1、关于医院环境表面污染在医院感染暴发中的作用与地位，国际上争议已久，但医院环境表面已成为各种重要病原体的“储存库”是不争的事实。*医院环境在院内感染是否作为感染源一直是个有争议的议题。*虽然尚无科学标准去衡量以及评价环境清洁的有效性，目前许多研究人员强调，环境污染在临床相关病源体传播上扮演重要的角色。*近年来卫生部通报的重大医院感染事件*2003年不堪回首的SARS疫情；*2005年触目惊心的安徽宿县眼球事件；*2008年西安和天津蓟县新生儿死亡事件；*2009年频频曝光的血透丙肝感染事件；*广东、贵州接连发生产妇切口感染事件；*基层医疗机构分枝杆菌感染事件；*2013年基层医疗机构丙肝暴发事件
2、 。*1、加强重点部门和重点环节管理。*2、全面落实医院感染防控措施。*3、不断完善医院感染相关技术标准体系。*4、加强医院感染质量控制中心建设。*5、加强医院感染组织管理和队伍建设。*6、加强多重耐药菌医院感染预防和控制。*7、加强医院感染多学科的合作。*8、进一步完善医院感染监控体系。*9、加强医院感染科学研究。*10、促进国际交流与合作。预防与控制医院感染行动计划(20132015年)*3.1清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。*5.1.4环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。*6.2.2清洁治疗车、诊疗工作
3、台、仪器设备台面、床头柜、新生儿暖箱等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭。*6.3.6用于清洁物体表面的布巾应每次使用后进行清洗消毒，干燥备用。*13.地面和物体表面的清洁与消毒*14.清洁用品的消毒 -医疗机构消毒技术规范*5.5.1环境、物体表面应保持清洁；当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。*5.5.2对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。*5.5.3被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法。对于少量的溅污（10mL），可先清洁再消毒；对于大量血液或体液的溅污（10mL），应先用吸湿材料去除可见的
4、污染，然后再清洁和消毒。*5.5.4人员流动频繁、拥挤的诊疗场所每天应在工作结束后进行清洁、消毒。感染性疾病科、重症监护病区、保护性隔离 病区（如血液病病区、烧伤病区）、多重耐药菌污染的诊疗场所应做好随时消毒和终末消毒。*5.5.5拖布头和抹布宜清洗、消毒，干燥后备用。推荐使用脱 卸式拖头。医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准*近十年来不断积累的证据显示，污染的环境物体表面在VRE、MRSA、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和诺如病毒等暴发流行与院内传播中具有重要意义。*Dr.Boyce等对MRSA患者周围的10个常接触表面进行病原微生物培养，发现平均有59被MRSA污染，其中以床架（100被污染）、血
5、压计袖带（88被污染）、电视遥控器（75被污染）、床头柜（63被污染）、洗手盆（63被污染）被污染的程度较严重。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者的病房里，350个取样表面中有96个（27%）表面被MRSA污染。医院环境物体表面成为MRSA传播的储藏库。-内容摘至内容摘至SIFIC医院感染预防与控制最佳实践丛书医院感染预防与控制最佳实践丛书*首先，患者本身就是医疗环境中最常见的细菌感染源，细菌、病毒以及孢子经由被感染和定植病患者及医护人员进入医院环境中。*在医院环境中，靠近病患的区域以及高接触的物表，更是各种微生物藏匿之处，从而增加了感染的风险。*研究表明，与医院感染相关的细菌（例
6、如金黄色葡萄球菌，诺沃克病毒，梭状芽孢，抗万古霉素肠球菌）在医院环境存活和生长的浓度足以传播和转移到医护人员的手部。*对物表等施以正确的清洁卫生与消毒工作显得尤为重要。*以30个梭状芽孢感染患者为试验。在梭状芽孢感染确诊的3天内，带医用手套用手部接触病人和物表后进行手印细菌培养。*在梭状芽孢感染患者出院后用次氯酸钠溶液常规清洁消毒病房，但高接触物表没有进行日常消毒，除非肉眼感觉明显很脏。THEIR ROOMS-GUERRERO ET AL.AJIC 2012环境卫生清洁消毒之证据MULTIDRUG-RESISTANT BACTERIAL TRANSMISSION CARLING ET AL.2
7、010环境卫生清洁消毒之证据改善改善27家医院重症监护病房的环境卫生，降低多重耐药性细菌家医院重症监护病房的环境卫生，降低多重耐药性细菌的传播的传播Rutala WA,Weber DJ.In:”SHEA Practical Healthcare Epidemiology”(Lautenbach E,Woeltje KF,Malani PN,eds),3rd ed,2010Inanimate surfaces无生命物表无生命物表(fomites,environmental surfaces,Medical and surgical instruments)污染物，环境表面，仪器Infectiou
8、s dose感染剂量感染剂量Susceptible Patient 易感宿主易感宿主Infected Patient 感染宿主感染宿主Colonised Patient 定植宿主定植宿主Infected Patient定植或感染宿主定植或感染宿主Interruption via hand washing and/or antisepsis通过洗手中断传播Interruption via cleaning,disinfection and/or sterilisation通过清洁和消毒中断传播CBAAnimate surfaces有生命的物表有生命的物表(principally hands)主要
9、是手部不动杆菌 3-15%铜绿假单胞菌 1.3-25%梭狀芽孢杆菌 14-59甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 16.9%克雷伯氏菌 17%鼻病毒 65%铜绿假单胞菌 1.3-25%粘质沙雷氏菌 15.4-24%抗万古霉素肠球菌 41%轮状病毒 19.5-78.6%*随机实验表明，加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和艰难梭状芽孢定植患者的房间高接触物表进行日常消毒可以有效降低医护人员手部在接触这些物表时获得细菌，并降低医护人员在接触患者时手部被细菌污染。*-感染控制与医院流行病学感染控制与医院流行病学*病区环境卫生及治疗用品欠清洁*地拖未悬挂晾干，地拖、地拖桶分区不明确*清洁工的责任心及文化水平*教育培
10、训问题，谁培训？谁考核？效果？*图片案例分析*树立清洁单元的理念*清洁工是医院感染控制团队的关键组成部分*近年来，医院感染界高度关注邻近患者诊疗区域的高频接触表面在传播院内病原体的作用。*清洁单元（Cleaning Unit）是一个新概念，是指在终末清洁与随时清洁时，以临近患者区域内的所有环境物体表面作为一个独立统一的区域进行清洁。*清洁工作所涉及的清洁用具（拖布等）与清洁剂或消毒剂应按单元使用，使用后的清洁用具应清洁消毒后方可再次使用。清洁剂或消毒剂使用后应更换。*对于处于接触隔离预防的患者，以每一位患者为清洁单元；*若接触隔离预防的患者处于同一病房，视该病房为清洁单元；*普通病房允许每3间
11、病房为清洁单元。推荐使用一次性消毒湿巾，避免交叉传播！推荐使用一次性消毒湿巾，避免交叉传播！床帘？*美国疾病预防与控制中心于2003年发布的医疗机构环境感染控制指南是本领域最权威且最早专门介绍环境感染控制的指南，其中提出很多新理念和有循证医学证据支持的原则问题，对医院的清洁消毒工作有较大的指导作用。*加拿大安大略省于2009年发布了感染预防与控制的环境清洁最佳实践，也是一个专门针对医院环境清洁和消毒的指南。*澳大利亚和英国也非常重视医院的环境问题，将环境感染控制作为院内感染控制的一个重要环节。*一、医院感染管理委员会应将环境卫生质量的控制策略与规划列入议事日程，并纳入年度医院感染预防与控制计划
12、*二、患者出院、转出、死亡后应对环境物体表面实施终末清洁与消毒，彻底清除传染性病原体（如多重耐药菌）。*三、医疗设备使用后立即清洁。接触隔离患者的低度危险设备专人专用。重复使用的低度危险设备，在再次使用前，应实施清洁或消毒。*四、不推荐常规环境卫生学监测。减少或终止那些随意的、无目的监测，节约成本，有流行病学指征（如感染暴发）时，再开展环境监测。*五、一旦感染暴发控制失败，应关闭病区，实施强化的清洁与消毒措施，切断传播途径，终止暴发流行。*六、对于手高频接触的表面（如床栏、病房门把手、床头柜、血压计、静脉注射泵、床头呼叫器、灯开关和厕所等的环境表面）应更频繁地进行清洁和消毒。*临近患者诊疗区域
13、手高频接触的表面，推荐开展清洁质量监测，确保环境控制持续有效。清洁质量的监测方法：清洁质量的监测方法：肉眼观察、荧光标记、肉眼观察、荧光标记、微生物培养。微生物培养。*七、实施环境表面清洁单元化，湿式打扫，避免扬尘，病原体可附着在环境尘埃上，造成交叉感染。未经充分清洁与消毒的洁具，细菌菌落总数会呈对数级增加，用于清洁医院环境表面时，会造成医院内大范围的细菌污染。清洁剂或消毒剂及时更换，普通病房每三间更换，处于接触隔离的患者一用一更换。清洁用具（拖把、水桶等）普通病房每三间更换，处于接触隔离的患者一用一更换。拖把头、抹布等清洁用具应及时清洁或消毒，预防交叉污染。推荐采用热力消毒，干燥备用。*八、
14、避免在重点区域，如烧伤病房、免疫缺陷患者病房、手术室、重症监护病房（ICU）和实验室使用地垫。因为一旦发生血液、体液等污染，不易清洁与消毒。*九、收集待清洗的患者与医务人员的织物时，避免抖动，防止污染环境。相关人员应佩戴个人防护装备（PPE），做好职业防护。环境清洁的依从性环境清洁的依从性很重要！很重要！*十、环境物体表面有血液与其他潜在感染性物质喷溅时，应立即清洁与消毒。避免污染物由于干燥而凝固在仪器表面，形成生物膜。若污染物量较大，应先用一次性可吸收材料进行清洁，减少清洁过程（尤其是发生锐器伤时）被感染的危险，使用后按医疗废物处置。血液推荐使用醇类消毒剂，呕吐物、排泄物推荐使用含氯消毒剂。
15、*十一、对硬质平整的低度危险表面，推荐采用经国家卫生部门注册的消毒剂，并严格遵守产品说明书的使用浓度与作用时间。如乙醇（7090）、次氯酸钠、含碘类杀菌剂的清洁剂和含季铵盐类杀菌剂的消毒剂等。*十二、不要使用高效消毒剂或灭菌剂对环境进行消毒。不得在患者诊疗区域常规采用消毒剂进行环境喷雾消毒。化学消毒剂本身具有一定的化学毒性，会对医护人员、患者和环境造成损害。*十三、当婴儿摇篮车与保温箱有患儿使用时，不得使用消毒剂清洁。因高浓度的化学消毒剂可影响新生儿脑部神经元及造血系统的发育。若采用消毒剂对婴儿摇篮车与保温箱进行终末消毒后，为去除残留消毒剂，应用清水彻底冲净，干燥备用。*十四、推荐对部分低度危
16、险医疗设备表面采取屏障保护（包括以下3方面）：患者诊疗过程中，被戴手套的手频繁触摸的部位。可能被血液或体液污染的表面。很难清洗的表面（如电脑键盘）。*十五、对环境清洁人员开展上岗培训与教育干预，并将环境清洁质量考核结果及时反馈，确保医院环境卫生质量持续改进。以上文字内容摘自SIFIC医院感染预防与控制最佳实践丛书清洁工清洁工是医院感染控制团队中是医院感染控制团队中不可忽视的关键一部分！不可忽视的关键一部分！目前，没有任何指南或标准化的方式对环境清洁卫生度进行评价*萤光标示法：使用荧光凝胶、粉末和液体可以显示高接触物表的卫生洁净程度。将标记物涂抹在物表后即可检测清洁后的表面洁净度*三磷酸腺苷(A
17、TP)生物荧光法：以三磷酸腺苷(ATP)生物荧光法来监控感染，越来越受到医院的欢迎。这是个迅速且简 易的方法。但无法從其他来源区别微生物三磷酸腺，也不能用于分析细菌相关数量o現有方法模式現有方法模式o目测法目测法：目测法是目前最常用的目测法是目前最常用的洁净评估方法，但无法作为微生洁净评估方法，但无法作为微生物污染的可靠性指标物污染的可靠性指标。目前，英目前，英国对病房内物表的清洁指南是要国对病房内物表的清洁指南是要求达到求达到“目测洁净目测洁净”o细菌培养：细菌培养：指南目前不建议对物指南目前不建议对物表和空气进行常规采样检查表和空气进行常规采样检查。细细菌培养法费时耗材，但却是反映菌培养法
18、费时耗材，但却是反映潜在感染风险最准确的指标潜在感染风险最准确的指标。*在英国、美国等发达国家通常采用本法作为清洁质量常规审核技术。*但视觉审核受主观评判影响，如视觉审核合格率达到82%，但经微生物与ATP法鉴定，合格率分别为30%与24%。Griffith CJ,et al.J Hosp Infect 2000;45:19-28.Rollin G,et al:Health Facil Manage.2009,22(80:23-28Griffith CJ et al:J Hosp Infect.2000,45(1):19-28*拭子培养*玻片琼脂培养*琼脂直接接触培养 Rose L,et al
19、：Emer Infect Dis.2004,10(6):1023-1029CDC、HICPAC.Guidelines for environmental infection control in health-care facilities,2003.*使用荧光标记法作为院感部门行政管理干预手段。*通过组织好的计划，结合简单和客观的物表检测方式，给清洁人员重复性的反馈洁净情况，可以显著提高各个医院的重症监护病房的环境卫生水平。*荧光监测 荧光标记:是否清除，考核清洁质量；荧光粉:是否扩散，考核清洁单元依从*ATP监测 Rampling A,et al：J Hosp Infect,2001,49
20、(2):109-116.de Lassence A,et al：Clin Infect Dis 2006;42:170-178.方 法 优 点 缺 点视觉观察简便主观意识影响微生物培养金标准，检获病原体，来源分析成本相对较高，需48h报告荧光标记廉价，设备简单必须在清洁前标记，清洁后检查ATP 生物荧光提供定量数据，结果报告快速设备、试剂昂贵；与微生物一致性差*在医疗领域中可供单独使用或联合使用的消毒剂的种类选择很多。*消毒产品的选择取决于其使用目的，同时必须遵循制造商的使用说明以确保产品被正确地使用。*错误的产品选择或不准确的使用方法，都可能导致微生物转移到洁净的物表上，或因杀菌剂浓度不准确
21、导致微生物对消毒产品产生耐药性。微生物对消毒因子的敏感性微生物对消毒因子的敏感性亲脂病毒亲脂病毒有脂质膜的病毒，例如有脂质膜的病毒，例如HBVHBV、HIVHIV、流感病毒等、流感病毒等细菌繁殖体细菌繁殖体革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌真菌真菌白色念珠菌、致病性酵母菌白色念珠菌、致病性酵母菌亲水病毒亲水病毒没有脂质包膜的病毒，例如甲肝病毒、诺如病毒等没有脂质包膜的病毒，例如甲肝病毒、诺如病毒等分支杆菌分支杆菌结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等细菌芽孢细菌芽孢例如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌黑色变种芽孢等例如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌黑色变种芽孢等朊病毒朊病毒感染性
22、蛋白质，如疯牛病毒感染性蛋白质，如疯牛病毒低水低水平消平消毒毒中中水水平平消消毒毒高高水水平平消消毒毒灭菌灭菌医用物品危险度分类（斯伯尔丁分类法）医用物品危险度分类（斯伯尔丁分类法）斯伯尔丁分类法说明说明举例举例消毒水平消毒水平高度危险性物品进入或穿透无菌组织、器官或血流灭菌中度危险性物品接触黏膜或非完整皮肤高水平低度危险性物品完整皮肤中低水平清洁与消毒清洁与消毒-感染预防与控制感染预防与控制的基础的基础。鉴此，鉴此，对所有对所有医护医护人员（含医护与非医人员（含医护与非医护护人员人员）以及患者与访客进行）以及患者与访客进行适当的适当的的的教育与培训教育与培训显得十分必要显得十分必要。清洁卫生
23、的清洁卫生的教育与训练教育与训练在在降低院内感染降低院内感染具有十分重要具有十分重要的的正面影响。正面影响。干毛巾浸渍消毒液干毛巾浸渍消毒液消毒湿巾优缺点的比较优缺点的比较表面表面清洁清洁Surface decontamination皮肤皮肤清洁清洁Skin decontamination手部手部清洁清洁Hand decontamination*1、建立健全管理制度和操作规程；*2、控制污染源头的管理；*3、明确清洁消毒责任主体；*4、提出不同区域的清洁消毒频次和要求；*5、规范床单元的清洁消毒要求；*6、手术室环境物体表面清洁消毒；*7、切断多重耐药菌的接触传播；*8、建立清洁消毒效果考核评
24、价方法。提高清洁消毒依从性提高清洁消毒依从性掌握高频接触物表掌握高频接触物表C C软性材料的清洁与消毒软性材料的清洁与消毒*标准规定了医疗机构环境表面清洁与消毒管理的基本原则、清洁与消毒原则、日常清洁与消毒、终末清洁与消毒、感染暴发的强化清洁与消毒、清洁工具复用处置要求、环境清洁质量审核等。本标准适用于各级各类医疗机构以及为其提供环境清洁服务的机构。*第1章 概述*第2章 国际预防和控制指南*第3章 医院环境物体表面清洁与消毒的循证证据*第4章 中国感染预防与控制实践*附录1 环境地面墙面的清洁消毒SOP*附录2 床单位清洁消毒SOP*附录3 织物回收转运分类清洗消毒SOP*附录4 诊疗设备表面清洁消毒SOP*附录5 耐药菌污染环境物体表面清洁消毒SOP*病原体能在环境中存留较长时间。病原体能在环境中存留较长时间。*这些病原体可以由物表向手部传这些病原体可以由物表向手部传播。播。*日常消毒被证实可以降低手部细日常消毒被证实可以降低手部细菌污染。菌污染。n教育和培训可以降低物表教育和培训可以降低物表病原体污染。病原体污染。n增加环境清洁对细菌传播增加环境清洁对细菌传播的重要作用的支持证据。的重要作用的支持证据。n总结：支持物表清洁消毒总结：支持物表清洁消毒和培训教育，可以有效降和培训教育，可以有效降低院内感染的风险低院内感染的风险。谢 谢！
