1、 汪朝晖华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点高血压管理指南更新要点 流调 诊断诊断 评估评估 无症状靶器官损害 目标值目标值 起始治疗治疗 联合治疗 特殊情况下的治疗策略 老年患者推荐治疗的改变 顽固性高血压和新措施 高血压长期管理指南更新要点指南更新要点1 1 诊断和干预时机诊断和干预时机 2 2 目标值和血压控制目标值和血压控制3 3 特殊人群治疗策略特殊人群治疗策略4 4 药物评价与选择药物评价与选择诊断评估诊断评估 对高血压患者的初始评估应对高血压患者的初始评估应包括：包括：确定高血压的诊断确定高血压的诊断寻找继发性高血压的原因寻找继发
2、性高血压的原因评估心血管风险、器官损评估心血管风险、器官损害和伴随的临床情况害和伴随的临床情况 推荐推荐ABPM和和HBPM用于高血压的补充诊断用于高血压的补充诊断2013欧洲指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。重视家庭血压检测和动态血压检测重视家庭血压检测和动态血压检测 诊室外血压监测包括家庭血压监测和动态血压监测，优势在于能提供远离医疗环境的大量BP监测值，比诊室血压值在评估实际血压值时更值得信赖。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室血压140和/或90动态血压白天（或清醒）135和/或85夜间（或睡眠）120和/或702
3、4小时130和/或80家庭血压135和/或85European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151隐匿性高血压患者预后更差隐匿性高血压患者预后更差35302520151050心血管事件（/1000人/年）正常血压白大衣高血压未达标患者隐匿性高血压J Am Coll Cardiol 2005;46:508-515新增对白大衣高血压和隐匿性高血压干预和治疗的推荐新增对白大衣高血压和隐匿性高血压干预和治疗的推荐 较高CV风险：考虑增加药物治疗隐匿性高血压：隐匿性高血压：生活方式干预和药物治疗均要进行，因为其心血管风险与高血压患者相当。推荐等级：IIa
4、 C白大衣性高血压：白大衣性高血压：无风险因素：生活方式干预推荐等级：IIb C推荐等级：IIa C2013欧洲指南更欧洲指南更新风险因素评估新风险因素评估2007版2013版再次强调：再次强调：需要将血压水平、心血管危险需要将血压水平、心血管危险因素、无症状性靶器官损害、因素、无症状性靶器官损害、以及临床并发症整合在一起来以及临床并发症整合在一起来评估总体心血管风险；评估总体心血管风险；删除了血压正常患者的风险评估，血压正常患者不需要治疗 增加肥胖 对风险因子，靶器官损伤及合并症情况作了更详细的划分更新：更新：靶器官损伤评估心脏&动脉心脏 推荐/证据推荐所有高血压患者通过心电图检测左心室肥大
5、、左心房肥大、心律失常及相关心脏疾病IB所有有心律失常史或体检心律失常、长期ECG监测或有运动性心律失常可能的患者均需考虑运动心电图检测IIaC当怀疑有心血管疾病风险、ECG确认的左心室肥大、左心房肥大或相关心脏疾病时，应考虑超声心动图检查IIaB怀疑有心肌缺血史患者推荐行运动心电图检测，如果为阳性或可疑，推荐行成像压力测试（负荷超声心动图、应力心脏磁共振、核闪烁扫描术）IC动脉检测血管肥厚、无症状颈动脉粥样硬化时应考虑颈动脉超声，特别是老年人IIaB检测大动脉硬化程度时应考虑颈-股动脉脉搏波传导速度IIaB检测外周动脉疾病时应考虑踝臂指数IIaBEuropean Heart Journal
6、doi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151靶器官损伤评估肾脏、大脑及其他肾脏 推荐/证据推荐所有高血压患者测量血清肌酐水平及评估GFRIB推荐所有高血压患者通过试纸评估尿蛋白水平IB推荐点样尿中评估微量白蛋白及相关肌酐清除率IB眼底难治性高血压或抵抗性高血压患者应检测视网膜是否有出血、渗出、视乳头水肿，这与增加心血管疾病风险有关IIaC不伴糖尿病的轻中度高血压患者不推荐检测视网膜，除非是年轻患者IIIC大脑有认知减退的高血压患者，应考虑行头颅核磁共振、CT检测沉默性脑梗死、腔隙性
7、脑梗死、脑内微出血及脑白质病变IIbC2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤着重强调血管损伤无症状器官损害 Asymptomatic organ damage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估早期风险评估。（推荐等级：IB）新指南分别详细地列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤血管损伤对预后影响的重要性。增加老年人增加老年人“脉压脉压60mmHg”PWV12m/s改为改为10m/s IMT，增加斑块，
8、增加斑块风险因素纳入更全面风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标指南更新风险评估中血管损伤指标PWV是是独立独立于于血压的心血管事件预测因素血压的心血管事件预测因素 PWV10m/s 的所有高血压患者都应当进行降压治疗，目标值是140/90mmHg。(推荐等级：IIa B)大动脉硬化对于高血压患者致死性和非致死性心血管事件有独立预测价值我国对我国对IMT和和PWV的评估还不够普及的评估还不够普及N=37571Data resource:CHL 报告，血管风险调研结果21%患者检查患者检查IMT，其中，其中2/3有有IMT增厚或斑块增厚或
9、斑块8.6%患者检查患者检查PWV，其中，其中42%PWV12ms脉压脉压是老年患者心血管事件的预测因素是老年患者心血管事件的预测因素 在“综合心血管风险评估”中“无症状靶器官损害”项下，新增加老年人“脉压60mmHg”。即脉压60是心血管事件危险因素之一。何时开始降压治疗推荐意见 推荐/证据对2级和3级高血压无论伴有何程度的CV（心血管）风险，在开始或已进行生活方式改变的数周后，推荐立刻开始药物治疗 A1级高血压，因器官损害，糖尿病，心血管疾病或慢性肾脏病而总CV风险增高时推荐药物降压治疗A1级高血压轻至中度风险，经一段时间合理的生活方式措施后，多次回访血压值仍为1级或经动态血压监测血压升高
10、，维持在这一范围应考虑开始药物治疗aB老年高血压患者当收缩压160mmHg推荐药物治疗A对于80以下的老年人当收缩压在140-159mmHg范围时，若能较好耐受降压药物，应考虑药物降压治疗bC除非获得特别的证据，否则不推荐在正常高值血压时进行药物降压治疗A由于缺乏证据，因此对肱动脉单纯收缩压升高的年轻人不推荐开始药物降压治疗，但这部分人群应紧密随访并推荐调整生活方式AEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht1511 1 诊断和干预时机诊断和干预时机 2 2 目标值和血压控制目标值和血压控制3 3 特殊人群治疗策略特殊人群治疗策略4 4 药
11、物评价与选择药物评价与选择目标值和血压控制目标值和血压控制2013ACC会议，会议，ACCOMPLISH研究结果分析：研究结果分析：高危患者最佳收缩压为高危患者最佳收缩压为130-139 mmHg研究者发现：将收缩压控制在研究者发现：将收缩压控制在130-139 130-139 mmHgmmHg范围内的患者，与收缩压更高者相比范围内的患者，与收缩压更高者相比，每项终点指标都得到了显著改善。，每项终点指标都得到了显著改善。将收缩压进一步降至将收缩压进一步降至120-129 mmHg120-129 mmHg却并不却并不能给患者带来明显更多的益处。能给患者带来明显更多的益处。若进一步降至若进一步降至
12、110-119 mmHg110-119 mmHg反而会使部分反而会使部分患者受到伤害。患者受到伤害。报告人：报告人：Michael A.WeberMichael A.Weber博士博士基于循证证据，基于循证证据，2013欧洲指南更新血压目标值欧洲指南更新血压目标值几乎所有患者建议SBP140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80岁以上：140-150mmHg；80岁以下体健老人，可140mmHg，体弱者根据耐受性调整DBP：糖尿病患者85mmHg；其他患者：90mmHg；一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg2007版2013版20
13、13ADA糖尿病诊疗指南：SBP140mmHg,DBP80mmHg2013欧洲指南血压目标值患者类型ESH2013指南降压目标值（mmHg）老人140-150mmHg，小于80岁的老年患者，若条件允许降压目标值为收缩压140mmHg年龄大于80岁的患者收缩压降至140-150mmHg糖尿病140/85代谢综合征140/90肾脏疾病140/90,如eGFR变化，应考虑收缩压降至130 mmHg；明显 蛋白尿SBP130mmHg心脏疾病冠心病收缩压140mmHg脑卒中后 糖尿病外收缩压的目标值应考虑为140mmHg 舒张压90mmHgEuropean Heart Journal doi:10.10
14、93/eurheartj/eht1511 1 诊断和干预时机诊断和干预时机 2 2 目标值和血压控制目标值和血压控制3 3 特殊人群治疗策略特殊人群治疗策略4 4 药物评价与选择药物评价与选择治疗策略 生活方式的改变推荐意见推荐类别证据等级推荐每天限盐至5-6gA节制酒精摄入量，男性推荐每天不超过20-30g，女性推荐每天不超过10-20gA推荐增加蔬菜、水果和低脂饮食的摄入ABMI降至25kg/m2，除非有禁忌症，男性腰围102cm,，女性88cmA有规律的运动，推荐每周5-7天有至少30分钟的中等强度的锻炼A推荐对所有的吸烟者建议戒烟并提供帮助AEuropean Heart Journal
15、 doi:10.1093/eurheartj/eht151 老年人降压治疗策略老年人降压治疗策略推荐意见 推荐/证据对于收缩压160mmHg的老年患者，有确切的证据支持推荐收缩压应降至140-150mmHgA在小于80岁的老年患者，可在条件允许的人群中考虑降压目标值为收缩压160mmHg或舒张压110mmHg）C孕妇持续血压150/95 mmHg，或血压140/90 mmHg但出现亚临床器官损害或症状的患者，推荐药物治疗。bC先兆子痫的高风险妇女，考虑到她们胃肠道出血风险较低，可考虑从12周开始低剂量阿司匹林治疗直至分娩。bB对于孕妇或有计划怀孕者，不推荐RAS阻滞剂，且应避免C怀孕时应优选甲
16、基多巴，拉贝洛尔和硝苯地平，在紧急情况下（先兆子痫），考虑静脉滴注拉贝洛尔或输注硝普钠、硝酸甘油 aBEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 糖尿病降压治疗策略糖尿病降压治疗策略推荐意见推荐/证据 收缩压 160 mmHg的糖尿病患者应强制开始降压药治疗，当收缩压 140 mmHg强烈推荐开始药物降压治疗。A糖尿病患者的推荐收缩压目标值为140 mmHgA糖尿病患者的推荐舒张压目标值为85 mmHgA所有类别的降压药都能用于糖尿病，但优选RAS阻滞剂，特别是出现蛋白尿或微量白蛋白尿A考虑到一些共病的情况，推荐根据个体选择药物C不推
17、荐同时应用也应避免两种RAS阻滞剂B09年ESH指南推荐降压目标值为130/80mmHgEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151；J of Hypertension 2009,27:21212158 代谢综合征降压治疗策略代谢综合征降压治疗策略推荐意见推荐/证据对所有代谢综合征的人推荐改变生活方式，尤其是减肥和体育锻炼。这些干预措施不仅降低血压，而且改善综合征的代谢成分，延迟糖尿病的发生。B由于代谢综合征被认为是“糖尿病前期”状态，降压药应提高或至少不恶化对胰岛素的敏感性，如RAS阻滞剂和CCB，应考虑作为优选药物。-受体阻滞剂（除
18、血管扩张性-受体阻滞剂）、利尿剂应只考虑作为额外的药物，在与保钾剂联用时优选。aC经过一段时间适当的生活方式的改变，BP140/90mmHg的代谢紊乱的高血压患者，推荐处方降压药，并维持BP140/90mmHg。B不推荐对伴有代谢综合征的正常高值血压进行降压治疗AEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 肾脏疾病降压治疗策略肾脏疾病降压治疗策略推荐意见推荐/证据应考虑收缩压降至140 mmHgaB出现明显蛋白尿时，如监测到eGFR变化，应考虑收缩压降至130 mmHgbBRAS阻滞剂比其他类别降压药在减少蛋白尿上更有效，因此在高血压
19、患者出现微量白蛋白尿或明显的蛋白尿时适用A血压达标通常需联合治疗，推荐联合RAS阻滞剂和其他降压药。A尽管两种RAS阻滞剂的联用可能在降低蛋白尿时更有效，仍不推荐这种联用ACKD患者中不推荐醛固酮拮抗剂治疗，特别是RAS阻滞剂联用。因为有肾功能恶化、高钾血症风险C09年ESH指南推荐降压目标值为130/80mmHgEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151；J of Hypertension 2009,27:21212158 脑血管疾病降压治疗策略脑血管疾病降压治疗策略推荐意见推荐/证据急性卒中后的第1周不推荐降压治疗，但在面临较高的
20、收缩压时应有临床判断。B有卒中或TIA病史的高血压患者推荐降压治疗，即使起始血压在140-159mmHgB有卒中或TIA病史的高血压患者，收缩压的目标值应考虑为140mmHgaB对先前有卒中或TIA病史的老年高血压患者，收缩压的干预值和目标值应略高点bB只要能有效降低血压，所有类别的降压药物都推荐使用A09年ESH指南对起始降压时间无明确意见European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 心脏疾病降压治疗策略心脏疾病降压治疗策略推荐意见推荐/证据伴冠心病的高血压患者，收缩压的目标值应考虑为10m/s的高血压患者，只要能彻底实线降压达标14
21、0/90 mmHg，所有类别的降压药都可考虑。aB伴外周动脉疾病的高血压患者为达标140/90 mmHg应考虑降压治疗，因有心梗、卒中、心衰和心血管死亡的高风险A因为不会加重外周动脉疾病症状的恶化，受体阻滞剂可在外周动脉疾病的高血压患者中使用，但有必要仔细随访。bAEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151高血压急症降压治疗策略高血压急症降压治疗策略 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151高血压急症定义为血压显著升高（SBP 180mm Hg 或DBP 120 mm Hg
22、）伴急进性的靶器官损害。单独血压升高不伴急性器官损害不属于高血压急症，常常由于停药、减药或焦虑造成，加强口服药物治疗或治疗焦虑即可。高血压急症治疗方式取决于靶器官损害的类型：无需降压（急性卒中）快速强力降压（急性肺水肿或主动脉夹层）。大多数患者最初一小时血压降低25%。开始使用静脉药物，逐渐改为口服。所有推荐均来源于专家经验，没有随机对照研究的数据，决定如何进行治疗应个体化。肾血管性高血压降压治疗策略肾血管性高血压降压治疗策略European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151l 老年人动脉粥样硬化性肾动脉狭窄常见，但很少进展到老年人动脉粥样硬
23、化性肾动脉狭窄常见，但很少进展到 高血压或肾功能不全。高血压或肾功能不全。l 肾动脉狭窄合并高血压或肾功能不全的患者是否可以从肾动脉狭窄合并高血压或肾功能不全的患者是否可以从 介入治疗获益还有争议。介入治疗获益还有争议。l 非对照研究显示肌纤维增生介入治疗获益明显。动脉粥非对照研究显示肌纤维增生介入治疗获益明显。动脉粥 样硬化性肾动脉狭窄的大部分研究显示介入治疗并不能样硬化性肾动脉狭窄的大部分研究显示介入治疗并不能 显著获益。显著获益。l 目前，对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，如过去的目前，对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，如过去的 6 6 12 12 个月肾功能稳定，血压通过药物治疗可以控
24、制，个月肾功能稳定，血压通过药物治疗可以控制，不建议介入治疗（不建议介入治疗（Class Class，Level BLevel B）。）。难治性高血压降压治疗策略难治性高血压降压治疗策略 推荐意见推荐/证据对难治性高血压，如果未发现疗效或极小，推荐医生检查目前使用的多种药物是否能降压并撤药C如果没有禁忌的存在，可以考虑盐皮质激素受体拮抗剂，氨氯吡咪，和-1受体阻滞剂多沙唑嗪aB如药物治疗无效，可考虑创伤性治疗如肾交感神经去除和刺激压力感受器bC除非 有肾交感神经去除和刺激压力感受器的长期可用证据，这些方法推荐只可由经验丰富的操作者实施，严格限制在高血压中心进行诊断和随访。C只有动态血压证实为血
25、压升高收缩压160 mmHg 或舒张压110 mmHg 的真正意义的难治性高血压患者，才推荐创伤性治疗方法CEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht1511 1 诊断和干预时机诊断和干预时机2 2 目标值和血压控制目标值和血压控制3 3 特殊人群治疗策略特殊人群治疗策略 4 4 药物评价与选择药物评价与选择2013版指南基本延续版指南基本延续2007版指南对降压药物的推荐版指南对降压药物的推荐CCB适应症广泛，其重要地位继续得到肯定适应症广泛，其重要地位继续得到肯定2013欧洲高血压指南：欧洲高血压指南：CCB优先适应症：优先适应症：左室
26、肥厚左室肥厚无症状的粥样硬化无症状的粥样硬化心绞痛心绞痛房颤的心室率控制房颤的心室率控制（非（非DHB-CCB）周围血管疾病周围血管疾病ISH（老年）（老年）代谢综合症代谢综合症妊娠妊娠黑人黑人2007欧洲高血压指南：欧洲高血压指南：CCB优先适应症：优先适应症：左室肥厚左室肥厚无症状的粥样硬化无症状的粥样硬化心绞痛心绞痛永久性房颤永久性房颤周围血管疾病周围血管疾病ISH（老年）（老年）代谢综合症代谢综合症妊娠妊娠黑人黑人2007欧洲高血压指南：欧洲高血压指南：CCB优先适应症：优先适应症：左室肥厚左室肥厚无症状的粥样硬化无症状的粥样硬化心绞痛心绞痛永久性房颤永久性房颤周围血管疾病周围血管疾病
27、ISH（老年）（老年）代谢综合症代谢综合症妊娠妊娠黑人黑人2013欧洲指南对其他降压药的推荐欧洲指南对其他降压药的推荐分类适应症（2013欧洲高血压指南）ACEI左室肥厚，无症状的粥样硬化，微量蛋白尿，肾功能不全，陈旧性心肌梗死，心力衰竭，房颤的预防，ESRD，蛋白尿，外周动脉疾病外周动脉疾病，代谢综合征，糖尿病ARB左室肥厚，微量蛋白尿，肾功能不全，陈旧性心肌梗死，心力衰竭，房颤预防，ESRD，蛋白尿，代谢综合征，糖尿病利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭，ISH，黑人黑人襻利尿剂受体阻滞剂陈旧性心肌梗死，心绞痛，心力衰竭，主动脉瘤主动脉瘤，房颤房颤预防预防，房颤的心室率控制，妊娠妊娠盐皮质激素受体拮抗剂心力衰竭，房颤的预防，房颤的预防，难治性高血压受体阻滞剂受体阻滞剂难治性高血压2013欧洲高血压管理指南再次强调降压的重要性欧洲高血压管理指南再次强调降压的重要性降压药物带来的获益主要是血压降低本身血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重，5大类药物均可作为初始或维持治疗。受体阻滞剂利尿剂CCBARBACE抑制剂其他药物证据不足不推荐优先推荐更新联合用药推荐更新联合用药推荐:CCB联合联合RAAS抑制剂或利尿剂仍优先推荐抑制剂或利尿剂仍优先推荐联合治疗的获益与血压降低程度成正比。联合治疗的获益与血压降低程度成正比。（推荐等级：IIb C）（推荐等级：I A）
