1、医疗质量医疗质量管理核心制度管理核心制度执行医疗核心制度执行医疗核心制度的现实意义的现实意义核核 心心 制制 度度核核 心心 制制 度度：第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。当加以控制管理的技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范的第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定或者需要使用稀
2、缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术政部门应当严加控制管理的技术。2 2、符合病历保存期限和复印要求。统一符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。纸张、字体、字号与格式。3 3、已完成录入打印并签名的病历不得修、已完成录入打印并签名的病历不得修改。改。新版规范增加如下内容新版规范增加如下内容:1.1.病程记录中增加：病程记录中增加：有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录麻醉前访视记录 麻醉后访视记录麻醉后访视记录 手术安全核查记录手术安全核查记录2.2.麻醉同意书麻醉同意书3.3.输
3、血治疗知情同意书输血治疗知情同意书4.4.病危通知书病危通知书新版规范有如下新规定：新版规范有如下新规定：1.1.病历书写应当客观、真实、准确、及病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范时、完整、规范2.2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写写3.3.上级医务人员有审查修改下级医务人上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任员书写的病历的责任4.4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用2424小时制记录小时制记录5.5.门门(急急)诊抢救记录按照住院病历抢救诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行记录书写
4、内容及要求执行6.6.日常病程记录时限要求由原来日常病程记录时限要求由原来1 1、2 2、3 3、5 5天改为天改为1 1、2 2、3 3天天 7.7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况应在病程中记录会诊意见执行情况8.8.术前小结还应记录手术者术前查看患术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况者的相关情况9.9.手术同意书经治医师与术者都要签名手术同意书经治医师与术者都要签名 十五、十五、医患沟通制度医患沟通制度 基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范 沟通内容 沟通方式 注意事项：1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选
5、择权 2、保护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询 5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通 6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者 7、重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录 8、对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者 9、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写十六、转院、转科制度十六、转院、转科制度（一）转科：凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意。转出科室凭会诊单联系好床位，办妥转科手续后才能
6、转科。1、转入科室对转科患者优先安排好床位，及时转科；2、如系危重症患者，甚是转科途中有导致生命危险者，应待病情稳定后，由转出科室医务人员护送至转入科室，并与值班或经管医师做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救，并按时完成接班记录；3、转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录；4、转入患者应按照转入患者接收，及时开具转科医嘱，停止转科前医嘱。（二）转院：1、凡因本院技术或设备条件限制不能解决的凝难、危重病例，需转至外院接受治疗的患者，在病情允许转送的前提下，由经治医师提出，经高年主治医师以上职称上级医师和科主任同意后，由经治医师开具转院证明或疾病诊断意见书，根据不同情况，到医院相应的管理部门办理审核手续后方可转院。2、病情危重病人的转院应报医务科（班外时间报总值班）审批并备案；转院必须掌握指征，生命体征不稳定的不予转院；3、转院的费用结算及手续与出院相同。4、患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如住院记录、辅助检查、化验单、出院小结等；5、患者转院时，如有需要，由转出科室酌情派医护人员随救护车护送；6、因各种原因主动要求转院的患者，先按自动出院办理出院手续。并在病程记录中写明“自动要求出院”字样并签名；7、医保、新农合患者的转院或转外地诊治问题按医院相关规定办理相关手续。医疗核心制度的医疗核心制度的执行与监管执行与监管
