1、难治性高血压治疗新策略难治性高血压治疗新策略Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4武汉亚心七医院武汉亚心七医院程远植程远植 螺内酯X难治性高血压：RAA双阻断ARB安体舒通安体舒通-收缩压收缩压安体舒通安体舒通-舒张压舒张压 合并糖尿病时需要合并糖尿病时需要betabeta阻滞剂阻滞剂 选对代谢影响小的选对代谢影响小的 奈比洛尔（奈比洛尔（5mg qd5mg qd），），或卡维地洛或卡维地洛12.5mg-25mg bid12.5mg-25mg bid，或比索洛尔或比索洛尔5-2
2、0mg qd5-20mg qd（20mg20mg以内以内-2-2 阻滞作用阻滞作用 甚微）。甚微）。顽固性高血压的治疗：顽固性高血压的治疗：各种传统联合不达标，联合用药各种传统联合不达标，联合用药 联合用药联合用药 能进一步降压能进一步降压1 1安体舒通安体舒通阻滞剂阻滞剂 30/15mmHg30/15mmHg2 2 用用/全阻滞剂全阻滞剂 卡维地洛卡维地洛3 3双利尿剂双利尿剂 20-25/10-12mmHg20-25/10-12mmHg 安体舒通安体舒通25-50mg25-50mg 双克双克12.5mg12.5mg或速尿或速尿 47/52新的策略：新药新的策略：新药1，肾素抑制剂肾素抑制剂
3、2，内皮素受体内皮素受体A 拮抗剂拮抗剂3，依普利酮依普利酮Eplerenone新的策略：高血压器械治疗新的策略：高血压器械治疗1，经皮导管肾交感神经消融，经皮导管肾交感神经消融2，颈动脉压力感受器起搏治疗，颈动脉压力感受器起搏治疗3，持续气道正压呼吸，持续气道正压呼吸难治性高血压治疗进展 阿里克伦阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：（阿利吉伦）：75mg-300mg qd，直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。是否会减少事件。能能改善肾功。改善肾功。肾素抑制剂肾素抑制剂 阿里克伦阿里克伦aliskirenaliskiren（阿
4、利吉伦）（阿利吉伦）：75mg-300mg qd阿里克伦结合到肾素阿里克伦结合到肾素S3结合口袋（此口袋是决定肾素活性的结合口袋（此口袋是决定肾素活性的关键部位），阻止血管紧张素原转变为血管紧张素。关键部位），阻止血管紧张素原转变为血管紧张素。肾素以蓝色带，肾素抑制剂与碳原子结合（绿色）。已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。改善肾功。内皮素受体内皮素受体A 拮抗剂拮抗剂:达卢生坦达卢生坦（darusentan)Lancet，2009，374,（9699）,1423-1431 难治性高血压：随机双盲难治性高血压：随机双盲,北美、南美欧洲，新西兰，澳大利亚北美、南美欧洲，新西兰，澳大利亚11
5、7 个中心，个中心，入选入选 379 难治性高血压（治疗难治性高血压（治疗14周血压不达标），周血压不达标），对照剂对照剂(n=132)，达卢生坦达卢生坦50 mg(n=81),100 mg(n=81),or 300 mg(n=85)每日每日一次。一次。主要终点事件：主要终点事件：坐位收缩、压舒张压坐位收缩、压舒张压 ClinicalTrials.gov,number NCT00330369.平均临床收缩压、舒张压平均临床收缩压、舒张压 下降下降 对照剂：对照剂：9/5 mm Hg(SD 14/8),达卢生坦达卢生坦50 mg 17/10 mm Hg(15/9),100 mg 18/10 mm
6、 Hg(16/9)300 mg 18/11 mm Hg(18/10)(p00001 for all effects).主要副作用主要副作用:液体潴溜相关，周围水肿液体潴溜相关，周围水肿 达卢生坦达卢生坦 对照对照 水肿水肿 67(27%)19(14%)达卢生坦能进一步降低顽固性高血压的血压达卢生坦能进一步降低顽固性高血压的血压。依普利酮依普利酮Eplerenone英国高血压学会：把安体舒通列为英国高血压学会：把安体舒通列为4线降压药，线降压药，作用：拮抗盐皮质激素受体，作用：拮抗盐皮质激素受体，拮抗雄激素受体（性欲低下，乳房发育）拮抗雄激素受体（性欲低下，乳房发育）孕酮受体激动剂（男性乳房发育
7、，女性月经不调）孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调）乳房发育的发生率乳房发育的发生率:剂量依赖性剂量依赖性 安体舒通安体舒通150mg/天，天，52%高血钾：特别与高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。死亡。新药：依普利酮新药：依普利酮Eplerenone：50-150mg qd，贵，贵，每片每片38元（元（25mg）/50元（元（50mg）NTS：孤束核，EPI：肾上腺素；开发新方法的基础：如肾交感神经消融,血管紧张素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂肾NE释放增多，肾血管收缩,肾素分泌,排钠减少，导致高血压。肾交感神经消融颈动脉窦压力感受
8、器起搏治疗肾动脉交感神经消融肾动脉交感神经消融肾动脉交感神经消融治疗顽固性血压指征：1）顽固性高血压，SBP160mmHg，或DBP110mmHg，2）没有怀孕3）18岁以上4）排除继发性高血压5）eGFR45ml/分Lancet 2009;373:1275-81v 1950年代，人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压年代，人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压 Epstein 等等Circulation 1969,40:269；Richter 等等:Pflugers Arch 1970,317:110。导线问题，。导线问题，阻滞剂口服方便，放弃。阻滞剂口服方便，放弃。50年后重新拾起这项
9、技术，得益于年后重新拾起这项技术，得益于Rheos System 的技术改进，导的技术改进，导线线埋藏不再是问题。线线埋藏不再是问题。颈动脉压力感受器起搏治疗体内可程控的脉冲发生器，两侧颈动脉窦血管周围导线(CSLs)。在麻醉下，颈部切口，把电极置于两侧颈动脉分叉处；挪动电极，手术室程控，直到找到刺激降压反应最好的部位，固定电极。刺激两侧颈动脉神经的电极线脉冲发生器.持续气道正压呼吸（CPAP）-治疗难治性高血压 J Hypertens.2010，28:2161-8呼吸暂停定义，入选标准（OSA:AHI 15次/小时)24小时监测：高血压 125/80 mmHg降压幅度有限。64例 动态血压监
10、测-证明的难治性高血压 CPAP 常规治疗 P (n=20)(n=21)24-h DBP -4.9 6.4 0.1 7.3,=0.027（mmHg）CPAP CI P白天DBP -6.12 -1.45 -10.82 =0.004,24-h DBP -6.98 CI-1.86 -12.1 =0.00924-h SBP -9.71 CI-0.20 -19.22 =0.046 尽管在尽管在5050多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物“变肾上腺素与变去变肾上腺素与变去甲肾上腺素甲肾上腺素”在肿瘤细胞内生成后释入循环中的，但人们一直认为由循在肿瘤细胞内生成后释入循环中
11、的，但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素环中的去甲肾上腺素与肾上腺素(嗜铬细胞瘤细胞释放嗜铬细胞瘤细胞释放)转化而来。因此转化而来。因此，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视视Endocr Patho.2003.14(3):193-212 Ann NY Acad.Sci.2002,Endocr Patho.2003.14(3):193-212 Ann NY Acad.Sci.2002,970:29-40 970:29-40。嗜铬细胞瘤：生化诊断的误区嗜铬细胞瘤：阵发性高血压1212 ug/24h
12、1212 ug/24h 15-18ug/24h 15-18ug/24h尿尿NMNNMN （变去甲）（变去甲）2282ug/24h 0-1464ug/242282ug/24h 0-1464ug/24左侧肾上腺增生，主动脉钙化左侧肾上腺增生，主动脉钙化左侧肾上腺腺瘤左侧肾上腺腺瘤Copyright 2007 by the American Roentgen Ray SocietyDesai,M.Y.et al.Am.J.Roentgenol.2005;184:1427-1431肾血管高血压：肾血管高血压：-39-岁女性岁女性Takayasus 动脉炎，早期表现动脉炎，早期表现胸主动脉心电图-门控双
13、反转回复成像显示典型的动脉典型的动脉壁增厚壁增厚 Takayasu动动脉炎脉炎(箭头箭头).反转回复（inversion recovery）扩散权重影像（diffusion-weighted image）Copyright 2007 by the American Roentgen Ray SocietyDesai,M.Y.et al.Am.J.Roentgenol.2005;184:1427-143131-岁妇女岁妇女Takayasus 动脉炎动脉炎胸主动脉心电图-门控双反转回复成像显示（矢状图）胸主动胸主动脉壁明显增强。脉壁明显增强。(arrows).27/52正中矢狀（sagittal）
14、切面圖，（Coronar）侧(Sagittal)，俯视(Axial)三个方向的图片展示 中层型中层型肾血管高血压：肾血管高血压：FMD 肾动脉肌纤维发育不良肾动脉肌纤维发育不良The string-of-beads feature in medial fibromuscular dysplasia29/52主动脉缩窄主动脉缩窄1818岁男性高血压患者，岁男性高血压患者，用用5 5个降压药，血压个降压药，血压170/110mmHg170/110mmHg；测四肢血压，左上肢收测四肢血压，左上肢收缩血压较右上肢低缩血压较右上肢低50mmHg50mmHg；发现下肢收缩；发现下肢收缩血压比上肢低血压比上
15、肢低70mmHg70mmHg，拟诊：主动脉缩窄，影拟诊：主动脉缩窄，影像及手术证实。（认真像及手术证实。（认真查体，均可发现）。查体，均可发现）。第一次就诊的高血压患第一次就诊的高血压患者，量四肢血压；下肢者，量四肢血压；下肢(压脉带）压脉带）这种患者若不及时，早期治疗，血管发生永久重塑，这种患者若不及时，早期治疗，血管发生永久重塑，即使手术矫正后，血压难以恢复正常。即使手术矫正后，血压难以恢复正常。主动脉缩窄主动脉缩窄PPT 制作技巧开始之前何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Microsoft Office旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。用途
16、：创建和放映演示文稿。何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画 一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点12如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step 1Step 2视图-母版-幻灯片模版Step 3选择适当图片作为背景Step 4设置字体格式保存成为母版分隔线 标志 单位制作幻灯片母版实例 日期幻灯片设计二、幻灯片中的文字文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大案例：小小标签，一波三折客户投诉：客户投诉：11071648单出错单出错案例流程图：小刘小张小刘小张查核投诉查核投诉确认发货确认发货出错出错联系北京联系北京外场外场紧急
17、处理紧急处理联系北京联系北京办事处办事处找到发错找到发错货物货物联系发货联系发货客户客户外场发运外场发运再次出错再次出错紧急联系北京顺紧急联系北京顺义事业部，务必义事业部，务必赶上中班发货赶上中班发货客户提货，要客户提货，要求赔偿损失求赔偿损失赔偿损失，总赔偿损失，总结经验教训结经验教训案例1 1：提炼关键词 我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品 更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障 高达高达20%20%的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，的年利润，这
18、是同行业最高水平。如果未能获利，我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全 而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理 上的投入，又可以保障销售额上的投入，又可以保障销售额 因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资 价值价值新产品发布会新产品发布会案例2 2：提炼关键词 国内最佳投资对象国内最佳投资对象 -首先，如果投资本产品，可
19、保障高达首先，如果投资本产品，可保障高达20%20%的年利润的年利润 这是同行业最高的收益率这是同行业最高的收益率 -其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因 此比其它产品更加安全此比其它产品更加安全 -第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等 业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力 从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的 最佳投资价值最佳投资价值新产品发布会新
20、产品发布会案例3 3：提炼关键词 为什么说是国内最佳的投资对象？为什么说是国内最佳的投资对象？1 1、最佳的收益、最佳的收益 -年利润年利润20%20%，同行业最高水平，同行业最高水平 2 2、安全的投资、安全的投资 -如果未能获利，退还所有投资额如果未能获利，退还所有投资额 3 3、便捷的管理、便捷的管理 -促销、销售合同、以及收取分期付促销、销售合同、以及收取分期付 款等业务的管理款等业务的管理新产品发布会新产品发布会1 1、文本格式 PPT文本演示文本文本演示文本 内容：内容：14-20P 题目和强调：题目和强调：24-36P字体大小字体大小2、估算幻灯片的容量3、估算幻灯片的容量估算容
21、量估算容量谋篇布局谋篇布局4、颜色的象征意义5、24色色相环色色相环 弱对比效果弱对比效果中对比效果中对比效果中强对比效果中强对比效果最强对比效果最强对比效果赖祖亮小木虫三、幻灯片中的素材活用模版大大提高制作效率叠放次序虚拟图层叠放次序的明显差异组合效果简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐变色效果你也可以选择预设的渐变色渐变填充基础示范绘制自选图形“圆角矩形”在文本框中输入“示范”两字设置填充色参见右图设置文字格式黑体，阴影双击圆角矩形弹出此对话框选择双色模式和所需要的颜色选择填充样式后确定线条选择无颜色阴影样式选17号组合圆角矩形和文字得到最后效果简易立体按钮制作攻略四、幻灯片中的动画动画时间轴的概念动画吸引眼球的关键一颗心一支笔一只钟动画解析胶片式放映图片框总结：锦上添花如何将它们融合？自己平时多练习多参考高手的PPT说给他听；说给他听；做给他看；做给他看；让他做做看让他做做看；做得好，夸奖他；做得好，夸奖他；做不好，再改善；做不好，再改善；反复做，成习惯。反复做，成习惯。实践实践 反复做，成习惯反复做，成习惯PPT常见问题解决方案1PPT常见问题解决方案2PPT常见问题解决方案3PPT常见问题解决方案4PPT常见问题解决方案5
