1、医患纠纷的处理与防范医患纠纷的处理与防范一、我国医患纠纷问题立法进程一、我国医患纠纷问题立法进程 1987年6月29日国务院颁布了我国第一个处理医疗事故的专门法规医疗事故处理办法。1997年3月14日八届全国人大第5次会议修订通过的中华人民共和国刑法对发生严重医疗责任事故的医务人员作出了刑事处罚规定。1998年6月29日九届全国人大常委会第3次会议通过的执业医师法对造成医疗责任事故的医师作出了明确的行政处罚规定。2002年4月1日起，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定明确规定了医疗行为侵权纠纷赔偿适用举证倒置原则。应注意：对医疗机构而言，举证责任应注意：对医疗机构而言，举证责任倒置的适用是
2、有限的。倒置的适用是有限的。卫生部从1996年开始修订医疗事故处理办法。2000年6月将医疗事故处理办法（修订稿）（送审稿）正式上报国务院审议。2002年2月20日国务院通过于2002年4月4日公布的新修订的医疗事故处理条例于2002年9月1日生效。2002年8月，卫生部又分别颁布了医疗机构病历管理规定、医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准（试行）、病历书写基本规范（试行）、重大医疗过失和医疗事故报告制度的规定等多部配套法规。2003年1月6日，最高人民法院发出了关于参照医疗纠纷处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知。2003年12月4日，最高人民法院审判委员会通过关于审理人身损害赔偿案件适
3、用法律若干问题的解释，明确了残疾赔偿金、死亡赔偿金均依照上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准计算。该解释于2004年5月1号开始实施。l 鉴于医疗事故技术鉴定人不能出庭质证的现实，以及其它医患纠纷案件审理中存在的问题，最高人民法院可能于近期出台关于审理医疗纠纷案件若干问题规定的司法解释，可能涉及的内容有鉴定人必须出庭质证（如无正当理由不出庭，法院可不采信鉴定报告），患方可以向法院申请由医学专家代为质证，由法院通过鉴定人名册与医学会共同确定鉴定专家人选，对不构成医疗事故，但存在民事过错并造成民事侵权的案件，倾向于让医疗机构承担民事责任。l 而医疗机构被鉴定无过失，但认为医方诊疗
4、、护理行为与患者损害后果之间有一定因果关系的案件，也倾向于依公平原则，由双方分担损失。l 这一司法解释如能如期出台，将对医疗机构和医务界提出新的法律挑战。二、新医疗事故概念的导向价值二、新医疗事故概念的导向价值 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故（旧：医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的）。这一概念包括以下含义（亦即医疗事故的构成要件）：（一）医疗事故是在医疗活动过程中发生的（二）医疗事故是违法违规过失（三）医疗事故是由医疗机构
5、及其医务人员直接造成的（四）医疗事故给病员造成了人身损害的严重后果 要求医疗机构和医务人员从传统的要求医疗机构和医务人员从传统的“依德依德行医、以病为本行医、以病为本”转变为转变为“依法行医、以人依法行医、以人为本为本”。三、医疗事故分级的立法思考与运用三、医疗事故分级的立法思考与运用 取消责任与技术的两类区分，但定性时仍然要考虑医院的等级与医务人员的资历等因素。从违规角度看，现仅存责任事故。一级医疗事故，是指造成患者死亡、重度残疾的医疗事故。二级医疗事故，是指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的医疗事故。三级医疗事故，是指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的医疗事故。
6、四级医疗事故，是指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。（四级事故例举之外的状态是不易作出判断性结论的）一、二、三、四级又分别有2、4、5、1等十二个等级并对应十级伤残四、法定处理措施的实际操作四、法定处理措施的实际操作 医疗事故纠纷防重于治，医疗机构应设置医疗服务质量监控部门或配备专（兼）职人员接受服务投诉。（一）、医疗过失的报告（重大过失12小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，如导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告，并逐级报到国家卫生部）（二）、病历资料考虑主、客观区别对待和现场实物的封存（有条件的医疗机构应做到主、客观病历
7、分册，注意保护主观病历资料）（三）、对尸检（48小时或7天内进行，双方可以派代表参加）及其后的报告，医疗机构应注意对不利于己方的尸检报告的质证反驳，尽力推翻对己不利的证据。五、应对医疗事故技术鉴定的成功要素五、应对医疗事故技术鉴定的成功要素（一）、医疗事故的技术鉴定机构 设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管理的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。有五种情况的医疗纠纷专家不受理：当事人一方直接向医学会提出鉴定申请；医疗事故涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理；医疗事故争议已经由人民法院调解达成协议或判
8、决；当事人已向人民法院提起民事诉讼（司法机关委托的除外）；以及非法行医造成患者身体健康损害。（二）、专家鉴定组的产生 医疗事故技术鉴定由专家组成的专家鉴定组负责进行。组成鉴定专家组的专家，由双方当事人在医学会的主持下，从医学会建立的专家库中随机编号、等量抽取，最后一名专家由医学会抽取（保证单数），组长由组员推举或由最高专业技术职务者担任。回避：是医疗事故争议当事人或者当事人近亲属；与医疗事故争议有利害关系；与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。（三）、医疗事故技术鉴定的内容1.医疗行为是否违反了医疗技术标准和规范 医疗技术标准和规范是诊疗护理的准则，遵守医疗技术标准和规范是医疗活
9、动的基本要求，也是保证医疗质量的基本条件。2.医疗过失行为与医疗事故争议的事实之间是否存在因果关系 所谓医疗过失行为，指的是违反医疗技术标准和规范的医疗行为。所谓医疗事故争议，是指患者对医疗机构的医疗行为的合法性提出争议，并认为不合法的医疗行为导致了医疗事故。3.医疗过失行为在医疗事故中的责任程度 由于患者的病情轻重和个体差异，相同的医疗过失行为在造成的医疗事故中所起的作用并不相同，目前暂分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任四种。（四）、参与医疗事故技术鉴定的要求1、医疗机构应在坚持正确主张的前提下，低调陈述，尊崇专家，简约紧凑；2、医疗机构应充分表示其对患方病痛的同情和患方行为的理解；
10、3、医疗机构应适当阐述对医患纠纷的困窘状态及为医者的艰辛与不易，以引致专家的共鸣；4、医疗机构应对鉴定专家可能提及的问题应有一定的预见力并事先作好合适解释的准备，鉴定时的突发性问题应能做到随机应变、解释合理。（五）、医疗事故技术鉴定的材料 医患双方在收到医学会接受鉴定申请通知之日起10日内向医学会提交下列材料：对医疗事故争议的书面陈述、申辩；病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件、复印件；门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单等病历资料原件、复印件；抢救结束
11、后补记的病历资料原件；封存保留的输液、血液、注射剂、药物、医疗器械等实物，或者技术检验部门的检验报告；与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。医学会应当自接到当事人提交的、有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。（六）、医疗事故技术鉴定的结论医疗行为是否违反医疗管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规；医疗过失行为与医疗事故争议的事实之间是否存在因果关系；医疗过失行为在医疗事故中的责任程度；医疗事故的等级。医疗事故技术鉴定书内容包括：双方当事人一般情况、当事人提交的材料和医学会的调查材料、对鉴定过程的说明、双方争议的主要事项、主要分析意见、鉴定结论、
12、对医疗事故当事人的诊疗护理医学建议、鉴定时间等。医疗事故鉴定结果及相应材料医学会至少存档20年。（七）、不属于医疗事故的情形 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而无法按照常规采取的急救措施造成不良后果的；在诊疗过程中由于病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；现有医学科学技术无法预料、防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。六、我国目前医患纠纷的特点l1、医患纠纷数量持续高速增长，据有关方面统计近五年来医患纠纷年均增长率超过20%；l2、医患纠纷依法处理的比例不断下降，据有关方面统计近五年来医患纠纷依法处理的比例占医患纠纷总数的
13、不到10%；l3、医患纠纷的规模、领域和恶性程度不断加大，近五年来每年均有恶性医患纠纷导致的医务人员的重大伤亡发生，并且逐步蔓延到全国；l4、集团性医患纠纷渐有发生，已经形成了民间非法的医患纠纷处理的行业；l5、医患纠纷处理的法律措施不够，对医务人员人身安全的保护缺乏有力措施，重大恶性纠纷处置的力量薄弱；l6、医院药学领域相关纠纷在医患纠纷中所占的比例逐渐增大，对医（药）学服务不满引发纠纷的比例也在逐渐增长；l7、医患纠纷在全社会呈现对医务界的负面反响日益严重；l8、医患双方的权利保护意识形成的反差在逐步加大。七、医疗纠纷争议的解决方式与要求七、医疗纠纷争议的解决方式与要求（一）、医疗事故争议
14、的协商解决 医疗事故争议可以协商解决，是医患双方以互解互谅精神，通过平等协商自主解决医疗事故争议。应特别注意医患协议的形式要件和实质要件的合法性。（二）、医疗事故争议的行政解决 医疗事故争议发生后，医患双方不愿协商解决，或者自主协商解决不成时，可以向卫生行政部门申请行政调解。经鉴定或判定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议的双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。l 医疗事故争议发生后，当事人可以直接选择诉讼途径解决，也可以在自主协商解决不成后，或者对卫生行政部门处理不服后，再选择诉讼解决。诉讼解决与医患纠纷对双方而言均是明智的选择，但要把握主动，争取最佳的诉讼结果。八、医疗事故的赔偿八
15、、医疗事故的赔偿（一）、医疗事故赔偿范围 赔偿项目一般分为医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费和精神损害抚慰金等。注意此处无营养费和后续治疗费用。（二）、医疗事故赔偿标准 根据医疗事故处理条例规定，医疗事故赔偿费标准，应考虑医疗事故的等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等因素确定具体赔偿数额。（三）、医疗事故赔偿方式 要求对医疗事故受害者实行一次性结算经济赔偿原则，不是事故不赔偿（有争议）要善于利用国家与地方不同的赔偿标准。九、法律责任九、法律责任 （一）、民事责任
16、（二）、行政责任 （三）、刑事责任 l医患纠纷的形成因素l不愉快的就医感觉l医师认为：“你生病，又不是我造成的。”l医师告知病情不乐观，却没有表示下一步计划。l病情变化时，医师没有因应的检查或处置。l医师无法处理，也未转介其他医师。l转介给其他医师前，未先知会。l除非事前已有共识，否则绝不能在家属同意前，停止急救的处置。l非预期的医疗结果l非预期：l无心理准备l 例：药物的副作用l事前未被告知l 例：手术后转入ICU病房l事先未被征求同意l 例：手术中连带阑尾切除l超过所认知的范围l 例：手术后的恢复情形l非预期的医疗结果：l尽量减少非预期情况l随时有面对非预期情况的准备l非预期医疗结果发生后
17、的处理l尽量减少非预期情况：l严谨的作业流程，良好的科际合作，运作良好的设备，安全的环境l重视护理同事提供的咨讯，随时掌握病患情况l要让其他的医疗同事找得到你，才能第一时间处理病况变化l注意基本动作：l事前评估、检查、检验l每日查房、确实交班l随时有面对非预期情况的准备l事前沟通，善尽告知及说明的义务l在检查或手术前，务必取得同意的文件l病历书写记录完整十一、新法制环境下的对策十一、新法制环境下的对策（一）严格遵守医药法律、法规、规章和诊疗护理的规范、常规开展医疗活动；（二）尽快确立完善由保险公司设立的医疗执业风险保险及其相关险种；（三）切实提高医疗机构的管理水平和医疗服务水准，不要勉为其难地
18、开展高风险业务（四）注重提高医疗机构及其医务人员的法律意识；（五）努力提高医护人员的医护技术水平；（六）构建医疗纠纷的防范机制（如专门质量监控机构、制度及专业人员的设置）；（七）推动现行医药卫生体制尽快改革，主动推进医院的市场形象工程的开展，建立良好的传媒公众形象，恢复诚信圣洁的医患关系；（八）主动运用多种形式的法律手段保护自己的合法权益，注意与司法机构保持良好的信息沟通；（九）注重改善医务人员的生活与工作条件，使其专心敬业；（十）医疗机构应备全所需的医疗行业规范明确权威的文件文本，以方便医务人员及时查阅遵循。十二、医务人员的保护措施十二、医务人员的保护措施 （一）加强医药卫生专业法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的学习；（二）从严要求自身的医护技术活动，避免自己的专业工作出现违规过失；（三）不断学习所从事专业领域的新知识和相关知识，努力提高自己的医术水平；（四）经常换位思考，加强自己的医德修养，注意提高综合素质，全心全意地为患者服务；（五）热爱医务工作岗位，恪守岗位职责，淡泊名利，崇尚博爱。
