1、 1 医院感染管理办法医院感染管理办法已经卫生部制已经卫生部制定并与定并与2006年年9月起开始实施，这个月起开始实施，这个管理办法管理办法是今后一段时期内指导是今后一段时期内指导全国医院感染管理工作的纲领性文件，全国医院感染管理工作的纲领性文件，具有法律效应，具有法律效应，11月份，又颁布了月份，又颁布了管理办法管理办法的释义，对其内容进行的释义，对其内容进行了注释和讲解。了注释和讲解。2 为了更好的落实为了更好的落实医院感染管理办法医院感染管理办法，省卫生厅组织制定符合我省工作实际的省卫生厅组织制定符合我省工作实际的实施细则实施细则，细则细则不仅是不仅是管理管理办法办法的实施的具体要求，同
2、时还依据的实施的具体要求，同时还依据其他有关法规和要求增加了许多新的内其他有关法规和要求增加了许多新的内容。容。3 医院感染管理的组织管理体系医院感染管理的组织管理体系 医院感染管理组织和各部门的职责医院感染管理组织和各部门的职责 医院感染管理核心制度医院感染管理核心制度 医院感染管理与医疗护理质量管理医院感染管理与医疗护理质量管理4一一.医院感染管理的组织管理医院感染管理的组织管理体系和岗位职责体系和岗位职责5 确定分管领导，医政部门确定专人负责确定分管领导，医政部门确定专人负责 成立省医院感染管理质量控制中心和医成立省医院感染管理质量控制中心和医院感染预防与控制专家组院感染预防与控制专家组
3、 组建全省医院感染监控网络组建全省医院感染监控网络 成立细菌耐药性监控中心和监控网络成立细菌耐药性监控中心和监控网络 省医院协会医院感染管理专业委员会省医院协会医院感染管理专业委员会6 确定一名局领导分管医院感染管理工作确定一名局领导分管医院感染管理工作 医政部门为医院感染管理的医政部门为医院感染管理的责任部门责任部门，应将医院感染管理作为医疗质量管理的应将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容纳入统一管理，指定专人负责重要内容纳入统一管理，指定专人负责 成立本地区相应的医院感染预防与控制成立本地区相应的医院感染预防与控制专家组专家组 和质控中心和质控中心7 医院感染管理委员会医院感染管理委员
4、会二级以上医院或床二级以上医院或床位总数在位总数在100张病床及以上的医疗机构张病床及以上的医疗机构应成立应成立医院感染管理委员会，医院感染管理委员会，作为医院作为医院一级感染管理组织。一级感染管理组织。100张床以下或一级医院应指定专门医张床以下或一级医院应指定专门医院业务领导分管医院感染管理工作，并院业务领导分管医院感染管理工作，并成立医院感染管理办公室。成立医院感染管理办公室。8 医院感染管理委员会医院感染管理委员会由医院感染管理部由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室门、医务部门、护理部门、临床科室（如感染病科、呼吸内科、烧伤科、外（如感染病科、呼吸内科、烧伤科、外科等）、消
5、毒供应室、手术室、临床检科等）、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。责人组成。主任委员主任委员由医院院长或者主管医疗工作由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。的副院长担任。9 二级以上医院或住院床位总数在二级以上医院或住院床位总数在100张张病床及以上的医疗机构应成立病床及以上的医疗机构应成立医院感染医院感染管理科管理科。医院感染管理科医院感染管理科为独立设置的为独立设置的一级职能一级职能科室，科室，专职人员配备的原则是：专职人员配备的原则是：20025
6、0张床位的医院不少于张床位的医院不少于2人；达到人；达到500张床位应不少于张床位应不少于3人；人；1000张床位以上张床位以上的大型医院的大型医院不得少于不得少于5人人。（按每。（按每250张张床配备床配备1人）人）10 100张病床以下的医院应当指定分管医张病床以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门（医务科或护理院感染管理工作的部门（医务科或护理部），适当配备专（兼）职工作人员。部），适当配备专（兼）职工作人员。其他医疗机构应当有医院感染管理专其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。（兼）职人员。11 100200张床：张床：1名，医师或护士名，医师或护士 200250张床：张
7、床：2人；医师和护士人；医师和护士 250500张床：张床：3人；医师、护士和检验人；医师、护士和检验 1000张床以上张床以上5人：医师人：医师2人、护士人、护士2人、检人、检验验1人，有条件者应重视配备公共卫生或卫生人，有条件者应重视配备公共卫生或卫生管理人员管理人员 负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职人员须经省质控中心培训，考试合格方可上人员须经省质控中心培训，考试合格方可上岗。岗。安徽省安徽省三级综合医院评审标准细则细则（2012年版）年版）122022-10-2813184719581970198019902000186313 4.6 人员与
8、设施 4.6.1 人员要求 医院应按每医院应按每200200张张250250张实际使用病床，配备张实际使用病床，配备1 1名医院感染名医院感染专职人员；专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。（2009年4月1日发布，2009年12月1日实施）14 临床科室建立临床科室建立医院感染管理小组，医院感染管理小组，由科由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成士组成。科主任和护士长为该科室医院感染管理科主任和护士长为该科室医院感染管理的第一责任人。的第一责任人。医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与
9、安全管理目标。医院感染管理监控指标分与安全管理目标。医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的别占医疗、护理质量考核分值的10%和和20%。安徽省安徽省三级综合医院评审标准细则细则（2012年版）年版）15二二.医院感染管理组织医院感染管理组织 和部门的职责和部门的职责16 各级卫生行政部门负责本行政区域内医各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理工作院感染管理工作。医政部门为具体落医政部门为具体落实部门。实部门。卫生行政部门有责任经常性的对本辖区卫生行政部门有责任经常性的对本辖区医疗机构医院感染管理工作进行医疗机构医院感染管理工作进行检查、检查、监督、指导、监督、指导、考评，考评
10、，并关心、支持医院并关心、支持医院感染管理部门和工作人员的培养和待遇感染管理部门和工作人员的培养和待遇171、宣传贯彻有关医院感染的政策法、宣传贯彻有关医院感染的政策法规和规章制度，结合本省实际进行规和规章制度，结合本省实际进行相关策略研究，给政府决策提供咨相关策略研究，给政府决策提供咨询意见；询意见；2、研究起草本省有关医院感染预防、研究起草本省有关医院感染预防与控制的技术性规定与要求；与控制的技术性规定与要求；183、对全省医院感染预防与控制进行业务、对全省医院感染预防与控制进行业务指导；指导；4、对全省医院感染发生情况及危险因素、对全省医院感染发生情况及危险因素进行调查、分析；参与省内重
11、大医院感进行调查、分析；参与省内重大医院感染事件的调查和业务指导；染事件的调查和业务指导；5、完成省卫生行政部门交办的其他工作。、完成省卫生行政部门交办的其他工作。191、统一开展全面综合性细菌耐药监测，、统一开展全面综合性细菌耐药监测，并结合本院实际做好目标性监测。加强并结合本院实际做好目标性监测。加强对监测资料的分析、评估和利用，有效对监测资料的分析、评估和利用，有效预防和控制医院感染。预防和控制医院感染。2、开展细菌耐药性监测和药敏实验，掌、开展细菌耐药性监测和药敏实验，掌握全省细菌分布、变迁的动态变化，指握全省细菌分布、变迁的动态变化，指导临床正确合理使用抗菌药物。导临床正确合理使用抗
12、菌药物。203、建立医院感染监测资料的、建立医院感染监测资料的计算机管理计算机管理。4、充分发挥监控网的示范带动作用，促、充分发挥监控网的示范带动作用，促进全省医院感染管理工作的持续改进；进全省医院感染管理工作的持续改进；5、完成卫生行政部门交办的工作任务、完成卫生行政部门交办的工作任务。211.1.制定全省医院感染监控网和细菌耐药监控网建设制定全省医院感染监控网和细菌耐药监控网建设与发展规划及年度工作计划，并组织落实。与发展规划及年度工作计划，并组织落实。2.2.组织监控网开展组织监控网开展常规监测常规监测。按季度。按季度汇总、评估和汇总、评估和发布监控网单位发布监控网单位报送的报送的全面综
13、合性监测资料，全面综合性监测资料，按按月汇总、评估监控网单位报送的细菌耐药监测资月汇总、评估监控网单位报送的细菌耐药监测资料，集中开展年度质量控制月细菌耐药检测和药料，集中开展年度质量控制月细菌耐药检测和药敏实验研究，敏实验研究，掌握全省细菌分布动态情况，掌握全省细菌分布动态情况，筛选筛选有效抗生素，有效抗生素，上报省卫生行政部门，并上报省卫生行政部门，并及时公布，及时公布，指导临床合理用药。指导临床合理用药。223.3.负责对各网络单位进行业务指导，负责对各网络单位进行业务指导，组织开展组织开展医院感染目标性监测、技能培训和各类学术医院感染目标性监测、技能培训和各类学术活动，活动，充分发挥监
14、控网单位的示范带动作用。充分发挥监控网单位的示范带动作用。4.4.随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染发病情况与管理动态，分析评估医院感染高发病情况与管理动态，分析评估医院感染高危险因素和控制措施，及时反馈指导。危险因素和控制措施，及时反馈指导。5.负责承担全省医院感染专职人员岗位培训，负责承担全省医院感染专职人员岗位培训，对成绩合格者颁发岗位培训证书。对成绩合格者颁发岗位培训证书。23 各级医疗机构应当各级医疗机构应当重视医院感染管理的重视医院感染管理的学科建设，学科建设，建立专业人才培养制度，充建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防
15、和分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用，控制医院感染工作中的作用，建立医院建立医院感染管理责任制。建立健全医院感染管感染管理责任制。建立健全医院感染管理三级网络。理三级网络。24 医院院长医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，责任人，也是医院感染管理的第一责任人，有责任落实有责任落实医院感染管理办法医院感染管理办法和其他和其他有关法规、规章，依法管理，依法行医。有关法规、规章，依法管理，依法行医。分管院长分管院长为医院感染管理的直接责任人，为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理负责组
16、织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。各项规章制度的落实。25 医院领导班子应不定期召开专题会议，医院领导班子应不定期召开专题会议，分析本单位医院感染管理工作中存在的分析本单位医院感染管理工作中存在的问题，听取医院感染管理委员会和感染问题，听取医院感染管理委员会和感染管理科的合理建议，管理科的合理建议，把医院感染管理作把医院感染管理作为医院管理的中心工作之一常抓不懈为医院管理的中心工作之一常抓不懈。加大投入力度和整改力度，不断改进本加大投入力度和整改力度，不断改进本单位医院感染管理工作。单位医院感染管理工作。261.认真贯彻有关的法律法规及技术规范，认真贯彻有关的法律法规及技术规范
17、，制定本院预防和控制医院感染的规章制制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准等并监督执行；度、医院感染诊断标准等并监督执行；2.根据预防医院感染和卫生学要求，负根据预防医院感染和卫生学要求，负责对本院的建筑设计、重点科室建设的责对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见；查并提出明确意见；273.对使用的消毒灭菌药械进行监督管理；对使用的消毒灭菌药械进行监督管理；4.研究并确定本医院的医院感染管理工作研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，按季度对计划的实施进行考核和计划，按季度对计划的实施进行考核和评价评
18、价,并纳入医院综合目标管理；并纳入医院综合目标管理；5.研究并确定医院感染重点部门、重点研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；防和控制医院感染工作中的责任；286.制定医院感染暴发、流行及出现不明制定医院感染暴发、流行及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染等事原因传染性疾病或特殊病原体感染等事件时的控制预案；件时的控制预案；7.根据病原体特点和耐药现状，配合药事根据病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指管理委
19、员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；导意见；298.建立会议制度，至少每季度一次建立会议制度，至少每季度一次9.医院感染管理委员会成员应定期接受相医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训，加强继续教育；关知识培训，加强继续教育；10.其他有关医院感染管理的重要事宜。其他有关医院感染管理的重要事宜。卫 生 部卫 生 部 2 0 1 2 年 等 级 医 院 评 审 标 准：年 等 级 医 院 评 审 标 准：42011医院感染管理委员会，至少每医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。报。30 （一）负责对全院各科室、各部门有关预
20、防和控制（一）负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。（二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、（二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。施。（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。责人报告。（四）发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开（四）发生医院感染暴发事件时立即
21、上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。进行处理。31（五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器（五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。理委员会处理。（六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌（六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。指导。（七）对传染病的医院
22、感染控制工作提供指导。（七）对传染病的医院感染控制工作提供指导。（八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫（八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导生安全防护工作提供指导328.对医务人员进行预防和控制医院感染的对医务人员进行预防和控制医院感染的业务培训。业务培训。9.参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作；用的管理工作；10.负责对全院消毒灭菌药械的购入、储负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，将存存和使用进行监督、检查和指导，将存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。在的问题及时汇报医院感染管理委员会。每季度
23、一次；每季度一次；33（九）（九）参与参与抗菌药物临床应用的管理工作。抗菌药物临床应用的管理工作。（十）对全体工作人员进行医院感染相关法（十）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。识的培训。（十一）组织开展医院感染相关科研工作。（十一）组织开展医院感染相关科研工作。本省二级以上医院应建立完善计算机管理系本省二级以上医院应建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析。统，对医院感染监测资料进行趋势分析。（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。机构
24、负责人交办的其他事宜。34 健全的医院感染管理三级网络，各科室医院感染管理小组定期开健全的医院感染管理三级网络，各科室医院感染管理小组定期开展活动并做好记录。展活动并做好记录。努力做到全院行动一致，目标清晰，责任明确，努力做到全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明，进一步提高奖惩分明，进一步提高 医院感染管理水平。医院感染管理水平。医院感染管理组织（三级网络）医院感染管理组织（三级网络）35 医院各相关职能部门（医务科、护理部、医院各相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、总务部、医疗保障部、检验科药剂科、总务部、医疗保障部、检验科等）也积极支持并参与医院感染管理工等）也积极支持并参与医院感
25、染管理工作，按照医院感染管理工作职责，互相作，按照医院感染管理工作职责，互相协作，互相支持，互相配合。协作，互相支持，互相配合。36 医院感染控制需要医院感染控制需要全员参与全员参与 专业队伍素质和努力是保障专业队伍素质和努力是保障 感染管理工作需要领导高度重视感染管理工作需要领导高度重视 感染管理工作需要各部门科室协作支持感染管理工作需要各部门科室协作支持371、将医院感染管理工作作为医疗质量管将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行理的重要内容，督促医务人员认真执行各项规章制度。在进行医疗质量督察时，各项规章制度。在进行医疗质量督察时，医院感染管理工作的考评分值比
26、例不低医院感染管理工作的考评分值比例不低于医疗质量总分值的于医疗质量总分值的10%。2、协助组织对医技部门工作人员进行医、协助组织对医技部门工作人员进行医院感染预防和控制知识的培训。院感染预防和控制知识的培训。383、监督、指导医务人员严格执行无菌技、监督、指导医务人员严格执行无菌技术操作规程，坚持合理治疗、合理用药、术操作规程，坚持合理治疗、合理用药、合理使用抗菌药物，执行一次性使用医合理使用抗菌药物，执行一次性使用医疗用品的管理。疗用品的管理。4、发生医院感染流行或暴发时，协调、发生医院感染流行或暴发时，协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作；
27、根据需要进行医师人力调与控制工作；根据需要进行医师人力调配，积极组织对病人的治疗和善后处理。配，积极组织对病人的治疗和善后处理。39 1、主管抗菌药物合理使用管理组织与制度，制度中有抗菌药物分级管理制度及具体措施，参与多部门监管协作机制 2、参与手卫生 3、参与多重耐药监测，与检验科、药事管理组织联合实施细菌耐药监测和预警,有干预措施的记录。参与多部门对细菌耐药情况联合干预措施的记录,数据或实例显示,持续改进有成效。40 1、将医院感染管理工作作为护理质量管理、将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真落实医院的重要内容，督促护理人员认真落实医院感染管理的各项制度。在护理质
28、量督察时，感染管理的各项制度。在护理质量督察时，医院感染管理工作的考评分值不低于护理医院感染管理工作的考评分值不低于护理质量总分值的质量总分值的20%。2、监督、指导护理人员严格落实无菌技术操、监督、指导护理人员严格落实无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度。露防护等规章制度。41 3 3、协助对全院护理人员进行医院感染预防、协助对全院护理人员进行医院感染预防和控制知识的培训。和控制知识的培训。4 4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据、发生医院感染流行或暴发趋势
29、时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助开展需要进行护士人力资源的调配，协助开展医院感染的调查与控制工作。医院感染的调查与控制工作。5 5、严格消毒供应室、手术室标准化管理。严格消毒供应室、手术室标准化管理。421、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应报告，报告，督导医务人员严格执行督导医务人员严格执行指导原指导原则则，定期检查临床合理用药情况，定期检查临床合理用药情况，总结总结分析，通报全院抗菌药物使用情况分析，通报全院抗菌药物使用情况2、开展合理用药的培训与教育，对不合理用开展合理用药的培训与教育，对不合理用药情况提出纠正与改进建议，药情况提出纠正与改
30、进建议，及时为临床及时为临床提供有关抗菌药物信息。提供有关抗菌药物信息。433、负责本单位消毒药剂的采购、索证和、负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作。接受院感部门的督查，每季验收工作。接受院感部门的督查，每季度一次。度一次。4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，按技术操作程序和所需浓度准确配置，按要求登记配制浓度、配置日期、有效期要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以备查验。等，以备查验。441、负责医院所有感染病人的常规微生物、负责医院所有感染病人的常规微生物检验、监测工作，包括医院感染病人的检验、监测工作，包括医院感染
31、病人的病原体的监测；病原体的监测；2、开展医院感染病原微生物的培养、分、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析、反馈；性监测，定期总结分析、反馈；453.按时完成省细菌耐药监测中心布置的监按时完成省细菌耐药监测中心布置的监测任务，并做好资料总结；测任务，并做好资料总结；4.正确、安全处置病原体的培养基、标本正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物，做好生物安全防护工作。物，做好生物安全防护工作。5.医院感染流行或暴发时，在感管科指导医院感染流行或暴发
32、时，在感管科指导下承担相关检测工作；下承担相关检测工作；461、根据临床需要和有关部门要求、根据临床需要和有关部门要求对消毒灭菌对消毒灭菌药械实行统一集中采购。按照有关规定进行药械实行统一集中采购。按照有关规定进行采购索证、进货验收，专人保管，建立登记采购索证、进货验收，专人保管，建立登记帐册。接受院感部门的监督检查，每季度一帐册。接受院感部门的监督检查，每季度一次。次。2、临床使用一次性无菌医疗器械发生热原反、临床使用一次性无菌医疗器械发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，及时留取样本送验。并应及时报告当地用，及时留取样本送验。并应及时报告
33、当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。理。3、负责对临床使用的大型消毒药械定期进行、负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和登记。维护、保养和登记。47 院感科加强一次性无菌医疗用品和消毒院感科加强一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理，对消毒药械及一次性使用药械的管理，对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品每季度定期抽查。参与的无菌医疗用品每季度定期抽查。参与无菌用品采购前招标验证，保证医院所无菌用品采购前招标验证，保证医院所购用品通过正规渠道，证件齐全后采购购用品通过正规渠道，证件齐全后采购程序，从源头上保障了医疗用品安全。程序，从源头上保障
34、了医疗用品安全。48 资料查询：资料查询：消毒设备设施清单 消毒剂清单 医用耗材、消毒隔离相关产品清单 三证（生产许可证、企业许可证、注册证）复印件 评审要点：评审要点：医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求,证件齐全,质量和来源可追溯可追溯。491、根据有关卫生学标准及预防医院感染、根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理科共同审评建筑时，需与医院感染管理科共同审评建筑设计方案；设计方案；2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。接受院感部临时贮存与转运
35、交接工作。接受院感部门的督查；门的督查；503、负责医院污水的处理、排放工作，应、负责医院污水的处理、排放工作，应接收有关部门的检测，达到国家标准；接收有关部门的检测，达到国家标准；4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开，专车、专线运输，避免在病洁污分开，专车、专线运输，避免在病房清点污单。房清点污单。5、监督医院营养室的卫生管理工作，须、监督医院营养室的卫生管理工作，须符合符合中华人民共和国食品卫生法中华人民共和国食品卫生法要要求。求。511、根据医院感染管理工作总体计划，结、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定科室医合本科室医
36、院感染的特点，制定科室医院感染的各项管理制度，并负责组织实院感染的各项管理制度，并负责组织实施。施。2、在感染管理科指导下，、在感染管理科指导下，持续开展医院持续开展医院感染病例的监测，感染病例的监测，填写医院感染病例调填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。效措施，降低本科室医院感染发病率。523、发现医院感染病例时及时查找感染源、感、发现医院感染病例时及时查找感染源、感染途径，做好感染病例的登记工作，并于染途径，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写小时内填写“医院感染病例报卡医院感染病例报卡”上报感染上报
37、感染管理科；发现有管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时医院感染流行趋势时，及时报告报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。善诊治患者。4、监督检查本科医师合理用药和、监督检查本科医师合理用药和合理使用抗合理使用抗菌药物菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应。观察病人用药后的反应。535、督促本科室人员、督促本科室人员执行无菌技术操作，落实执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗
38、安保障医疗安全。全。6、按规定进行病区的、按规定进行病区的消毒灭菌效果和环境卫消毒灭菌效果和环境卫生学监测，生学监测，符合有关标准。符合有关标准。7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，感染知识的培训，每人每年不少于每人每年不少于6学时；学时；8、做好对其他工作人员和病人、陪客、探视、做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。人员的卫生学管理。54 不断完善科室医院感染管理小组，对新建科不断完善科室医院感染管理小组，对新建科室及时确定院感监控小组和人员。室及时确定院感监控小组和人员。将院感制度落实在实际临床工作的每一步行将院感制
39、度落实在实际临床工作的每一步行动中。医院感染管理各项工作落实在医疗工动中。医院感染管理各项工作落实在医疗工作的一言一行中，融入到每一步医疗护理活作的一言一行中，融入到每一步医疗护理活动中，初步形成医院感染管理意识，动中，初步形成医院感染管理意识，专项检查充分显示，医院感染管理小组在医专项检查充分显示，医院感染管理小组在医院感染管理工作中发挥非常重要作用。院感染管理工作中发挥非常重要作用。55（一）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。（二）遵照抗菌药物临床应用指导原则和本省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。（三）掌握医院感染诊断
40、标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按传染病防治法规定上报，做好相关消毒隔离工作。56（四）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。（五）参加预防和控制医院感染知识培训。（六）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。57卫生部卫生部2012年等级医院评审标准：年等级医院评审标准：医院感染质量管理与控制工作特点医院感染质量管理与控制工作特点完善组织管理体系，完善组织管理体系，切实切实发挥医院感染三级网发挥医院感染三级网络管理的作用；络管理的作用；以落实各
41、项医院感染管理制度为重点，不断加以落实各项医院感染管理制度为重点，不断加强制度的强制度的执行力度，执行力度，医院感染管理质量与绩效考医院感染管理质量与绩效考核及科室目标管理挂钩，促进工作落实；核及科室目标管理挂钩，促进工作落实；加强重点部门、重点部位环节质量的控制，加加强重点部门、重点部位环节质量的控制，加 强抗菌药物使用、多重耐药菌防控工作落实强抗菌药物使用、多重耐药菌防控工作落实强调多部门联合协作，强调多部门联合协作，教育、培训、监管并举，教育、培训、监管并举，PDCA达到达到持续改进持续改进的目的。的目的。加强现代化科学管理和目标性监测以及医院信加强现代化科学管理和目标性监测以及医院信息系统建设。息系统建设。5859
