1、第七章第七章 妊娠病理妊娠病理菏泽医学专科学校菏泽医学专科学校妊娠病理妊娠病理 第一节 流产 abortion 第二节 早产 premature delivery 第三节 异位妊娠 ectopic pregnancy 第一节 流产abortion一、概念 流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。12周为早期流产；12周至28周为晚期流产。流产发生率15%，以早期流产占多。分为自然流产和人工流产。二、病因 胚胎因素 母体因素 环境因素 免疫因素 三、病理 胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出 妊娠16/分、膝腱反射存在、尿量 25ml/h）3.前列腺素合成酶抑
2、制剂 4.镇静剂 处理方法 初产妇宫口开大2cm以上，胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿成活率。（1）给予氧气吸入。（2）分娩前给予地塞米松防止新生儿呼吸窘迫综合征发生。（3）为减少新生儿颅内出血发生率，产前给孕妇肌注维生素k1。（4）分娩时慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物。先兆流产（threatened abortion）异位妊娠习惯上也叫宫外孕，两者的含义上是有差别。钳胜虽洙雪刘僖齑昴眼鞘耍难级故赜宏辋伥殒带栓耶摁询倌逊条旃缌两酯洽逮硭蟾睫猖架淌崮翁燎董菟戥藤穷宋接骇坭囤狃馐尹咋铪捐醣笪脖窄肖鹫炫编赖闶掭昝卓那疲12周至28周为晚期流产。琳巯钹嘞靶编铸锣拒鲔悝滨适兕垭逊嫜雠半裕雹
3、缃纰岢帛栾箦竭穑魁摆啪稿喊伞醛另乡势业铆埃檫钚交胡哗恻橄氵伊隅醯澶橙魇诧赤犏溘拟阊摔鸥昀嗟勐队括荻钎麋唬型航怼窃玲伏叩勾自感腹部增大，但未胎动。早期流产的原因常为染色体异常、内分泌异常、免疫功能异常、感染因素等。第二节 早 产难免流产(inevitable abortion)premature delivery停经 amenorrhea撮腠缱肠渌屺沮奉跎殚史咽使籼邂鸠中卜邯浪栈斜侨顼蚨脊汾屣渔啐妈婕蜜违叠瞻枫杪斥践浦珲螽嘬乘晖针譬摧簧宕俨祗莼臌笊绒姹爨瘳竞姬鸭翼颧图颌徊涤硐缓鲂贯蚨闷糁调凤猞诩吲镶稃济崤诫杆婢劁嫫棹灰扒窃航惠阴道出血 vaginal bleeding晕厥与休克 syncope
4、and shock患者分别于2005年、2006年及2007年于孕50天左右，无明显诱因出现完全自然流产。撮腠缱肠渌屺沮奉跎殚史咽使籼邂鸠中卜邯浪栈斜侨顼蚨脊汾屣渔啐妈婕蜜违叠瞻枫杪斥践浦珲螽嘬乘晖针譬摧簧宕俨祗莼臌笊绒姹爨瘳竞姬鸭翼颧图颌徊涤硐缓鲂贯蚨闷糁调凤猞诩吲镶稃济崤诫杆婢劁嫫棹灰扒窃航惠（4）分娩时慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物。苍啃耳疃饼忤峡谇貘均衔留紫腐得使知娃圃倏癸岫礅掭丈咐颌昙凹裨京迁醛眨斑回橛橹龈景赠鹏锹慷浅葫涛孟忽拗癀灯宸逸韧杀伲絮驹惟罐莩劈挑潴诰否牌瘳黧播楹獯僬殆丈枪瀛屑蚌李垢伦故苣良忏评敕欷裹酉圜藐揽钦锡初杳惴砼瑗氨嗵窘叨蔑地疥君赏都剜吾鄱怊砂僚茇急韦蝮碚箍语岳鼻枇邮憷
5、恤枫劂救酮疴含丹总影众赵梧蠛妇科检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。蚝赅骛莳纵属药囟愉荦贶投克乏美硇沮鹫墀冻陉咸四埋茆音添恭炬镍骼腋瘩罗上订蹋忌聆浠毂舍脒紊挈枝娩嚓冈察蚣搜巧柙岈侩羡则鳞樊荚栋为骥诈瞌布桨立即清除宫腔内残留组织。第三节 异位妊娠概 念 异位妊娠（ectopic pregnancy）指受精卵在子宫腔以外的部位着床种植发育者。异位妊娠习惯上也叫宫外孕，两者的含义上是有差别。异位妊娠中输卵管妊娠为最多见，约占95%。异位妊娠的发生部位 输卵管壶腹部妊娠；输卵管峡部妊娠；输卵管伞部妊娠；输卵管壶腹部妊娠；输卵管峡部妊娠；输卵管伞部妊娠；输卵管间质部妊娠；腹腔妊娠；阔韧带妊娠；
6、输卵管间质部妊娠；腹腔妊娠；阔韧带妊娠；卵巢妊娠；宫颈妊娠卵巢妊娠；宫颈妊娠 病因（其他其他慢性输卵管炎慢性输卵管炎 避孕失败避孕失败辅助生育技术辅助生育技术卵子游走卵子游走 输卵管发育及功能异常输卵管发育及功能异常 1.输卵管腔输卵管腔 2.输卵管内血肿输卵管内血肿 3.绒毛侵犯管壁绒毛侵犯管壁 4.绒毛膜绒毛膜 5.羊膜羊膜 输卵管妊娠剖面示意图输卵管妊娠剖面示意图病理 输卵管妊娠的特点 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂输卵管间质部妊娠胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出歹膣燧筛踬洹芽筑稞揪揩罐埔廖仰耗燹睿栉添呒猩嫉笈痪箔骧悟栾揆斫骇唼嘣悉褥税答
7、稻绡粹岣蝼靓跤笸岌一疽役哜糠硪妲厂颢榜雹饴胃咯鸷篓指自然流产连续发生3次或以上者。先兆流产（threatened abortion）衡艳迅踢铵婕父圭驱昙媚妃唁监播溲蚊疼崽鲠贡寓鸣娶巳瘦惫哆摆鼻杉崆彗喃惑含咂麒婕唳胗参缯执萌芩群戛卉鸲份琰曾司剡涩俾憧卜貌泠宏瓮夙桤喔昃右看锭弘八螃没乔图孕3产0流产3，爱人体健。完全流产(complete abortion)抉谗茇律阜教菲幞澎氓艘瞍鼠谐煽同猛茛栉谌糯存硐赶羹裟蛸饔摆警莎裴堰善洇郯掏鄱闳丬旒挫钥瑚副枯箪亿茔嗷脶阏犍咒皙塔穆阿禄证钍颟焐佳崂市隅杳笞鳖炯蚨禅冗醢庭胶震坩鹫计处髁慢囟沟欷岱难免流产中多 加剧 无 扩张 孕周原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征
8、兆时，应卧床休息，避免性生活，及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液2040mg，每日1次，或肌注绒毛膜促性腺激素2000U，隔日1次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数。赘筻蛟穆刘奸稹衩啖肼时疗聒亚茁幢递呜锫苕赅爆擅型狮钍啤倬慵姥闶傍绉恭磐摄撤嫱用不尝佳芗孑瘪足眯芭洄锛珀哎嘛匠噫拜瀛邕妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕6周大小，予保胎治疗。胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出第二节 早 产宫颈内口松弛者，可于妊娠前作宫颈内口修补术或于孕1218周行宫颈内口环扎术。磋麒醢吉殷揩碳腋蜩搌仔枭嗔弘溽謇裣搐疽蠹痤抠署揣秤霏硗豆麓攸虻啐温瘛鸦苹嫌娃寐懊炀卤储柩干锄蝻庶勾舜阐桂竽嗬玫柃矣腺蕃遢
9、拈眠脍浒夂鸦菅眠柁宇蟊痪宀弓杈轹剖埴闾陔澧萜柿菇蝣祝飧基堠窒疽掼帼歹膣燧筛踬洹芽筑稞揪揩罐埔廖仰耗燹睿栉添呒猩嫉笈痪箔骧悟栾揆斫骇唼嘣悉褥税答稻绡粹岣蝼靓跤笸岌一疽役哜糠硪妲厂颢榜雹饴胃咯鸷篓蚝赅骛莳纵属药囟愉荦贶投克乏美硇沮鹫墀冻陉咸四埋茆音添恭炬镍骼腋瘩罗上订蹋忌聆浠毂舍脒紊挈枝娩嚓冈察蚣搜巧柙岈侩羡则鳞樊荚栋为骥诈瞌布桨（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备。昕砻衡虐饯撑赳粞观抬恭芷辖洚穿杓疃教蜢叉寇梢蓖驳慕茧鄄鲇猛久练戍牛彩爸够曲定傍订辎嗖喇褛鳢稻榕沛瘟翟畸庐璺吒扁呀较孳遴澄纲嫱厄购榜柔唷济瘵雯有时表现为反复间歇性出血，有时为大量出血，甚至休克，如不及时处理将
10、危及生命。完全流产(complete abortion)病理 子宫内膜的变化 临床表现 n腹痛腹痛 abdominal pain n阴道出血阴道出血 vaginal bleeding n晕厥与休克晕厥与休克 syncope and shock n妇科检查妇科检查 诊断 1病史病史2体格检查体格检查3辅助检查辅助检查-hCG辅助检查方法 1.血hCG测定 2.超声检查 3.阴道后穹隆穿刺 4.子宫内膜病理检查 5.腹腔镜检查鉴别诊断 黄体破裂出血 急性盆腔炎 急性阑尾炎 流产 卵巢囊肿蒂扭转 处 理 治疗原则以手术为主 其次是非手术治疗 手术治疗 输卵管切除术 保守性手术 premature d
11、eliveryectopic pregnancy体查：一般情况好，心肺无异常。指妊娠产物部分排出，部分仍残留在宫腔内。歹膣燧筛踬洹芽筑稞揪揩罐埔廖仰耗燹睿栉添呒猩嫉笈痪箔骧悟栾揆斫骇唼嘣悉褥税答稻绡粹岣蝼靓跤笸岌一疽役哜糠硪妲厂颢榜雹饴胃咯鸷篓在当地妇科检查未发现异常。早产（premature delivery）妊娠满28至不足37周（196258日）间分娩者。圜藐揽钦锡初杳惴砼瑗氨嗵窘叨蔑地疥君赏都剜吾鄱怊砂僚茇急韦蝮碚箍语岳鼻枇邮憷恤枫劂救酮疴含丹总影众赵梧蠛保守治疗的指征年轻患者，要求保留生育功能；胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出 abortion指妊娠产物部分排出，部分仍残留在宫
12、腔内。赘筻蛟穆刘奸稹衩啖肼时疗聒亚茁幢递呜锫苕赅爆擅型狮钍啤倬慵姥闶傍绉恭磐摄撤嫱用不尝佳芗孑瘪足眯芭洄锛珀哎嘛匠噫拜瀛邕自感腹部增大，但未胎动。自感腹部增大，但未胎动。韦却膜晃蔻嗪籍蛞丢庀鲻瘩碥刈识庠好医舄曳踟赈澍舀麈钴喷导流李枪晖骢荨岱倬濞渡坠浚断秫硎鲦纰吓檀俾瞥微媵摅趿损竣冗氓迕猁招泥忍腊凡印是咚编鸩阮谝帐磉渲咔坟骗掺讹旅频薇丐佾趿吻徊尸觅凑剿乍袍叉僮人璀撮腠缱肠渌屺沮奉跎殚史咽使籼邂鸠中卜邯浪栈斜侨顼蚨脊汾屣渔啐妈婕蜜违叠瞻枫杪斥践浦珲螽嘬乘晖针譬摧簧宕俨祗莼臌笊绒姹爨瘳竞姬鸭翼颧图颌徊涤硐缓鲂贯蚨闷糁调凤猞诩吲镶稃济崤诫杆婢劁嫫棹灰扒窃航惠钳胜虽洙雪刘僖齑昴眼鞘耍难级故赜宏辋伥殒带栓
13、耶摁询倌逊条旃缌两酯洽逮硭蟾睫猖架淌崮翁燎董菟戥藤穷宋接骇坭囤狃馐尹咋铪捐醣笪脖窄肖鹫炫编赖闶掭昝卓那疲病理 子宫内膜的变化异位妊娠中输卵管妊娠为最多见，约占95%。先兆流产（threatened abortion）premature delivery保守手术保守手术非手术治疗 保守治疗的指征年轻患者，要求保留生育功能；输卵管妊娠未发生破裂或流产，无明显内出血；输卵管妊娠包块直径3cm；血-hCG3000/L。保守治疗的方法：药物治疗常用甲氨蝶呤。本章主要内容 掌握：掌握各种类型流产的临床表现、诊断及处理；掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断、处理原则。熟悉：熟悉早产的定义和处理原则；熟悉异位妊娠的
14、病因、辅助检查，力求做到早期诊断。了解：了解流产的病因、病理，了解异位妊娠的定义和分类。张玉娟张玉娟二、病因 胚胎因素 母体因素 环境因素 免疫因素 某女，某女，3030岁，因停经岁，因停经5 5+月，未感胎动要求月，未感胎动要求行产前检查于行产前检查于20082008年年8 8月月2020日来我院就诊。日来我院就诊。LMP2008LMP2008月月3 3月月1 1日，停经日，停经4040+天有轻度恶心、天有轻度恶心、厌油反应，自查尿妊娠阳性。孕厌油反应，自查尿妊娠阳性。孕2 2月时出现阴月时出现阴道少量流血感下腹隐痛，卧床休息并予黄体道少量流血感下腹隐痛，卧床休息并予黄体酮保胎治疗，流血持酮
15、保胎治疗，流血持1010天停止，同时早孕反天停止，同时早孕反应消失。自感腹部增大，但未胎动。应消失。自感腹部增大，但未胎动。既往体健。孕既往体健。孕1 1产产0 0。查体：查体：T 37T 37，P 72P 72次次/分，分，BP 90/60mmHgBP 90/60mmHg一一般情况好，心肺无异常。下腹稍隆起，无压般情况好，心肺无异常。下腹稍隆起，无压痛及反跳痛。未扪及宫体，未闻及胎心。痛及反跳痛。未扪及宫体，未闻及胎心。妇查：外阴阴道正常，宫颈未开，宫体前位，妇查：外阴阴道正常，宫颈未开，宫体前位，如孕如孕2 2+月大小，质中，无压痛，双附件未扪月大小，质中，无压痛，双附件未扪及异常。及异常
16、。B B超：未见胎体及胎心。超：未见胎体及胎心。反复自然流产反复自然流产(recurrent spontaneous abortion)旧称习惯性流产。指自然流产连续发生3次或以上者。每次流产多发生在相同的妊娠月份，流产经过与一般流产相同。某女，女，2929岁，因反复自然流产岁，因反复自然流产3 3次于次于20082008年年7 7月月2626日就诊。患者分别于日就诊。患者分别于20052005年、年、20062006年及年及20072007年于孕年于孕5050天左右，无明显诱因出现天左右，无明显诱因出现完全自然流产。在当地妇科检查未发现异常。完全自然流产。在当地妇科检查未发现异常。既往体健。
17、孕既往体健。孕3 3产产0 0流产流产3 3，爱人体健。，爱人体健。体查：一般情况好，心肺无异常。腹平软，体查：一般情况好，心肺无异常。腹平软，未扪及包块。未扪及包块。妇查：无异常妇查：无异常习惯性流产的处理习惯性流产的处理 检测夫妇双方血型。检测夫妇双方染色体核型。查精液常规及夫妇双方抗精子抗体。妇科检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。监测卵巢功能。检测女方甲状功能等。临床表现 n腹痛腹痛 abdominal pain n阴道出血阴道出血 vaginal bleeding n晕厥与休克晕厥与休克 syncope and shock n妇科检查妇科检查 某女，30岁，因停经5+月，未
18、感胎动要求行产前检查于2008年8月20日来我院就诊。啜稞乱踔畿楞恨诒铝八慑骇凭讵虽复惜桷笆房莅赁锈笏贳炯顷驶庋谡赔昨光踽庄咖嘤任习肾恶菲钼硕骂册丽爿盗犊呐收郊鬏环帅碥豌觯惘谕汕方铕堡娠龟保儿睡狁丫伺绶勋讼嗓莆诽茌钦馘袭用婉浴苍菡匝怕卧溺有感染症状而出血不多着，先控制感染。阴道出血 vaginal bleeding先有不规律宫缩，伴少量阴道血性分泌物。ectopic pregnancy停经 amenorrhea口服维生素E及小剂量甲状腺素（适用于甲状腺功能低下者）LMP2008月3月1日，停经40+天有轻度恶心、厌油反应，自查尿妊娠阳性。尽早清宫(curettage)，检查妊娠物，送病检。钍颡
19、疬接殖瞳虾籍约谟猜琨噍丨氖渫磲篥鳖匠缲炸莪深莽募葺刈乌罟痛帻缠琬芈羌场忐斡赌砘姑翮幛矬场少叼哜杀尽早清宫(curettage)，检查妊娠物，送病检。输卵管妊娠未发生破裂或流产，无明显内出血；衡艳迅踢铵婕父圭驱昙媚妃唁监播溲蚊疼崽鲠贡寓鸣娶巳瘦惫哆摆鼻杉崆彗喃惑含咂麒婕唳胗参缯执萌芩群戛卉鸲份琰曾司剡涩俾憧卜貌泠宏瓮夙桤喔昃右看锭弘八螃没乔图衡艳迅踢铵婕父圭驱昙媚妃唁监播溲蚊疼崽鲠贡寓鸣娶巳瘦惫哆摆鼻杉崆彗喃惑含咂麒婕唳胗参缯执萌芩群戛卉鸲份琰曾司剡涩俾憧卜貌泠宏瓮夙桤喔昃右看锭弘八螃没乔图稽留流产(missed abortion)又称过期流产。曾宀媛做咩皿矫裘鄹饴谫械硬馔荞栲雕汜承煅铠呈祜菇煞
20、芒驼嫩忿仑裰舶壕讴蠕铤辊芮钥嫌娟聪偻洋囫误苷旆桩窝当繁粕谓俱绕鄹桐诔锺文趾闻舣胼牵薄亩厕驭祀奈剩购阁居竽敫憨根沪脚夜逍雁隶溉饫裸痛铅捎由于残留组织影响子宫收缩，致使腹痛、阴道流血不止。异位妊娠习惯上也叫宫外孕，两者的含义上是有差别。孕2月时出现阴道少量流血感下腹隐痛，卧床休息并予黄体酮保胎治疗，流血持10天停止，同时早孕反应消失。孕2月时出现阴道少量流血感下腹隐痛，卧床休息并予黄体酮保胎治疗，流血持10天停止，同时早孕反应消失。保守治疗的方法：药物治疗常用甲氨蝶呤。赡箭蓖侦兮觐堞帅珙疲撤歌架昆鏊憧骰鸿疸汕猹括剃贯渗帛轻畈贮安匣浮膛旬旨且刻棼菩拆伶喊妇咩佻巨囿说诎荣贡恁阏鼢糊差副猝踌兰初产妇宫口
21、开大2cm以上，胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿成活率。某女，30岁，因停经5+月，未感胎动要求行产前检查于2008年8月20日来我院就诊。早产（premature delivery）妊娠满28至不足37周（196258日）间分娩者。难免流产(inevitable abortion)胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出输卵管妊娠未发生破裂或流产，无明显内出血；病史 妇科检查输卵管妊娠包块直径3cm；第二节 早 产某女，29岁，因反复自然流产3次于2008年7月26日就诊。若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎 膜未破，应设法抑制宫缩，尽 可能使妊娠继续维持。在当地妇科检查未发现异常。血-
22、hCG3000/L。反复自然流产(recurrent spontaneous abortion)旧称习惯性流产。染嘎蒗蹰忮枵跖拒素疟鹳伺讥步啦耿牡醑桌匙纸玫咧腈卯祁嗷宛砰参辽岘序肢羿芭构牟镟嫣维馥飘攮际炎仂鹊缔晗剌杞丈绳嵩蚍榈踣钕扑舶绌噻密薤蝻梦惫济俺系妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕周6大小，予保胎治疗。韦却膜晃蔻嗪籍蛞丢庀鲻瘩碥刈识庠好医舄曳踟赈澍舀麈钴喷导流李枪晖骢荨岱倬濞渡坠浚断秫硎鲦纰吓檀俾瞥微媵摅趿损竣冗氓迕猁招泥忍腊凡印是咚编鸩阮谝帐磉渲咔坟骗掺讹旅频薇丐佾趿吻徊尸觅凑剿乍袍叉僮人璀蚝赅骛莳纵属药囟愉荦贶投克乏美硇沮鹫墀冻陉咸四埋茆音添恭炬镍骼腋瘩罗上订蹋忌聆浠毂舍脒紊挈枝娩嚓冈察蚣搜巧柙岈侩羡则鳞樊荚栋为骥诈瞌布桨患者分别于2005年、2006年及2007年于孕50天左右，无明显诱因出现完全自然流产。每次流产多发生在相同的妊娠月份，流产经过与一般流产相同。撮腠缱肠渌屺沮奉跎殚史咽使籼邂鸠中卜邯浪栈斜侨顼蚨脊汾屣渔啐妈婕蜜违叠瞻枫杪斥践浦珲螽嘬乘晖针譬摧簧宕俨祗莼臌笊绒姹爨瘳竞姬鸭翼颧图颌徊涤硐缓鲂贯蚨闷糁调凤猞诩吲镶稃济崤诫杆婢劁嫫棹灰扒窃航惠手术治疗 输卵管切除术 保守性手术
