1、第十一章：医疗保险制度11.1医疗社会保险概述一、医疗社会保险的定义与特点（一）定义：（二）自身特点：1、普通性：面向全体公民 2、涉及面广，具有复杂性：3、短期的经常性的保险：二、医疗社会保险的产生与发展（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲 1883年 德国 疾病和社会保险法 1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。（二）发展 1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（）又称贝弗里奇模式。2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。3、二战后，在亚非拉的发展1
2、978 在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健”三、医疗保险筹资机制（一）筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余（二）筹资来源：社会共同责任原则：1、被保险人：缴纳保险费2、单位（雇主）缴纳保险费；3、政府资助：（三）筹资方式：1、固定保险费金额 2、与工资挂钩工薪税 3、与收入挂钩 4、按区域缴纳四、医疗社会保险的给付项目：（一）给付原则：（二）给付项目：医疗服务给付。1、治疗性服务 2、辅助性服 3、基本药物（三）发展趋势：a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）。b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目。c、对药物的范围
3、加强限制。五、支付方式（一）支付的地位与作用：1、三角关系：被保险人社会保险机构医院2、是医疗费用控制的阀门（二）支付方式：1、预付制2、后付制 几种付费方式的比较：几种付费方式的比较：1、按服务项目付费：、按服务项目付费：会导致过度医疗，国对介入会导致过度医疗，国对介入 管理。管理。2、按人头付费（人数、按人头付费（人数定额）定额）导致服务人数上升；服务成本下降导致服务人数上升；服务成本下降预预防上升，质量下降。防上升，质量下降。3、总额预付制（年度预算）、总额预付制（年度预算）导致质量下降导致质量下降4、定额付费：会导致过渡医疗，分解门诊，质量下降。5、按病种分类付费：疾病分组每组分级没级
4、定价。或导致过渡医疗，诊断升级。6、工资制：直接提供医疗服务服务下降，积极性下降。7、“”支付制：以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。六、医疗保险费用分担（个人）方式（一）定额支付：（二）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）（三）共付保险：（比例共担，当自付比例达到25%时，总费用明显降低。）（四）限额保险：（最高支付限额，封顶线）“三段通道式”七：医疗保险制度改革的趋势（一）从后付制转向预付制（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健”的兴起 1、健康维护组织（）四种形式 2、优惠服务提供者组织（）（三）储蓄性医疗保险制度（老龄化）1、代表国家：新加坡、智利 2、优点：11.2
5、我国城镇医疗保险制度一、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求1、低水平：基本医疗保障。2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工二、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。三、统帐结合：1、统：住院、大病医疗费在起付标注预最高限额之间有统筹账户支付。2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。四、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。五、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平六、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。1、待遇不变，原渠道解决：特殊人 2、适当照顾 3、补贴政策 4、补充医保，特定行业企业 5、代缴：国企下岗职工主要问题：一、层次单一，多层次的医疗保障体系
6、尚未确立。二、医疗费用机制不健全。三、配套的医疗改革严重滞后。1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。2、药政管理混乱。11.3我国农村合作医疗制度及改革一、农村合作医疗制度的兴起与发展（一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）。（二）建立：（农业合作化发展）（三）发展：（四）大发展：（五）解体：二、农村合作医疗的重建与改革（一）重建：1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州市。1997：关于发展和完善农村合作医疗若干意见，掀起了合作医疗的高潮。合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。1998：城市居民自费医疗比重为44.13%；农村自费率为87.44%。（二）改革：大病统筹制度 1、福利型合作医疗：保小不保大。2、风险性合作医疗利用风险机制，保大不保小。3、福利风险性合作医疗：需要经济条件好。4、合作医疗健康保险：政府资助项目a、为政府雇员缴纳保险费 b、为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）c、基金出现赤字时给予补助 d、专项税划入基金 e、税前列支保险费 实行三段通道式 在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来制付。
