1、杉娠期糖尿病诊疗常规 献给糖妈咪们献给糖妈咪们！1杉娠期糖尿病诊疗常规2杉重视妊娠糖尿病，为了母亲，更是为了孩子一生的健康!DOHaD研究证实：孕期母亲的营养状况形成子宫内环境，健康的子宫内环境是宝宝健康孕育分娩和一生健康成长的必备条件。DOHaD（都哈）：指“健康和疾病的发病起源”。3杉重视妊娠糖尿病，为了母亲，更是为了孩子一生的健康!DOHaD研究表明：成年后的健康状况与其在胎儿期和婴儿期的营养摄入密切相关。生命早期摄入合理、均衡的营养有助于降低患者成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病的风险。生命早期1000天（即妊娠期、生后2年）是对一生健康最重要的时期。4杉重视妊娠糖尿病，为了母亲，更是
2、为了孩子一生的健康!从DOHaD理论我们知道：糖尿病孕妇的高血糖环境会对胎儿造成严重危害，早期干预会取得非常好的效果，使母亲和宝宝都能更健康！5杉什么是妊娠期糖尿病（GDM)妇女在怀孕前未患有糖尿病，在怀孕时才发现血糖过高的一种妊娠期特发的并发症。原因：妊娠中后期胎盘逐渐形成，产生某些激素导致胰岛素不能正常工作，从而使人体对胰岛素需要量增加，当身体不能代偿性增加胰岛素分泌时，就会发生GDM。随着胎儿、胎盘娩出，大部分GDM孕妇血糖恢复正常了，但在中老年或再次妊娠时患糖尿病风险会大大增加。6杉GDM对母儿影响近期：流产、早产、死胎、畸胎、妊娠期高血压、感染、酮症酸中毒，巨大胎、剖宫产分娩、肩难产
3、、产伤、新生儿低血糖、RDS综合征、红细胞增多症、高胆红素血症。远期：母亲产后2型糖尿病，肥胖、新生儿成年以后糖尿病、肥胖、心血管疾病、神经心理缺陷。7致畸、流产不同时期血糖升高对胎儿影响胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常孕前/早孕远期中、晚孕8巨大胎的苦恼巨大胎的苦恼9巨大儿和出生低血糖巨大儿和出生低血糖胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症血糖胰岛素母亲胎盘胎儿10GDM诊断和治疗的意义 通过孕期合理的血糖控制，母儿近远期结局均可明显改善、且85以上的GDM孕妇通过饮食和运动就能将血糖控制平稳，从而得到一个满意的妊娠结局。11我国GDM诊断标准一步法 在妊娠24-28周，所有孕妇行75gO
4、GTT。OGTT试验：空腹血糖5.1mmol/L，OGTT1小时血糖10.0mmol/L，OGTT2小时血糖8.5mmol/L 三项有一项或一项以上者达标或超过即可诊断。122014年中国首个正式妊娠合并糖尿病诊治指南颁布 中华医学会妇产科学会产科学组予中华医学围产医学分会妊娠合并糖尿病学组参考了我国现行的GDM诊断标准，国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG)、国际糖尿病联盟（IDF）以及英国、澳大利亚和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南，制定了妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.201413HAPO研究GDM诊断标准变更的里程碑 高血糖与不良
5、妊娠结局（HAPO）研究 9个国家15个中心的25505名孕妇入组 目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响 结论：虽未达糖尿病诊断标准妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响。14注意！所有妊娠妇女孕早期均应检查空腹血糖以排除孕前糖尿病。15得了妊娠糖尿病怎么办？-别紧张，高血糖一控制就保健康。16GDM一日门诊内容 一日门诊室将妊娠期糖尿病孕妈妈组织在一起，营养科制定了标准食谱，让患者全天10小时在医院体验，护士为患者全程护理，指导患者就餐、运动指导、血糖监测等；营养师讲解妊娠期糖尿病的饮食搭配方法；产科医师讲解妊娠期糖尿病相关知识，对患者血糖进行点评，指导治疗。17GDM一日门诊益处 妊娠期
6、糖尿病一日门诊的管理模式，使大多数妊娠期糖尿病孕妇不用住院就能将血糖控制平稳，不用住院，节省了医疗费用，节省了医疗资源，提高了患者满意度，明显改善了母儿结局。18 目前佛山现状：目前妊娠期糖尿病一日门诊在我区第二家开展，我院年分娩量4000人左右，如此大的分娩量，同样妊娠期糖尿病的发病率也是比较高的，率先在镇级医院开展妊娠期糖尿病一日门诊的管理模式，给广大妊娠期糖尿病孕妇带来福音。19妊娠糖尿病治疗的五架马车饮食运动知识教育药物自我监测血糖饮食控制1周后复查血糖评估效果约85的GDM可通过饮食运动得到良好控制20GDM治疗原则五架马车 1.健康教育（获取知识）-了解糖尿病知识，知道糖尿病对母儿
7、影响，才能消除紧张情绪，将血糖控制在正常水平，相信您一定会有满意的妊娠结局。2.医学营养治疗（是基础）3.适当运动（非常重要）4.自我监测血糖（十分必要）5.胰岛素治疗（饮食、运动血糖居高不下时需要）21GDM一日门诊孕妇要掌握的内容 健康教育，提升对GDM的认识水平 饮食指导，食物交换份的用法 运动指导，运动方法及注意事项 血糖监测，掌握自我监监测血糖方法22健康教育内容 有关孕期糖尿病相关知识 如何应对孕期糖尿病的方法 血糖控制标准 纠正不良的生活习惯，建立良好的生活方式 糖尿病孕妇的心理疏导 GDM对母儿的影响，孕期做好血糖管理的益处 强调产后按时复查的益处23健康教育的目的 减轻糖尿病
8、孕妇的心理负担，配合医生积极应对妊娠期糖尿病。通过多种形式教会孕妇如何应对高血糖。24GDM饮食控制目标 饮食控制是GDM主要方法，目标：保证妊娠热量和营养需要前提下，避免餐后高血糖及饥饿性酮症出现，保证胎儿正常发育。经过饮食运动控制，大多数GDM血糖均可控制在满意范围，但要避免过分饮食控制，导致运动饥饿性酮症，FGR出现。25妊娠糖尿病的营养治疗原则 合理控制总热量，30-38kcal公斤/日，（50公斤1500-1650kca/日）避免过低热能摄入而发生酮症 碳水化合物适量，避免精制糖的摄入，过低不利于胎儿生长 蛋白质每日摄入量约80-100克，1/3以上为优质蛋白质 脂肪应尽可能适量摄入
9、，占总热能30以下 增加膳食纤维摄入可降低过高的餐后血糖 少量多餐、每日5-6餐，定时定量进食可有效控制血糖 必须配合一定量的体育锻炼 饮食控制无效，尽早采用胰岛素治疗26平衡膳食 任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全 每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类 食物品种多样化是获得营养全面的必要条件 应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食；荤素食搭配，勿挑食，勿偏食27如何看待血糖指数（GI）世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐：参照食物血糖指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物及食物血糖生成指数值
10、。IDF餐后血糖管理指南指出：用血糖指数评价饮食对于餐后血糖的负荷。高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关。低血糖指数饮食在人体内消化和吸收更为缓慢，有益于控制餐后血糖和减少心血管危险因素。28GI越低血糖升高幅度越小29GDM医学营养治疗医学营养治疗-饮食指导饮食指导 糖尿病饮食是一种需要计算能量和称重的饮食，具体操作是比较复杂，而用食物交换份的方法，可以快速、简便的制定食谱。所用食物均指可食部分，去除皮、杆、核、骨头等后的净重。30GI较低的食物推荐 谷类：大麦、小麦、燕麦、黑米等 薯类：马铃薯粉条、藕粉、番薯粉、魔芋等 奶类：牛奶、低脂奶 豆类：黄豆及其制品，其
11、他杂豆类。水果类：苹果、桃、梨、樱桃、李子、杏干、橙、火龙果等 即食食品：全麦或高纤食品、卡夫牛奶香脆、饼干等31高GI食物举例 谷类：精制食品如小麦面条、馒头、油条、精白大米、糯米制品。薯类：红薯、土豆泥 蔬菜：南瓜、胡萝卜 水果：熟香蕉、西瓜等甜瓜、提子等 即食食品：精制白面、棍子面包、苏打饼等，蜂蜜32利用GI选择食物的基本原则 注意食物的类别和精度，粗细搭配 多选膳食纤维高的食物 选用不容易消化吸收的谷类制品 合理配搭：利用豆类低GI33适量蛋白质的摄入 蛋白质供给量：占总热量的15-20%孕妇、母乳：1.5克/公斤 合并糖尿病早期肾病：0.8克/公斤/日 蛋白质来源：动物类蛋白+植物
12、类蛋白各50%B级证据：蛋白质不会对糖尿病产生过多的影响，但会促进胰岛素的分泌，过高对肾脏负担大，故不应超过20%34脂肪摄入-限制饱和脂肪酸的摄入 脂肪是美味佳肴的创造者，不是产生饱腹感 看得见的脂肪：各种烹调油、黄油、动物油、动物外皮 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及坚果类如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品 过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并能影响身体内胰岛素活性，并使血糖升高 MUFA（单不饱和脂肪酸）的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重。35脂肪酸分类 1、饱和脂肪酸：猪油、奶油、牛油。2、不饱和脂肪酸：花生油、大豆油、橄榄油
13、、茶油。3、多不饱和脂肪酸：母乳、大豆、花生米、葵花籽、红花、坚果。动物性脂肪是饱和脂肪酸为主，植物性脂脂肪是以不饱和脂肪酸为主。多进食植物脂肪，少进食动物脂肪。36适量增加膳食纤维的摄入 膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不能产生热量 功能：降低血糖、降低血脂、保持大便通畅，并减少饥饿感 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中藻胶及魔芋制品等人工提取物 不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮），水果的皮核，蔬菜的茎叶，玉米面等 增加膳食纤维的摄入，25-30克/每天37多喝汤，少吃肉，一样可以获得优质蛋白质？肉汤中的营养成分低，只含小量的含氮渗出物、嘌呤、肉类中的大部分脂肪。故汤水应谨
14、慎食用。而且汤要忌油腻。38粗粮好就只进食粗粮？粗粮好就只进食粗粮？粗粮的膳食纤维多，消化吸收慢，对有消化不良孕妇不能食太多 如果全用粗粮可能会导致胎儿及孕妇体重增长不足 推荐粗粮细粮各一半 如果血糖控制欠佳，可以选用全粗粮，但应以胃肠道耐受为宜39有饥饿感就是低血糖吗？有饥饿感就是低血糖吗？饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办？饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办？饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感随之减轻 进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻 多吃低热量、高容积的食物，如各种蔬菜 少量多餐，将正餐的主食分出1/4的量作为加餐 多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感 将口味变清淡
15、，也会减低食欲40体重指数（BMI）BMI=孕前体重（公斤）/身高（米）如50公斤，身高1.5米 BMI：50（1.5X1.5)=22.241孕期自我监测体重方法1、每周准确测量体重一次 定时：清晨，排空膀胱 定休重仪 着装：同样的内衣、内裤、赤脚2、妊娠中晚期每周体重增长0.3kg 每周增加 0.5kg 42孕前体重指数与孕期增重范围孕前孕前BMI（kg/m）孕期增重（孕期增重（kg）每周增重（每周增重（kg）体重不足18.512.5-180.51标准体重18.5-23.911.5-160.42超重24.0-27.97.5-11.50.28肥胖285.0-9.00.2243孕期能量需求计算公
16、式孕早期孕早期标准体重标准体重=（身高（身高-105）30Kcal孕中晚期孕中晚期（身高（身高-105）30Kcal+200Kcal双胎妊娠双胎妊娠额外增加额外增加200Kcal：（身高（身高-105）30Kcal+200Kcal+200Kcal44个体化营养治疗的步骤 1、标准体重的计算：标准体重（kg）=身高（cm）-105（常用）45个体化营养治疗的步骤个体化营养治疗的步骤 2、评价体型：根据体重指数来衡量 体重指数=孕前体重（kg）/身高（m）消瘦：体重指数18.5 正常：18.5-23.9 超重：24-27.9 肥胖：2846个体化营养治疗的步骤个体化营养治疗的步骤 3、确立体力劳动
17、类型：孕妇为轻体重劳动者47个体化营养治疗的步骤 4、确定每日所需要的总热量，不同人群每日每公斤所需的总热量体型体型卧床卧床轻体力轻体力中体力中体力重体力重体力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-5048个体化营养治疗的步骤个体化营养治疗的步骤 5、能量的摄入 总能量=标准体重每日每公斤所需能量。通过查找食物成分表中各食物所含的成分，三大产热物质物即可 蛋白质：15-20%脂肪：25-30%碳水化合物：50-60%49食物交换份的应用食物交换份的应用 国际上通用的糖尿病饮食控制方法之一，将食物按照来源、性质分为几类，同类食物在一定重量内，
18、所含蛋白质、脂肪、碳水化合物、能量相似，不同食物间所提供能量大致相同。所以同类食物可互换，不同类食物不可互换。将食物分为4大类（8小类），每份食物所含热量大致为90Kcal，同类食物可以任意交换。同类食物或营养素比较相近的食物可以相換。50食物交换份的特点食物交换份的特点 孕妇每日所需食物的交换份数=总能量/90Kcal 易于达到膳食平衡 便于了解和控制总热量 易于做到食品多样化51食物交换份食物交换份四大类（四大类（8 8小类）内容小类）内容52食物交换份四大类（8小类）内容和营养价值组别组别类别类别每份重每份重量（量（g)能量能量（Kcal）蛋白质蛋白质（g）脂肪脂肪（g)碳水化合碳水化合
19、物（物（g）主要营养素（主要营养素（g）谷薯组谷薯类25902.0-20碳水化合物膳食纤维 菜果组蔬菜类水果类50020090905.01.0-17.021.0无机盐维生素膳食纤维肉蛋组大豆类奶类肉蛋类25160509090909.05.09.04.05.06.04.06.0-蛋白质脂肪油脂组硬果类油脂类15.010.090904.0-7.010.02.0-脂肪53等值等值蔬菜蔬菜类交换表类交换表每份提供蛋白质每份提供蛋白质5g，碳水化合物，碳水化合物17g，能量，能量90Kcal（1两等于两等于50克）克）食品食品重量（重量（g）食品食品重量（重量（g）白菜、菠菜、油菜500（1斤）萝卜、青
20、椒、冬笋400(8两）韭菜、茴香、茼蒿500（1斤）倭瓜、南瓜、菜花350（7两）芹菜、莴笋、油菜500（1斤）洋葱、蒜苗、扁豆250（5两）西红柿、冬瓜、苦瓜500（1斤）胡萝卜200（4两）黄瓜、茄子、丝瓜500（1斤）山药150（3两）芥蓝、飘菜、塌棵菜500（1斤）百合、芋头100（2两）雍菜、苋菜、龙须菜500（1斤）毛豆、鲜豌豆70（1.25两）绿豆芽、海带500（1斤）54等值等值水果水果类交换表类交换表每份提供蛋白质每份提供蛋白质1g，碳水化合物，碳水化合物21g，能量能量90Kcal食品食品重量（重量（g）食品食品重量（重量（g）香蕉、荔枝、柿子150（3两）李子、杏200（
21、4两）梨、桃、苹果200（4两）葡萄200（4两）橙、柚子、橘子200（4两）草莓300（4两）猕猴桃200（4两）西瓜500（4两）55水果类56等值等值大豆大豆类交换表类交换表每份提供蛋白质每份提供蛋白质9g，脂肪，脂肪4g，碳水化合，碳水化合物物4g，能量，能量90Kcal食品食品重量（重量（g）食品食品重量（重量（g）腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉50豆浆（黄豆重量1份加水重量8份磨成）400豆腐丝、豆腐干、油豆腐5057大豆大豆类类58等值等值奶类奶类交换表交换表每份提供蛋白质每份提供蛋白质5g，脂肪，脂肪5g，碳水化合，碳水化合物物6g，能量，能量90Kcal食品食
22、品重量（重量（g）食品食品重量（重量（g）也可理）也可理解为解为ml奶粉20牛奶160脱脂奶粉25羊奶160乳酪25无糖酸奶13059等值等值奶类奶类交换表交换表60生熟互换生熟互换 1两大米：25g生=75g熟=1个交换份1两面粉：25g生=35g熟=1个交换份 1两肉：50g生=35g熟=1个交换份 1个交换份=90Kcal61饮食烹饪要点饮食烹饪要点 避免用大量糖调味 多选用瘦肉、鸡肉、鱼，做饭前切除肥肉 避免用大量的油炒菜 宜采用煮、清蒸、凉拌、焖的烹调方法，避免油炸 调味宜清淡，少盐为原则，可选用香料和配料，如葱姜蒜花、香菜、增加食物的香味62餐次及量的分配餐次及量的分配餐次餐次能量
23、（能量（%）早餐10-15上午加餐5-10午餐20-30下午加餐5-10晚餐20-30睡前加餐5-1063平衡膳食宝塔（中国营养学会平衡膳食宝塔（中国营养学会20072007）64食物的分类与补充 一、蛋白质 蛋白质是人体的主要构成物质，又是人体生命活动中的主要物质。占总热量的15%20%缺乏：水肿、贫血、子宫收缩不良、抵抗力减弱；影响胎儿的生长发育 优质蛋白质占总蛋白质的1/2。来源：奶及奶制品、蛋、鱼、禽、豆及豆制品。摄入量：孕早期70g/d，孕中期80g/d,孕晚期85g/d 65食物的分类与补充 二、脂肪 构成生物膜，促进脂溶性维生素吸收，占总热量的20%30%。分类：饱和脂肪酸：动物
24、脂肪、鱼肝油 不饱和脂肪酸：橄榄油、菜籽油 多不饱和脂肪酸：花生、玉米油、豆油、核桃仁、深海鱼 脂肪的选择原则：减少饱和脂肪酸，适当增加不饱和脂肪酸，少吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油、油炸食品、鱼籽、脑、动物油脂点心 66食物的分类与补充 是GDM孕妇饮食最重要的部分，是影响餐后血糖的主要营养素。主要来自谷类、水果、工蔬菜，通过消化，机体将碳水化合物分解成葡萄糖主要供能物质 摄入占不足会影响胎儿正常发育和饥饿性酮症，故要适当限制，不能过度限制。67食物的分类与补充四、微量元素钙 孕妇缺钙会引起骨质软化症及新生儿先天性佝偻病。妊娠期钙膳食揽入量：早期800mg/d，中期1000mg/d，晚期及乳
25、母1200mg/d。含钙丰富的物有：牛奶、虾皮、鱼、豆及豆制品、海带、紫菜、荠菜、菠菜等。另外，妊娠中期孕妇根据情况可以在医生指导下开始补充一些含钙制剂。68食物的分类与补充 五、微量元素铁 铁是制造血红蛋白的主要原料，缺乏会引起孕妇贫血，影响胎儿发育、出生后的婴儿机体免疫力及智力发育。主要食物来源：动物血、肝脏、瘦肉、蛋黄、黑木耳、香菇、芝麻酱、紫菜、干枣、柿饼、桂圆、菠菜，芥菜、红菜心等，吃含维生素丰富的水果可促进铁的吸收和利用。摄入量：25mg/日，孕12周后补充30mg/日，可以有效减少6个月内的婴儿贫血。69食物的分类与补充 六、微量元素锌 缺锌会影响胎儿大脑发育，影响智力，产生低体重，甚至畸形。主要食物来源：贝壳类海产品、红色肉类、动物内脏、干果类、谷类胚芽。摄入量：16mg/日。70 七、微量元素叶酸 作用：促进胎儿发育 预防产科并发症及胎儿畸形 来源：肝脏、鸡蛋、豆类、酵母、绿叶蔬菜、水果及坚果类 摄入量：400ug/d71食物的分类与补充 八、维生素、维生素作用：增加孕妇机体抵抗罚，防止早产；保持胎儿皮肤粘膜的完整性；促进出生后的视力的发育。来源：胡萝卜、肝脏摄入量：1000ug视黄醇当量维生素作用：促进肠道对钙、磷的吸收促进胎儿骨骼的发育。来源：所有的鱼肝油都是维生素的丰富源摄入量：400IU72杉 祝：心想事成！祝：孕育健康聪明漂亮的宝宝！73
