1、 第九节 支气管哮喘 (Bronchial Asthma).目的和要求目的和要求n了解本病的病因、发病机制；了解本病的病因、发病机制；n熟悉其常见的发病诱因、诊断要点、治熟悉其常见的发病诱因、诊断要点、治疗要点、护理评估要点；疗要点、护理评估要点；n掌握其临床表现、护理诊断及其护理措掌握其临床表现、护理诊断及其护理措施。施。.一、概述一、概述(Introduction)1、支气管哮喘支气管哮喘（Bronchial Asthma）：由：由 嗜酸性粒细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T T淋巴细胞等淋巴细胞等 多种炎症细胞参与的多种炎症细胞参与的气道慢性炎症气道慢性炎症2 2、流行病学：全球
2、约有、流行病学：全球约有1.61.6亿患者亿患者.哮喘的炎症学说n老观念老观念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗n新进展新进展-炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作.二、病因与发病机制二、病因与发病机制(Etiology and Pathogenesis)1、遗传因素遗传因素：与与多基因多基因遗传遗传有关有关.2 2、环境因素：环境因素：.环境因素环境因素 遗传易感个体遗传易感个体 炎细胞、细胞因子以炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮神经调节失衡上皮 细
3、胞及气道平滑肌细胞及气道平滑肌 结构功能异常结构功能异常气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性 环境激发因素环境激发因素 症状性哮喘症状性哮喘 变应原或其它刺激.三、病理三、病理(Pathology)1 1、随着疾病发展，肺膨胀及肺气肿。、随着疾病发展，肺膨胀及肺气肿。2 2、支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘、支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血。液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血。.四、临床表现四、临床表现(Clinical manifestation)（一）症状（一）症状(Symptoms)(Symptoms)1 1、发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；发作
4、性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；2 2、发作性胸闷和咳嗽；发作性胸闷和咳嗽；3 3、数分钟发作，持续数小时至数天、数分钟发作，持续数小时至数天，用，用 药或自行缓解。药或自行缓解。4 4、严重者发生奇脉、反常呼吸、严重者发生奇脉、反常呼吸.思考题1 1、为什么严重肺气肿、支气管哮喘病人会、为什么严重肺气肿、支气管哮喘病人会 出现奇脉？出现奇脉？2 2、严重的慢阻肺严重的慢阻肺、支气管哮喘、支气管哮喘病人会出现胸病人会出现胸腹反常呼吸？腹反常呼吸？.1 1、奇脉、奇脉:吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象。主要是由于左心室搏出量减少之故。吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，但因心脏舒张受限(如肺气
5、肿、哮喘)，体循环向右心室的回流量不能相应增加，使肺循环流入左心的血量减少，左心室搏出量则减少。.2 2、胸腹反常运动、胸腹反常运动：严重肺气肿、支气管哮喘病人膈肌极度衰弱或麻痹，吸气依赖肋间肌与各副肌收缩，胸腔负压经薄弱的膈肌传至腹腔，使吸气时腹壁内移，与正常相反.n哮喘的发病特征发作性：遇到诱发因素发作性加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药能缓解症状，有明显缓解期。.三、临床表现三、临床表现(Clinical manifestation)（二）体征(Physical examination)v 桶状胸；v 双肺广泛哮鸣音；v 呼气音延长
6、；.三、临床表现三、临床表现 (Clinical manifestation)（三）并发症（三）并发症(Complication)(Complication)自发性气胸自发性气胸纵隔气肿纵隔气肿肺不张肺不张COPDCOPD、肺心病等肺心病等.三、临床表现三、临床表现 (Clinical manifestation)临床特点临床特点：1 1）常于幼年或青年突然起病；常于幼年或青年突然起病；2 2）一般无慢性咳嗽、咳痰史；）一般无慢性咳嗽、咳痰史；3 3）以）以发作发作性哮喘为特征。性哮喘为特征。4 4）发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。）发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。5 5）常常出现
7、广泛多变的）常常出现广泛多变的可逆可逆性气道狭隘，也性气道狭隘，也可产生气道不可逆性缩窄可产生气道不可逆性缩窄6 6）常有个人或家族过敏性史。）常有个人或家族过敏性史。.四、实验室和其他检查(Laboratory examination)(一一)胸部胸部X X线：线：(二二)特异性变应原的检测特异性变应原的检测(Measurement of(Measurement of allergic status)allergic status):(三三)呼吸功能检查呼吸功能检查(Measurement of(Measurement of pulmonary function)pulmonary func
8、tion)：发作时：发作时有关呼气流有关呼气流速的全部指标均显著下降；速的全部指标均显著下降；肺活量减少、残肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。占肺总量百分比增高。.四、实验室和其他检查（四）动脉血气分析动脉血气分析 1 1、哮喘严重发作：、哮喘严重发作：PaOPaO2 2降低降低，PaCOPaCO2 2下降（下降（过度过度通气），通气），呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒。2 2、重症哮喘：重症哮喘：缺氧及缺氧及COCO2 2潴留（气道阻塞严重），潴留（气道阻塞严重），呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒。.五、诊断要点五、诊断要点(Dia
9、gnosis)(Diagnosis)n病史：病史：n临床表现：临床表现：症状症状+体征体征。上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解。n特检特检：.五、鉴别诊断五、鉴别诊断(Differential Diagnosis)(一)心源性哮喘（二）喘息型慢性支气管炎 (三)支气管肺癌支气管肺癌.六、治疗要点六、治疗要点(Therapy)n目标目标：消除症状，防止反复发作及加重、：消除症状，防止反复发作及加重、改善肺功能、预防改善肺功能、预防不可逆性气不可逆性气道阻塞道阻塞(一一)脱离变应原：脱离变应原：治疗哮喘最有效的方法。治疗哮喘最有效的方法。(二二)药物治疗药物治疗:(三三)
10、急性发作期的治疗急性发作期的治疗(四四)哮喘的长期治疗哮喘的长期治疗(五五)免疫治疗免疫治疗.六、治疗要点六、治疗要点（一）一）支气管舒张药支气管舒张药1 1、2 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂:控制急性发作的首控制急性发作的首选药物选药物。机制机制:兴奋呼吸道的兴奋呼吸道的2 2受体，激活腺苷酸环受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的化酶，使细胞内的cAMPcAMP含量增加含量增加,减少游离减少游离CaCa2+2+，松弛支气管平滑肌，松弛支气管平滑肌 短效：短效：持续持续4 4-6h-6h；长效：长效：持续持续1212-24h;-24h;不主张长期应用：不主张长期应用：可引起可引起2 2
11、受体功能下调和受体功能下调和气道反应性增高。气道反应性增高。.六、治疗要点六、治疗要点n沙丁胺醇或特布他林沙丁胺醇或特布他林n给药途径给药途径：定量雾化定量雾化(MDl)MDl)吸入、口服或静脉。吸入、口服或静脉。（1 1）吸入：多用，高浓度直接吸入气道，）吸入：多用，高浓度直接吸入气道，作用迅速，全身副作用少；作用迅速，全身副作用少；（2 2）口服口服、静脉用药（静脉用药（用于严重哮喘）用于严重哮喘）易引起心悸、骨骼肌震颤。易引起心悸、骨骼肌震颤。.六、治疗要点六、治疗要点2茶碱类：短效、长效（控制夜间哮喘）茶碱类：短效、长效（控制夜间哮喘）(1)(1)静脉：静脉：首量首量4 4-6mg-6
12、mgkgkg，缓慢缓慢(1010min)min)，1.01.0g/dg/d(2)(2)口服：口服：6 6-10-10 mg/kgmg/kg(3)(3)副作用：副作用：胃肠道胃肠道:恶心、呕吐恶心、呕吐 心血管心血管:心律失常、心律失常、BPBP下降，严重者下降，严重者抽搐乃至死亡抽搐乃至死亡。肝、心、肾功能障碍肝、心、肾功能障碍.六、治疗要点六、治疗要点3.3.抗胆碱药抗胆碱药 给药途径：吸入给药途径：吸入（1 1）与）与2 2受体激动剂联合作用增强并持久，受体激动剂联合作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。（2 2）副作用：口苦或口干。）副作用：口苦
13、或口干。.六、治疗要点六、治疗要点(二二)抗炎药抗炎药1 1糖皮质激素：糖皮质激素：防治防治哮喘哮喘最有效最有效的的一线一线药物药物。（1 1）给药途径：吸入）给药途径：吸入(已成为当前治疗哮喘的已成为当前治疗哮喘的首选药物首选药物)、口服和静脉用药。、口服和静脉用药。1 1）吸入吸入：倍氯米松、布地奈德。：倍氯米松、布地奈德。较强的局部较强的局部抗炎，通常需连续、规律吸入一周方能生效抗炎，通常需连续、规律吸入一周方能生效.六、治疗要点六、治疗要点（2 2）不良反应：口咽念珠菌感染、声音嘶）不良反应：口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适；哑或呼吸道不适；v 喷药后用清水漱口喷药后用清水漱口v
14、吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘 的最常用药物的最常用药物.六、治疗要点六、治疗要点2）口服剂口服剂：吸入无效或需要短期加强者。：吸入无效或需要短期加强者。泼尼松泼尼松(强的松强的松)、泼尼松龙、泼尼松龙(强的松龙强的松龙)；3 3）静脉用药静脉用药：重度至严重哮喘发作时，重度至严重哮喘发作时，琥珀琥珀酸氢化可的松，症状缓解后逐渐减量，后改酸氢化可的松，症状缓解后逐渐减量，后改口服和吸入雾化剂维持。口服和吸入雾化剂维持。.六、治疗要点六、治疗要点2 2色苷酸钠色苷酸钠 n预防变应原引起速发和迟发反应，以及预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动运动和过度通气引起的
15、气道收缩。和过度通气引起的气道收缩。n本品体内无积蓄作用，少数病例可有咽喉不本品体内无积蓄作用，少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹适、胸闷、偶见皮疹,孕妇慎用。孕妇慎用。.六、治疗要点六、治疗要点（一）一）支气管舒张药支气管舒张药1.1.2 2肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：吸入、口服、静吸入、口服、静脉脉 控制急性发作的首选药物控制急性发作的首选药物，只控制症，只控制症状，不降低气道高反应性，不逆转气道炎症状，不降低气道高反应性，不逆转气道炎症。2.2.茶碱类：茶碱类：口服、静脉；口服、静脉；3.3.抗胆碱药：抗胆碱药：吸入吸入 多与多与2 2受体激动剂联合应用受体激动剂联合应用.
16、六、治疗要点六、治疗要点（二）抗炎药抗炎药：阻止气道炎症，降低气道高反应性阻止气道炎症，降低气道高反应性A A、糖皮质激素糖皮质激素（吸入、口服、静脉）（吸入、口服、静脉）防治哮喘最有效的抗炎药物防治哮喘最有效的抗炎药物B B、色苷酸钠色苷酸钠（吸入）（吸入）非激素抗炎药，多用于运动性哮喘非激素抗炎药，多用于运动性哮喘.七、护理评估1、病史：（1）患病与治疗经过 现病史、既往史；（2）评估与哮喘有关的病因及诱因（3）心理社会因素2、身体评估 （1）生命体征 （2）一般状态 （3）胸部检查3、实验室及其他检查 .八、护理诊断八、护理诊断1、气体交换受损气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积与呼吸道
17、阻塞、呼吸面积 减少引起通气和换气功能障碍有关减少引起通气和换气功能障碍有关2 2、清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸与呼吸 道炎症、阻塞、道炎症、阻塞、痰液过多而粘稠有关痰液过多而粘稠有关3 3、知识缺乏、知识缺乏 缺乏正确使用雾化吸入器的有缺乏正确使用雾化吸入器的有 关知识关知识.九、护理措施九、护理措施（1 1）基础护理基础护理：环境、体位、避免诱因、：环境、体位、避免诱因、饮食、氧疗，饮食、氧疗，补充水份（补充水份（2500300025003000mlml）病情观察病情观察（2 2）用药护理用药护理：掌握定量雾化吸入器（糖：掌握定量雾化吸入器（糖皮质激素、皮质激素、2 2受体激动剂）
18、的正确使用受体激动剂）的正确使用方法及药物的注意事项、副作用方法及药物的注意事项、副作用.九、护理措施（3 3）症状体征的护理症状体征的护理（咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）排痰措施：雾化吸入、解痉、有效咳嗽、排痰措施：雾化吸入、解痉、有效咳嗽、拍背、叩击、体位引流、负压吸引拍背、叩击、体位引流、负压吸引.十、保健指导n避免诱因的方法避免诱因的方法n熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法n了解常用平喘药物的作用、正确用量、了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、副作用用法、副作用,掌握正确的吸入技术掌握正确的吸入技术(MDIMDI或或SpacerSpacer用法用法)：.
