1、重度颅脑损伤伴气管切开重度颅脑损伤伴气管切开病人的护理病人的护理 1编辑版ppt脑损伤脑损伤l脑损伤是指暴力作用于头部造成的脑组织器质性损伤。根据致伤源、受力程度等因素不同，伤后脑组织与外界相通与否而分为开放性及闭合性脑损伤。前者多由锐器或火器直接造成，均伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏；后者为头部受到钝性物体或间接暴力所致，往往头皮颅骨完整。或即便头皮、颅骨损伤，但硬脑膜完整，无脑脊液漏。根据暴力作用于头部时是否立即发生脑损伤，又分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。后者指受伤一定时间后出现的脑损伤，如颅内血肿和脑水肿。2编辑版ppt颅脑损伤的分级颅脑损伤的分级l脑损伤的分级，便于评价
2、疗效和预后，有利于以伤情进行鉴定。3编辑版ppt颅脑损伤的分级颅脑损伤的分级lGlasgow昏迷评分法 此评分法适用于对伤情的临床评定。将处于1315分者定为轻度；912分者定为中度；38分者定为重度。4编辑版ppt颅脑损伤的分级颅脑损伤的分级l格拉斯哥昏迷量表（GCS）睁眼反应计分 言语反应计分 运动反应计分 自动睁眼4 回答正确5 遵嘱活动6 呼唤睁眼3 回答错误4 刺痛定位5 刺痛睁眼2 语无伦次3 刺痛躲避4 不能睁眼1 只能发音2 刺痛屈曲3 不能发音1 刺痛伸直2 不能活动15编辑版ppt颅脑脑损伤的分级颅脑脑损伤的分级l伤情轻重分级l轻型（级）主要是旨单纯脑震荡，没有颅骨骨折和意
3、识丧失不超过30分钟者，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变，GCS1315分钟者为轻型。6编辑版ppt颅脑损伤的分级颅脑损伤的分级l伤情轻重分级l中型（级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变，GCS912分者为中型。7编辑版ppt颅脑损伤的分级颅脑损伤的分级l伤情轻重分级l重型（级）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变，GCS38分者为重型。8
4、编辑版ppt气管切开术气管切开术l气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管或硅胶气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种 常见手术9编辑版ppt人体气管有何生理功能？人体气管有何生理功能？l1.呼吸功能l2.发音功能l3.保护下呼吸道的功能l4.屏气功能10编辑版ppt手术适应症手术适应症l（一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。11编辑版ppt手术适应症手术适应症l（二）下呼吸道分泌物潴留：
5、由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便 12编辑版ppt手术适应症手术适应症l（三）预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持
6、术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。13编辑版ppt手术适应症手术适应症l（四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。14编辑版ppt手术适应症手术适应症l（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。15编辑版ppt16编辑版ppt17编辑版ppt18编辑版ppt19编辑版ppt病史回顾病史回顾l患者，男，61岁，因“
7、颅脑损伤术后三月余伴咳嗽咳痰”入院。患者缘于三月余前因车祸后致颅脑出血，患者出现恶心呕吐，神志不清，急送至市二院，行头颅CT检查，初步拟诊“颅内脑出血”，立即在气管切开等操作后，予以“开颅引流”等处理，患者症状渐改善并伴有咳嗽咳痰症状出现，痰呈黄痰，伴畏寒发热，具体体温不详，无痰中带血，无咳脓臭痰，行胸部CT检查考虑两肺炎症，予以“抗感染，化痰”治疗后，症状未见明显改善，遂至合肥省立医院进一步对症治疗（具体用药不详），并予以吸痰，患者咳嗽咳痰较前缓解，现患者遗留双下肢乏力，为进一步诊治，遂于今日就诊我院，门诊拟“颅脑创伤术后 肺部感染”收住我院20编辑版ppt病史回顾病史回顾l患者无腹痛腹泻，
8、无呕血及黑便，无心悸胸闷，无多饮多食多尿，无肉眼血尿，睡眠饮食尚可，二便失禁。近期体重增减不详。既往有脑梗塞病史。有开颅引流术史，有脑外伤史，有输血史，有烟酒史。PE：T:36.4，P:70次/分，R:20次/分，BP：110/80mmHg，神清，表情淡漠，两侧瞳孔等大等圆，伸舌居中，颈软，气管切开，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，HR:70次/分，律齐，双下肢肌力下降，双上肢肌张力尚可21编辑版ppt病史回顾病史回顾l患者体温一直正常，至2月19号16时测体温38.2，后体温维持在36.737.5l1.21号采血，异常化验结果：血沉 19MM/H 0-15 C-反应蛋白 23.6mg/L 0-6
9、头颅及胸部CT（外院）示：颅脑损伤术后改变，左侧基底节区软化灶，左侧硬膜外积液；两下肺炎症。22编辑版ppt护理诊断：护理诊断：l1.清理呼吸道无效：与意识障碍，无效性咳嗽有关l2.体温升高：与中枢神经调节机制遭到破坏，感染有关l3.营养失调 低于机体需要量：与长期进食流质饮食、创伤致高代谢有关l4。皮肤完整性受损：与长期卧床、营养失调、神志不清有关l5.废用综合征：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关23编辑版ppt护理诊断：护理诊断：l6.潜在并发症：l.脱管l.拔管困难l.下肢深静脉血栓形成l7.焦虑：与住院时间长，费用较高，患者康复情况不是很良好，知识缺乏有关 24编辑版ppt护
10、理目标护理目标l1.患者住院期间呼吸道保持通畅l2.患者住院期间体温维持正常l3.患者营养状况好转l4.患者入院携带压疮愈合、住院期间无新的压疮产生l5.患者住院期间防止废用综合征的发生l6.患者住院期间防止各种潜在并发症的发生l7.患者家属的焦虑情况得意改善25编辑版ppt护理措施护理措施l1.保持呼吸道通畅l.病室环境：宽敞明亮、通风良好，保持室内空气新鲜。温度22%24%，湿度60%80%，不同季节采用不同的调节方式，如湿式拖地、洒水、空调、除湿机等，开窗通风34次d，30min/次，避免对流风，定时以紫外线消毒空气，有条件着可采用层流病房26编辑版ppt护理措施护理措施l.体位 保持颈
11、部伸展位保证气管套管在气管内的居中位置防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。根据病情也可给予侧卧位经常转动体位防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞要经常叩背。27编辑版ppt护理措施护理措施l.及时吸痰，严格遵守操作规程，注意无菌操作。吸痰前评估病人痰鸣音的位置和性质，决定吸痰管插入深度，一般插到最底部再退出1-2cm吸痰。l吸痰一次少于15秒，连续吸痰少于3分钟，左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰前后视病情高流量吸氧35分钟，如上呼吸机的病人吸痰前给予纯氧，持续23分钟，以防缺氧和低氧血症。l吸痰过程中注意观察病人的面色，心率及血氧饱和度，如有异常停止吸痰，及时报告医生。l吸痰管粗细不超过内套管
12、直径的1/2，一根吸痰管仅用一次，遵循先下气道后上气道的原则28编辑版ppt护理措施护理措施3.湿化气道 气管切开后，人体上呼吸道失去了温加湿功能，同时每天正常人气道失去300-500ml，切开后气道与外界直接相同，失水量显著增加，这样会使起到干燥，痰液粘稠，以至于气道阻塞引起窒息 29编辑版ppt护理措施护理措施l湿化液的选择 无菌注射用水，低渗液体 生理盐水，等渗液体 a-糜蛋白酶稀释液体 5%氯化钠溶液，高渗液体 30编辑版ppt护理措施护理措施雾化吸入 每天2-4次，雾化穿透力强，水蒸气直接进入肺泡，这是湿化滴液达不到的，不过雾化同时吸入气中有水蒸气的存在，使氧分压相对降低，同时蒸气能
13、刺激黏膜的分泌，使痰液增多，常出现呼吸困难，所以雾化时间不宜过长，小于20min定时气管内滴药 可给予气管内滴药，每小时一次，气管内滴药不但可以稀释痰液，也可以起到局部治疗的作用，同时2小时给予翻身扣背，以空心拳的方式，从肺底到肺尖，反复扣击31编辑版ppt护理措施护理措施l气管套管的护理：由于气管与外界直接相通，易使气管内干燥，痰液粘稠，结痂，因此内套管应及时取出清洗消毒。注意勿使被褥，衣领等堵住套管口，随时揩去咳出套管口的分泌物。一天3次，分泌物多时，甚至半小时清洗一次。取出清洗消毒时间小于30分钟，防止外套管分泌物干燥结痂而堵塞，导致内套管无法重新插入。先用清水清洗，再煮沸消毒。取内套管
14、动作要轻柔，先用左手按住外套管，再用右手转开管上开关取出内套管32编辑版ppt护理措施护理措施l套管堵塞原因：1.常为痰液干痂堵塞内或外套管，或者伤口出血，在套管内形成血凝块，可先用吸痰管进入内套管进行吸引，若此时套管通畅，呼吸困难可缓解，若呼吸困难不改善，可拔出内套管，通入外套管吸痰。2.套管不合适或患者头位不对，套管远端与气管前壁抵触，导致套管堵塞，吸痰管不能进入下呼吸道，可适当调整头位或改变气管套管的位置，若套管过长或弯曲过大，必须更换合适的套管33编辑版ppt护理措施护理措施l2.控制感染l遵医嘱给予抗生素应用，监测体温，体温异常及时报告医生l嘱其家属让患者多饮水l做好口腔护理，每日口
15、腔护理2次l气切口皮肤护理：先用2%碘伏消毒皮肤，避免使用刺激性消毒剂，以致皮肤长期受刺激产生糜烂。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换纱布垫2次，如分泌物增多或出血多应及时更换34编辑版ppt l 35编辑版ppt护理措施护理措施l清理伤口：揭除污染的辅料，对于粘连得伤口。可用生理盐水湿润后揭除以气切口为中心，顺时针消毒切口周围皮肤两遍，范围大于5cm用生理盐水棉球清洁气管套管处放置无菌辅料检查系带松紧度，以能伸进一手指为宜36编辑版ppt护理措施护理措施l3.营养失调的护理：每次鼻饲时病人取半卧位，以防胃内容物返流，先把气管内痰液吸干净，以免鼻饲过程中咳嗽吸痰，引起呕吐
16、呛咳造成窒息。每日4-6次，每次100-200ml，注入时间30分钟左右。鼻饲液一般用牛奶，鱼肉，水果，蔬菜等食物，从低浓度开始推注，逐步增至高浓度，以免鼻饲浓度过高引起胃肠道不适，肠痉挛，腹胀等，鼻饲温度3840。37编辑版ppt护理措施护理措施l每次鼻饲前先抽取少量胃液，以确保在胃内。在回抽胃液前，应先胃管内注入少量空气，把胃粘膜推开，以免吸伤胃粘膜和发生溃疡。鼻饲液及特殊用药后，都用少量温开水冲洗胃管，以免在胃管内存留变质，药丸经碾碎，溶解后直接注入，避免加入营养液，以防营养液与之产生凝块粘于管壁或阻塞管腔，最后封闭胃管口，以免外溢或返流。鼻饲完观察几分钟，注意有无呕吐，食返流。30分钟
17、内不可翻身，严密观察，若病人突然出现呼吸道分泌物增多，应警惕有无胃内容物返流误吸。38编辑版ppt护理措施护理措施l每次鼻饲前都应检查估计胃内残留量，若残留量每次大于100-150ml,应延迟或暂停鼻饲。对于重度颅脑损伤，易出现胃肠道的应激性溃疡和出血，在鼻饲前的胃内抽吸物中应注意有无咖啡色液体，及时报告医生39编辑版ppt护理措施护理措施l4.做好压疮的护理，勤翻身，保持床单位整洁，干净，勤观察，作好记录40编辑版ppt护理措施护理措施l5.防止废用综合征的发生：脑损伤的病人因为意识不清或肢体功能障碍，可发生关节痉挛，肌萎缩。应保持病人肢体于功能位，防止足下垂，每日做四肢关节被动活动及肌肉按
18、摩23次，防止肢体痉挛和畸形 41编辑版ppt护理措施护理措施l关节活动度训练关节活动度训练 对卧床患者进行维持和改善关节活动度的练习有利于保护其关节功能，改善肌肉与软组织状态，诱发主动运动，为后续的功能恢复打下基础。关节活动度训练一般可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。临床中通常是从被动活动方式渐发展至主动活动，从近端关节至远端关节的顺序进行训练。关节活动度 的练习可每天2次，每个关节10次，手法应轻柔、缓慢，活动时固定关节一端，活动另一端，同时应在正常关节活动范围内进行，避免引起疼痛。42编辑版ppt护理措施护理措施43编辑版ppt护理措施护理措施44编辑版ppt护理措施护理措
19、施45编辑版ppt护理措施护理措施l6.脱管的预防和处理 脱管多见于套管绷带太松，或为活结易解开，套管太短或颈部粗肿，皮下气肿或剧烈咳嗽，挣扎等。预防：应打三个外科结，松紧以能容纳一指为宜，术后出现皮下气肿者，气肿消退后药剂师收紧系带，经常检查系带松紧和牢固性，告诉病人及家属不得随意解开或调整系带，注意调整系带位置，吸痰动作要轻46编辑版ppt护理措施护理措施脱管的处理：若患者重新出现呼吸困难或者发出苦的声音表示脱管可先试行双手执套管地板将管顺其窦道送回，若有阻力时，应将管拔出，用消毒弯止血钳沿创口插入，直至气管内，用钳子将切口左右撑开，使呼吸得以缓解，并且迅速通知医生，重新插管。对于烦躁不安
20、，意识不清的患者应约束四肢47编辑版ppt护理措施护理措施l7.拔管困难原因：气管狭窄，喉声门下狭窄，原发病未愈，气管套管过大，拔管方式不当处理方法：常规做喉镜，支气管镜等检查明确拔管困难的原因，然后进一步对症治疗，包括行喉气管扩张成形术，去除肉牙组织，更换小号气管套管等48编辑版ppt护理措施护理措施l拔管指征传统的拔管指征：患者神志清楚，呼吸平稳，痰少，稀薄，有咳嗽及吞咽反射，无肺部感染，体温37.5。早期拔管指征：GCS5分，呼吸平稳，咳嗽有力，可以吞咽，痰稀，白色，肺部无明显湿啰音，体温38.5。应用早期拔管的指征结合临床为患者拔管，可明显缩短留置导管时间，减少肺部感染的发生率，加快患
21、者的康复进程。传统的拔管指征，要等到患者意识清楚，医务人员由于标准模糊需观察而对拔管时间一再延迟，增加了肺部感染几率，拔管困难，患者住院时间长，费用高。49编辑版ppt护理措施护理措施l8.预防深静脉血栓的形成深静脉血栓形成的主要因素：静脉血流滞缓、静脉壁的损伤、血液高凝状态、其他因素预防：尽量避免下肢输液，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道，尽量减少扎止血带的时间，尽量留置套管针，术后常规抗凝治疗，抬高下肢，早期活动，促进静脉血流回流，抬高下肢2030，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。嘱其家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。应用弹力袜
22、50编辑版ppt护理措施护理措施l深静脉血栓的治疗：1.手术治疗，静脉切开取栓 2.药物治疗，静脉溶栓加抗凝治疗 3.介入治疗，导管直接向凝块内滴药溶栓及保留导管内溶液治疗 4.中医中药等51编辑版ppt护理措施护理措施l10.心理护理因为患者意识不清，不能发声，医护人员要和家属做好沟通，尽量满足家属的心愿，如：每天打印住院清单，详细和家属解释清单的收费项目。巡视病房时多关照家属，做好健康教育52编辑版ppt护理评价护理评价l1.患者住院期间呼吸道通畅，无误吸（完成）l2.患者感染得到控制，体温恢复正常（完成）l3.住院期间营养状况并没有得到好转（未完成）l4.患者入院携带压疮得到好转，并无新的压疮产生，皮肤状况良好（完成）l5.住院期间无关节挛缩和肌肉萎缩（完成）l6.出现拔管困难的现象，住院期间无脱管和下肢静脉血栓的形成（50%完成）l7.患者家属焦虑情况未得到改善（未完成）53编辑版ppt
