小儿麻醉诱导（父母陪伴小儿麻醉诱导（PPIA）Parental presence during induction of anesthesia人性化小儿麻醉的专家人性化小儿麻醉的专家1.Zeev N.Kain 泽泽夫夫凯凯恩教授恩教授2.Anesthesiology&Pediatrics&Child Psychiatry Executive Vice-Chair,Department of Anesthesiology at Yale University 美国耶美国耶鲁鲁大学麻醉系副主任，主要大学麻醉系副主任，主要专业为专业为小儿麻醉及小儿麻醉心理治小儿麻醉及小儿麻醉
4、心理治疗疗3.随行于随行于Miller教授参加教授参加2009中国医学会全国麻醉学中国医学会全国麻醉学术术年会年会 报报告告专题为专题为小儿麻醉的秘密小儿麻醉的秘密 Myths in Pediatric Anesthesia4.参加参加迈迈克克尔尔杰克杰克逊逊的尸的尸检检5.发发表表论论文文150余篇，其中大部分余篇，其中大部分 发发表于表于Anesthesiology Anesth Analg，Pediatrics J Clin Anesth读书报告会的目标通过介绍Kain教授发表的人性化小儿麻醉相关文章，来向大家分享学习心得和体会1.人性化小儿麻醉的历史和进展2.人性化小儿麻醉临床研究思路
5、 人性化小儿麻醉的历史人性化小儿麻醉的历史1 11 早在1941年Pearson就描述了小儿在乙醚麻醉和手 术中的痛苦反应2 上世纪50至70年代，不断有麻醉医生关注到小儿 在麻醉中的痛苦反应，并进行了许多描述性的临 床研究 局限性 小儿麻醉药物的缺乏 小儿麻醉技术的不成熟 缺乏小儿痛苦反应测量工具 人性化小儿麻醉的历史人性化小儿麻醉的历史23 3 上世纪上世纪8080年代，人性化小儿麻醉的研究主要倾向于年代，人性化小儿麻醉的研究主要倾向于小儿麻醉诱导和复苏阶段的父母陪伴小儿麻醉诱导和复苏阶段的父母陪伴 Hannallah RS,Rosales JK.Experience with paren
6、ts presence during anaesthesia induction in children.Can Anaesth Soc J 1983;30:286-9.4 4 上世纪上世纪9090年代各种小儿心理和疼痛量表的出现使人年代各种小儿心理和疼痛量表的出现使人性化小儿麻醉的研究逐渐科学化。大部分性化小儿麻醉的研究逐渐科学化。大部分RCTRCT研究倾研究倾向于小儿术前镇静用药向于小儿术前镇静用药 Kain ZN Parental presence during induction of anesthesia vs.sedative premedication:Which interve
7、ntion is more effective?Anesthesiology 1998人性化小儿麻醉的历史人性化小儿麻醉的历史35 近十年来，人性化小儿麻醉倾向于多种方法综合运近十年来，人性化小儿麻醉倾向于多种方法综合运用，包括术前准备工作、术前镇静用药、父母陪伴用，包括术前准备工作、术前镇静用药、父母陪伴麻醉诱导和复苏、术后镇痛、术后恢复治疗等。其麻醉诱导和复苏、术后镇痛、术后恢复治疗等。其中重点突出了整个家庭在人性化麻醉中的作用中重点突出了整个家庭在人性化麻醉中的作用 Zeev N.Kain.Family-centered Preparation for Surgery Improves
8、Perioperative Outcomes in Children,Anesthesiology 2007;106:6574 Zeev N.Kain.Family-centered Pediatric Perioperative Care,Anesthesiology,2010;112:75151994：认定课题方向 在在Kain成为耶鲁成为耶鲁New Haven Hospital主治医生后发现主治医生后发现 1、小儿麻醉中小儿痛苦反应影响了小儿预后 Kain ZN.Behavioral disturbances in children following surgery.Anesthesi
9、ology 1994;81:A1382.2、欧美部分小儿医疗中心鼓励父母陪伴小儿麻醉 诱导过程来增加小儿麻醉诱导顺应性（问卷调查）Kain ZN.Parental presence during induction of anesthesia.Practice differences between the US and Great Britain.Pediatric Anesthesia 19961995：设计测量工具1 3 3、临床经验上推荐父母陪伴小儿麻醉诱导，但缺乏具、临床经验上推荐父母陪伴小儿麻醉诱导，但缺乏具 体的临床试验研究结果说明体的临床试验研究结果说明 Kain ZN.Par
10、ental presence during induction of anesthesia.Paediatr Anaesth 1995;5:209-212.1995：设计测量工具24 4、小儿麻醉中的观察指标是小儿痛苦的程度，临床研、小儿麻醉中的观察指标是小儿痛苦的程度，临床研究需要科学简便的小儿心理测量工具究需要科学简便的小儿心理测量工具 Kain ZN A.measurement tool for preoperative anxiety in children:The Yale Preoperative Anxiety Scale(YPAS).Child Neuropsych 1995;
11、1:203-210.Kain ZNThe Yale Preoperative Anxiety Scale:How does it compare to a gold standard?Anesth Analg 1997;85:886-892.1996：研究PPIA5 5、随机对照研究父母陪伴小儿麻醉诱导的作用（结、随机对照研究父母陪伴小儿麻醉诱导的作用（结果两组无统计学差异）果两组无统计学差异）Kain ZN Parental presence during induction of anesthesia:a randomized controlled trial.Anesthesiology
12、 1996；84:1060-1067.6 6、临床试验中父母陪伴小儿麻醉诱导并没有传统临、临床试验中父母陪伴小儿麻醉诱导并没有传统临床经验上那么有效床经验上那么有效 Kain ZN Parental presence is not necessary during induction of anesthesia.Anesthesiology 1996;85:1213.1997：研究术前镇静用药7 7、调查了全美术前镇静用药的现况（结果发现术前、调查了全美术前镇静用药的现况（结果发现术前 镇静用药优先于父母陪伴）镇静用药优先于父母陪伴）Kain ZN Premedication prior to
13、 surgery in the US.Anesth Analg 1997:84;427-433.8 8、研究父母陪伴小儿麻醉诱导对比术前口服咪达唑、研究父母陪伴小儿麻醉诱导对比术前口服咪达唑 仑（结果支持术前用药）仑（结果支持术前用药）Kain ZN,Parental presence during induction of anesthesia vs.sedative premedication:Which intervention is more effective?Anesthesiology 1998;89:1147-1156.1998：研究术前准备工作9 9、术前准备工作是指在手术前
14、对小儿及其父母进行一系列的、术前准备工作是指在手术前对小儿及其父母进行一系列的 教育沟通和准备（结果认为术前准备工作可以减轻术前小教育沟通和准备（结果认为术前准备工作可以减轻术前小 儿焦虑，但是对麻醉诱导和术后恢复无影响）儿焦虑，但是对麻醉诱导和术后恢复无影响）Kain ZN Preoperative preparation programs in children:A comparative examination.Anesth Analg 1998;87:1249-55.1010、进行术前准备工作的分层研究（结果认为各种术前准备工、进行术前准备工作的分层研究（结果认为各种术前准备工 作减轻
15、小儿麻醉痛苦的效果无统计学差异）作减轻小儿麻醉痛苦的效果无统计学差异）Kain ZN,Preoperative preparation programs in children:A hierarchical study.Anesthesiology 1998;89:A1267.1999：术前焦虑的影响1111、术前焦虑和术中麻醉的需求之间的关系（焦虑程、术前焦虑和术中麻醉的需求之间的关系（焦虑程 度越高，麻醉维持用药越多）度越高，麻醉维持用药越多）Maranets I,Kain ZN.Preoperative anxiety and intraoperative anesthetic requ
16、irements.Anesth Analg 1999;89:1346-1351.1212、术前焦虑和术后恶心呕吐之间是否联系？（无统、术前焦虑和术后恶心呕吐之间是否联系？（无统 计学意义）计学意义）Wang SM,Kain ZN.Preoperative anxiety and postoperative nausea and vomiting in children:Is there an association?Anesth Analg 1999;90:571-575.2000：再次分析：再次分析PPIA和术前用药和术前用药1313、再次研究术前口服咪达唑仑、再次研究术前口服咪达唑仑 vs
17、.PPIA+vs.PPIA+术前口服术前口服 咪达唑仑（结果两组焦虑评分无统计学差异，但咪达唑仑（结果两组焦虑评分无统计学差异，但 后者父母的焦虑和满意程度较高）后者父母的焦虑和满意程度较高）Kain ZN Parental presence and sedative premedicants for children undergoing surgery:A hierarchical study.Anesthesiology 2000;92:939-946.1414、再次研究咪达唑仑的遗忘和抗焦虑作用、再次研究咪达唑仑的遗忘和抗焦虑作用(结果肯结果肯 定了术前定了术前1010分钟口服分钟口服
18、0.5mg/kg0.5mg/kg咪达唑仑的人性化咪达唑仑的人性化 作用作用)Kain ZN.Midazolam:Effects on amnesia and anxiety in children.Anesthesiology 2000;93:676-684.20002000：分析小儿术后不良行为：分析小儿术后不良行为15、分析小儿术后不良行为的发生率、危险因子和、分析小儿术后不良行为的发生率、危险因子和 干预的措施干预的措施 Kain ZN.Postoperative maladaptive behavioral changes in children:Incidence,risks fac
19、tors and interventions.Acta Anaesth Scand;2000;51:217-226.16、口服咪达唑仑减轻术前焦虑可以改善术后恢复、口服咪达唑仑减轻术前焦虑可以改善术后恢复 情况情况 Kain ZN Attenuation of the preoperative stress response with midazolam:Effects on postoperative outcomes.Anesthesiology 2000;93:141-147.17、术前口服咪达唑仑减少术后不良行为、术前口服咪达唑仑减少术后不良行为 Kain ZN Postoperati
20、ve Behavioral Outcomes in Children:Effects of Sedative PremedicationAnesthesiology:1999；90；7587652001：小儿麻醉的环境刺激因素：小儿麻醉的环境刺激因素18、环境刺激对小儿麻醉焦虑的影响（柔和、环境刺激对小儿麻醉焦虑的影响（柔和 的灯光和背景音乐可以改善小儿麻醉焦的灯光和背景音乐可以改善小儿麻醉焦 虑）虑）Kain ZN Sensory stimuli and anxiety in children undergoing surgery:A randomized controlled trial.
21、Anesth Analg;2001;92:897-903.2002：音乐的作用：音乐的作用1919、音乐减少术前焦虑状态、音乐减少术前焦虑状态 Wang SM,Kulkarni L,Dolev J,Kain ZN.Music and Preoperative Anxiety:A randomized controlled study.Anesth Analg;2002;94:1489-94.2020、音乐减少小儿术前焦虑状态，但无法减、音乐减少小儿术前焦虑状态，但无法减 少麻醉诱导时的焦虑。而咪达唑仑可以少麻醉诱导时的焦虑。而咪达唑仑可以 减少全程的焦虑评分减少全程的焦虑评分 Kain ZN,
22、Caldwell-Andrews AA,Krivutza DM,LoDolce ME,Wang SM,Gaal D,Mayes.L.Interactive Music Therapy:A Randomized Controlled Trial.Anesth Analg 2004;98:1260-6.2003：再次分析：再次分析PPIA 12121、小儿再次手术时，父母是否愿意再次陪伴小儿进、小儿再次手术时，父母是否愿意再次陪伴小儿进 行麻醉诱导？（父母对行麻醉诱导？（父母对PPIAPPIA选择率高）选择率高）Kain ZNParental Intervention Choices for Ch
23、ildren Undergoing Repeated Surgeries.Anesth Analg 2003;96:970-5.2222、分析、分析PPIAPPIA对父母的影响（麻醉诱导时对父母的影响（麻醉诱导时PPIAPPIA组父母组父母 心率明显上升，其他指标无统计学意义）心率明显上升，其他指标无统计学意义）Kain ZN Parental Presence During Induction of Anesthesia:Physiological Effects on Parents.Anesthesiology 2003;98:58-64.2003：再次分析：再次分析PPIA 223、分
24、析汇总美国、分析汇总美国1995年至年至2002年之间年之间 PPIA和术前用药的趋势和术前用药的趋势 Kain ZN,Trends in the practice of parental presence during induction of anesthesia and the use of preoperative sedative premedication in the United States,1995-2002:Results of a follow up study.Anesth Analg 2003;98:1252-9.2004：分析术后行为异常：分析术后行为异常2424
25、、基于前、基于前6 6年间的研究数据，汇总分析年间的研究数据，汇总分析 术前焦虑、急性谵妄和术后行为异常术前焦虑、急性谵妄和术后行为异常 之间的联系。（结果认为术前焦虑水之间的联系。（结果认为术前焦虑水 平可以预测急性谵妄和术后行为异常）平可以预测急性谵妄和术后行为异常）Kain ZN Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative maladaptive behaviors.Anesth Analg 2004;99:1648-54.2005：术后行为异常：术后行为异常2525、随机对照双盲研究七氟烷和氟烷对小儿焦虑、
26、随机对照双盲研究七氟烷和氟烷对小儿焦虑、术后谵妄、术后行为异常的影响（结果两组无术后谵妄、术后行为异常的影响（结果两组无 统计学差异）统计学差异）Kain ZNSevoflurane vs.Halothane:Postoperative Maladaptive Behavioral Changes.Anesthesiology.2005;102:720-6.2626、对麻醉医师和父母进行调查，统计对、对麻醉医师和父母进行调查，统计对PPIAPPIA的看的看 法和意见（大部分父母愿意法和意见（大部分父母愿意PPIAPPIA，麻醉医师则，麻醉医师则 相反）相反）Kain ZN,Parental P
27、resence during Induction of Anesthesia:Effects of Motivation,Hesitancy and Desire.Anesthesiology.2005;103:478-84.2006：术后行为异常：术后行为异常27、术前焦虑和术后疼痛、术后行为异常之间的关系（术前、术前焦虑和术后疼痛、术后行为异常之间的关系（术前 焦虑程度提升术后疼痛和术后行为异常的发生率）焦虑程度提升术后疼痛和术后行为异常的发生率）Kain ZN Preoperative Anxiety and Postoperative Pain and Behavioral Recov
28、ery in Young Children Undergoing Surgery.Pediatrics 2006;118:651-8,.2828、再一次分析、再一次分析PPIAPPIA，小儿分为焦虑小儿和冷静小儿，父母，小儿分为焦虑小儿和冷静小儿，父母 分为焦虑父母和冷静父母，各组配对比较分为焦虑父母和冷静父母，各组配对比较(焦虑的父母焦虑的父母 提高冷静的小儿焦虑程度，冷静的父母降低焦虑的小儿提高冷静的小儿焦虑程度，冷静的父母降低焦虑的小儿 焦虑程度焦虑程度)Kain ZN,Predicting Which Children Benefit Most from Parental Presen
29、ce During Induction of Anesthesia.Anesth Analg 2006;102:81-4.2007：再次讨论术前用药：再次讨论术前用药2929、术前口服咪达唑仑的小儿镇静结果有差异，分析、术前口服咪达唑仑的小儿镇静结果有差异，分析 那些无法良好镇静的小儿的性格、年龄和血液中那些无法良好镇静的小儿的性格、年龄和血液中 咪达唑仑代谢水平（结果年龄小、性格活泼和焦咪达唑仑代谢水平（结果年龄小、性格活泼和焦 虑程度高的小儿需要口服更大剂量的咪达唑仑）虑程度高的小儿需要口服更大剂量的咪达唑仑）Kain ZNEffects of Age and Emotionality o
30、n the Effectiveness of Midazolam Administered Preoperatively to Children Anesthesiology.2007;107:54552 This article is featured in“This Month in Anesthesiology.”2007：提出家庭中心手术准备：提出家庭中心手术准备30、Kain教授在教授在2007年提出的家庭中心手术准备年提出的家庭中心手术准备 Anxiety reduction (减少小儿焦虑为目标减少小儿焦虑为目标)Distraction on the day of surgery
31、 （转移小儿注意力）（转移小儿注意力）Video modeling and education before the day of surgery Adding parents to the childs surgical experience and promoting family-centered care (与父母沟通手术经验）与父母沟通手术经验）No excessive reassurance （不需要过多的安慰）（不需要过多的安慰）Coaching of parents by researchers to help them succeed Exposure/shaping of
32、the child via induction mask practice 缩写为缩写为ADVANCE Zeev N.Kain Family-centered Preparation for Surgery Improves Perioperative Outcomes in Children Anesthesiology 2007;106:6574 This article is featured in“This Month in Anesthesiology.”2009：术前镇静用药（褪黑素）：术前镇静用药（褪黑素）研究背景：美国小儿术前镇静用药常规口服咪达唑仑糖浆研究背景：美国小儿术前镇
33、静用药常规口服咪达唑仑糖浆 剂，不断有其他镇静药物的研究（可乐定、右剂，不断有其他镇静药物的研究（可乐定、右 托美旋嘧啶、氯胺酮等）托美旋嘧啶、氯胺酮等）2525、小儿术前口服、小儿术前口服0.05 mg/kg0.05 mg/kg、0.2 mg/kg0.2 mg/kg或或 0.4 mg/kg 0.4 mg/kg的的 褪黑素与口服褪黑素与口服0.5 mg/kg0.5 mg/kg的咪达唑仑比较（结果是褪黑的咪达唑仑比较（结果是褪黑 素效果不理想）素效果不理想）Kain ZNPreoperative melatonin and its effects on induction and emergen
34、ce in children undergoing anesthesia and surgery.Anesthesiology.2009 Jul;111(1):44-9.This article is featured in“This Month in Anesthesiology.”2010：家庭中心手术准备再讨论：家庭中心手术准备再讨论 Zeev N.Kain Family-centered Pediatric Perioperative Care Anesthesiology 2010;112:7515Kain教授对教授对PPIA的观点的观点 1、PPIA的好处：的好处：减少咪达唑仑的使
35、用、减少小儿焦虑、增加儿 童的顺从和增加父母满意度 PPIA的缺点：的缺点：打乱手术室常规、手术室拥挤以及父母可能的 不良反应、麻醉诱导的延长和麻醉医师的精神 紧张，尤其是在出现并发症时 2、RCT研究的局限性：研究的局限性：RCT并不能反映所有麻醉医师的实践。RCT可能适用于所有允许父母在场的医 学中心，但是可能不适用于那些需要考 虑儿童和父母个性要求的医学中心。这 样的中心随着父母在场与否可能有与 RCT不同的结果 Myths in Pediatric Anesthesia：PPIAKain教授对教授对PPIA的观点的观点3、PPIA研究的方向：研究应该转向家长在麻醉期研究的方向：研究应该
36、转向家长在麻醉期 间实际能做什么而不是简单在场。一些父母行间实际能做什么而不是简单在场。一些父母行 为，例如批评、命令、再保证、道歉和讨价还价为，例如批评、命令、再保证、道歉和讨价还价 都与巨大的痛苦有关。相反父母可以通过自己行都与巨大的痛苦有关。相反父母可以通过自己行 为，例如分散注意力方法为，例如分散注意力方法(幽默，玩具，吹卷等幽默，玩具，吹卷等 等等)和命令，参与减少儿童焦虑和命令，参与减少儿童焦虑 Myths in Pediatric Anesthesia：PPIA学习心得学习心得1 1、人性化小儿麻醉临床研究工作、人性化小儿麻醉临床研究工作没有运用没有运用复杂的仪器复杂的仪器 或检
37、测设备，但是或检测设备，但是需要运用需要运用良好的试验设计分组和良好的试验设计分组和 统计学方法统计学方法2 2、人性化小儿麻醉临床研究工作、人性化小儿麻醉临床研究工作需要需要明确的研究思路明确的研究思路3 3、人性化小儿麻醉临床研究工作、人性化小儿麻醉临床研究工作需要需要进行繁杂的工作进行繁杂的工作4 4、人性化小儿麻醉临床研究工作、人性化小儿麻醉临床研究工作需要需要一颗爱心一颗爱心我院麻醉科的小儿麻醉诱导试验 2010年年3月至月至5月：父母陪伴小儿麻醉诱月：父母陪伴小儿麻醉诱导预试验导预试验 （摸索方法，困难重重）（摸索方法，困难重重）2010年年7月至月至9月：父母陪伴小儿麻醉诱月：父母陪伴小儿麻醉诱导临床试验（工作繁重，思考多多）导临床试验（工作繁重，思考多多）感谢大家的参与！感谢大家的参与！感谢王华荣教授的指导！感谢王华荣教授的指导！
