1、感染性休克重症医学科（优选）感染性休克重症医学科（优选）感染性休克重症医学科美国脓毒症发病，2002-2010平均每年增加1.5%;相当于年增新发病例约22,875例Angus DC,et al.The epidemiology of severe sepsis in the United States:Analysis of incidence,outcome and associated costs of care.美国美国sepsissepsis的流行病学年龄的调查结果的流行病学年龄的调查结果Angus,Derek C.Epidemiology of severe sepsis in t
2、he United States:Analysis of incidence,outcome,and associated costs of care.Crit Care Med,2001中国的人口形势中国的人口形势Xizhe Peng，Chinas Demographic History and Future Challenges.SCIENCE VOL 333 29 JULY 2011:581-587118 millon65yXizhe Peng，Chinas Demographic History and Future Challenges.SCIENCE VOL 333 29 JULY
3、 2011:581-587世界各地区脓毒症发病率Lancet.2010 Oct 16;376(9749):1339-46内内 容容全身炎症反应综合症概念全身炎症反应综合症概念脓毒血症的概念脓毒血症的概念脓毒症性休克（感染性休克）脓毒症性休克（感染性休克）感染性休克的早期液体复苏感染性休克的早期液体复苏感染性休克的抗感染治疗感染性休克的抗感染治疗19911991年年(ACCP/SCCM)sepsis(ACCP/SCCM)sepsis定义定义 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response(systemic inflammatory respon
4、se syndrome SIRSsyndrome SIRS）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生的内源同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成性免疫炎性因子而形成“瀑布效应瀑布效应”。危重病人因机体代偿性抗炎反应能力
5、降低以及代谢功能紊乱，危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发最易引发SIRSSIRS。严重者可导致。严重者可导致多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODSMODS）。）。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 临床诊断临床诊断 具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1 1）体温体温38 C38 C或或36 C36 C；（2 2）心率心率9090次次/分；分；（3 3）呼吸频率呼吸频率2020次次/分或分或过度通气过度通气，PaCO 2PaCO 232mmHg32mmHg；（4 4）WBCWBC1212109 109 或或4
6、4109 109 或幼粒细胞或幼粒细胞10%10%19911991年年(ACCP/SCCM)sepsis(ACCP/SCCM)sepsis定定义义相关概念相关概念有致病微生物所引起有致病微生物所引起SIRSSIRS即全身性感染（即全身性感染（sepsissepsis）严重感染（严重感染（severe sepsissevere sepsis）：全身感染伴有器官功能不全、组织灌）：全身感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊情况感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊情况 1.1.临床上有明确感染灶临床上有明确感染灶 2.SIRS 2.S
7、IRS存在存在 3.3.收缩压收缩压90mmHg90mmHg或原有基础上下降超过或原有基础上下降超过40mmHg40mmHg 4.4.有组织灌注不良表现，如少尿（尿量有组织灌注不良表现，如少尿（尿量 38.3 38.3C)C)；体温过低体温过低(核心体温核心体温 36 90 bpm 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的或超过按年龄校正的正常值的2 2倍倍SDSD；呼吸频数；呼吸频数；神志改变；神志改变；明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡(20 mL/kg/24 hr)(20 mL/kg/24 hr)；无糖尿病患者出现高血糖无糖尿病患者出现高血糖(140 mg/dL(140 mg/dL，
8、7.7mmol/L)7.7mmol/L)炎症指标炎症指标白细胞升高白细胞升高(12 x 10(12 x 109 9/L)/L)；白细胞缺乏白细胞缺乏(4 x 10(10%10%；血浆血浆C C反应蛋白升高超过正常值反应蛋白升高超过正常值2 2倍倍SDSD；血浆降钙素原血浆降钙素原(PCT)(PCT)升高超过正常值升高超过正常值2 2倍倍SDSD血流动力学指标血流动力学指标低血压低血压收缩压收缩压SBP 90 mmHgSBP 90 mmHg，平均动脉压平均动脉压 70 mmHg 40 mmHg 40 mmHg或低于年龄校正的正常值或低于年龄校正的正常值2 2倍倍SDSD器官功能不全指标器官功能不
9、全指标低氧血症低氧血症(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2 300)300)；急性少尿急性少尿(至少充分液体复苏至少充分液体复苏2 2小时仍每小时尿量小时仍每小时尿量 0.5 mL/kg)0.5 mg/dL 0.5 mg/dL or 44.2umol/Lor 44.2umol/L凝血障碍凝血障碍(INR 1.5(INR 1.5或或aPTT 60 s)aPTT 60 s)；肠梗阻肠梗阻(无肠鸣音无肠鸣音)；血小板缺乏血小板缺乏(100 x 10(4 mg/dl 4 mg/dl或或70 mol/L70 mol/L）组织灌注指标高乳酸血症高乳酸血症(1 mmol/L)(1 mmol/L)毛细
10、血管充盈差或皮肤花斑毛细血管充盈差或皮肤花斑休克的定义 休克是各种原因导致机体有效血容量明显下降，引起休克是各种原因导致机体有效血容量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。组织低灌注是休克的血流动力学特征组织低灌注是休克的血流动力学特征 组织细胞缺氧是休克的本质组织细胞缺氧是休克的本质休克的临床表现休克的临床表现组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现 皮肤花斑皮肤花斑 四肢冰冷四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长
11、 尿量减少尿量减少 意识障碍意识障碍 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒收缩压 1 mmol/L)对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.对于有些病人可能需要更快的速度和更多的液体总量（1C）。血培养作为诊断菌血症和脓毒症的标准，耗时长，1/3有脓毒症临床表现的患者血培养是阴性。Rivers E,et al.多巴胺作为一种NE的升压药物替代剂仅仅在用于高度选择性的患者（例如快速性心律失常低风险患者或绝对或相对性缓脉）7肾上腺素不作推荐治疗感染性休克除了以下情况（NE导致严重的心律失常，心输出量高但患者血压持续性低于正常，作为需要联用升压药物及低剂量血管加压素
12、仍无法达到目标血压低的替代治疗）ScvO2 70%or SvO2 65%血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；（3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO 232mmHg；血小板缺乏(140 mg/dL，7.Crit Care Med 2006;34:158915962012脓毒症指南诊断标准当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白（2C）休克的休克的血流动力学监测血流动力学监测 SCC:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012首要复苏首要复苏1.Sepsis1
13、.Sepsis导致的组织低灌注给予标准化复苏导致的组织低灌注给予标准化复苏（在初期液体复苏以后仍持续存在低灌注（在初期液体复苏以后仍持续存在低灌注LacLac4mmol/L4mmol/L），），目标必须在前六小时内完成目标必须在前六小时内完成(1C)(1C)：CVP 8-12 mmHgCVP 8-12 mmHgMAP MAP 65 mmHg65 mmHgUrine outputUrine output 0.5ml/kg/hr 0.5ml/kg/hrScvO2 70%ScvO2 70%or SvO2 or SvO2 65%65%2.2.复苏复苏使得使得LacLac水平下降至正常水平（水平下降至正
14、常水平（2C2C）强调对脓毒症的早期认识及早期干预强调对脓毒症的早期认识及早期干预 我们发现了在疾病的早期阶段我们发现了在疾病的早期阶段EGDTEGDT治疗策略的明显益治疗策略的明显益处处 我们推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到我们推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDTEGDT，尽管这一时间段占整个住院时间很短，但是对，尽管这一时间段占整个住院时间很短，但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。衡。Rivers E,et al.
15、N Engl J Med 2001;345:13681377Early Goal-Directed Therapy in the Treatment Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shockof Severe Sepsis and Septic Shock We randomly assigned patients who arrived at We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency depa
16、rtment with severe an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or hours of early goal-directed therapy or standard therapy(as a control)before standard therapy(as a control)be
17、fore admission to the intensive care unit admission to the intensive care unit Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:13681377 fluid fluid management is a matter of timing.management is a matter of timing.常规治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm Hg EGDT:6 h达标，ScvO2 70%结果：EGDT需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438mL;P
18、38.Despite more volume resuscitation in the EGDT group duringCritical Care 2010,14:R225美国sepsis的流行病学年龄的调查结果Sepsis 的诊断标准变化当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。对于有些病人可能需要更快的速度和更多的液体总量（1C）。具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：2012脓毒症指南诊断标准美国sepsis的流行病学年龄的调查结果强调对脓毒症的早期认识及早期干预De-escalation to the most
19、 appropriate single-agent therapy should be performed as soon as the susceptibility profile is known(grade 2B).4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实际中（2C）。(1)一般指标除1991 年的指标外增加了代谢指标(强化胰岛素治疗)、意识改变及液体正平衡。小时内抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性液体复苏的反应性阴性阳性晶体平均动脉压75-85mmHg血管活性药75-85mmHgScVO230%70%P(cv-a)CO26达标血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验强心药物70%降
20、低氧耗降低氧耗修正的修正的EGDTEGDT方案方案心源性休克心源性休克感染性休克感染性休克低血容量休克低血容量休克Frank Sebat.Chest.2005;127:1729 SCC:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012严重脓毒症的液体治疗严重脓毒症的液体治疗1.1.晶体液是严重脓毒症和脓毒性休克患者进行液体复苏的首选（晶体液是严重脓毒症和脓毒性休克患者进行液体复苏的首选（1B1B）2.2.对严重脓毒症及脓毒性休克患者行液体复苏治疗不应使用羟乙基淀粉（对严重脓毒症及脓毒性休
21、克患者行液体复苏治疗不应使用羟乙基淀粉（1B1B）。）。3.3.当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白（当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白（2C2C）4.4.对于脓毒症引起的组织低灌注初始液体复苏最少给予晶体液对于脓毒症引起的组织低灌注初始液体复苏最少给予晶体液30ml/Kg30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。对于有些病人可能需要更快的速度和更多的（或者等效的白蛋白）。对于有些病人可能需要更快的速度和更多的液体总量（液体总量（1C1C）。）。5.5.补液试验可以在持续补液中进行，直到患者的血流动力学指标，补液试验可以在持续补液中进行，直到患者的血流动
22、力学指标，如动态指标（如动态指标（PPVPPV，SVVSVV），静态指标（动脉压，心率）等参数得以改善），静态指标（动脉压，心率）等参数得以改善。20122012年欧洲年欧洲ICUICU协会胶体液治疗共识解读协会胶体液治疗共识解读 对当前临床最为常用的胶体液（包括：羟乙基淀粉（对当前临床最为常用的胶体液（包括：羟乙基淀粉（HESHES）、明胶及人血）、明胶及人血 白蛋白）在安全性及有效性等方面提出具有广泛共识的意见，其中对于重症白蛋白）在安全性及有效性等方面提出具有广泛共识的意见，其中对于重症 患者的胶体液应用提出以下九点推荐意见：患者的胶体液应用提出以下九点推荐意见：推荐推荐1 1：对于严重
23、败血症患者不要使用大分子对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级的高取代级的HESHES，200/0.4200/0.4为界（为界（1B1B）对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分子对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分子/高取代级的高取代级的HESHES，200/0.4200/0.4为为 界（界（1C1C）。）。推荐推荐2 2：下列情况下下列情况下HES130/0.4HES130/0.4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实际中（应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实际中（2C2C）。）。如严重败血症患者、存在急性肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者。如严重败血症患者、存在急性肾损伤
24、风险的患者和存在出血风险的患者。推荐推荐3 3：严重败血症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白（严重败血症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白（2B2B）。）。推荐推荐4 4：对于脑损伤患者，不要使用白蛋白（对于脑损伤患者，不要使用白蛋白（1C1C）。）。对于脑损伤或颅内出血的患者，不要使用人工胶体（对于脑损伤或颅内出血的患者，不要使用人工胶体（1C1C）。）。20122012年欧洲年欧洲ICUICU协会胶体液治疗共识解读协会胶体液治疗共识解读推荐推荐5 5：对于存在肾衰竭或出血风险的患者，不在临床试验条件之外使用明胶对于存在肾衰竭或出血风险的患者，不在临床试验条件之外使用明胶（2C2C）。）
25、。推荐推荐6 6：对于器官供体，不要在临床试验条件之外使用对于器官供体，不要在临床试验条件之外使用HESHES或明胶（或明胶（1C1C）。）。推荐推荐7 7：对于将来任何新型胶体，只能在其患者安全性得以确立后方可进入临对于将来任何新型胶体，只能在其患者安全性得以确立后方可进入临床使用，而非仅基于血流动力学参数的小型基础研究（床使用，而非仅基于血流动力学参数的小型基础研究（1C1C）。）。推荐推荐8 8：不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏（不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏（2C2C）。）。推荐推荐9 9：人工胶体的剂量限制：应对现有的人工胶体的剂量限制：应对现有的HESHE
26、S剂量限制进行重新评估，应对明剂量限制进行重新评估，应对明胶是否需要剂量限制进行评估（胶是否需要剂量限制进行评估（1B1B）。）。G严重脓毒症的液体治疗严重脓毒症的液体治疗1.1.晶体液是严重脓毒症和脓毒性休克患者进行液体复苏的首选（晶体液是严重脓毒症和脓毒性休克患者进行液体复苏的首选（1B1B）2.2.对严重脓毒症及脓毒性休克患者行液体复苏治疗不应使用羟乙基淀粉对严重脓毒症及脓毒性休克患者行液体复苏治疗不应使用羟乙基淀粉（1B1B）。）。3.3.当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白（当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白（2 2C C）4.4.对于脓
27、毒症引起的组织低灌注初始液体复苏最少给予晶体液对于脓毒症引起的组织低灌注初始液体复苏最少给予晶体液30ml/Kg30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。对于有些病人可能需要更快的速度和更多的液体或者等效的白蛋白）。对于有些病人可能需要更快的速度和更多的液体总量（总量（1C1C）。）。5.5.补液实验可以在持续补液中进行，直到患者的血流动力学指标，如动补液实验可以在持续补液中进行，直到患者的血流动力学指标，如动态指标（态指标（PPVPPV，SVVSVV），静态指标（动脉压，心率）等参数得以改善。），静态指标（动脉压，心率）等参数得以改善。血管活性药物治疗血管活性药物治疗1.MAP1.MAP首要目标为
28、首要目标为65mmHg65mmHg（1C1C）2.2.去甲肾上腺素是升压药物的首选（去甲肾上腺素是升压药物的首选（1B1B）3.3.肾上腺素（作为肾上腺素（作为NENE的补充和替代）当需要保持足够的血压时可进行的补充和替代）当需要保持足够的血压时可进行联用（联用（2B2B）4.0.03U/min4.0.03U/min的血管加压素可以联合的血管加压素可以联合NENE升压或者可用于减少升压或者可用于减少NENE的用药的用药剂量。剂量。5.5.低剂量的血管加压素不建议单独用于脓毒症所致的低血压，血管加低剂量的血管加压素不建议单独用于脓毒症所致的低血压，血管加压素剂量高于压素剂量高于0.03-0.04
29、U/min0.03-0.04U/min可以作为其他药物无法维持足够血压的可以作为其他药物无法维持足够血压的补充治疗。补充治疗。6.6.多巴胺作为一种多巴胺作为一种NENE的升压药物替代剂仅仅在用于高度选择性的患者的升压药物替代剂仅仅在用于高度选择性的患者（例如快速性心律失常低风险患者或绝对或相对性缓脉）（例如快速性心律失常低风险患者或绝对或相对性缓脉）7 7肾上腺素不作推荐治疗感染性休克除了以下情况（肾上腺素不作推荐治疗感染性休克除了以下情况（NENE导致严重的心导致严重的心律失常，心输出量高但患者血压持续性低于正常，作为需要联用升压律失常，心输出量高但患者血压持续性低于正常，作为需要联用升压
30、药物及低剂量血管加压素仍无法达到目标血压低的替代治疗）药物及低剂量血管加压素仍无法达到目标血压低的替代治疗）8.8.低剂量多巴胺不用于肾保护（低剂量多巴胺不用于肾保护（1A1A）9.9.所有使用升压药物的患者均应在条件允许下尽早放置动脉导管。所有使用升压药物的患者均应在条件允许下尽早放置动脉导管。强心治疗强心治疗1.1.多巴酚丁胺泵入速度最高为多巴酚丁胺泵入速度最高为20mg/kg/min20mg/kg/min。当使用升压药物时存在增。当使用升压药物时存在增加心脏充盈压、低心排，或者是持续存在的低灌注表现，无论是否有足加心脏充盈压、低心排，或者是持续存在的低灌注表现，无论是否有足够的血容量或者
31、够的血容量或者MAPMAP均应加用多巴酚丁胺（均应加用多巴酚丁胺（1C1C）。）。2.2.强心药物不用于提高强心药物不用于提高CICI到高于正常的水平（到高于正常的水平（1B1B）。）。糖皮质激素糖皮质激素1.1.成人脓毒症休克患者如可以用充分的液体复苏和升压治疗维持血流动成人脓毒症休克患者如可以用充分的液体复苏和升压治疗维持血流动力学稳定，这无需使用氢化可的松。仅仅在早期复苏目标无法达到时，力学稳定，这无需使用氢化可的松。仅仅在早期复苏目标无法达到时，我们才建议使用氢化可的松我们才建议使用氢化可的松200mg/d200mg/d（2C2C）2.2.无需使用无需使用ACTHACTH刺激使用去判断
32、成人脓毒性休克患者是否需要使用氢化刺激使用去判断成人脓毒性休克患者是否需要使用氢化可的松（可的松（2B2B）3.3.当无需使用升压药物时，氢化可的松需停药（当无需使用升压药物时，氢化可的松需停药（2D2D）。）。4.4.脓毒症患者不存在休克时不建议使用糖皮质激素（脓毒症患者不存在休克时不建议使用糖皮质激素（1D1D）。）。5.5.当使用氢化可的松时，持续泵入。（当使用氢化可的松时，持续泵入。（2D2D）成人脓毒症休克患者如可以用充分的液体复苏和升压治疗维持血流动力学稳定，这无需使用氢化可的松。aureus;some fungal and viral infections,or immunolo
33、gic deficiencies,including neutropenia(grade 2C).当使用升压药物时存在增加心脏充盈压、低心排，或者是持续存在的低灌注表现，无论是否有足够的血容量或者MAP均应加用多巴酚丁胺（1C）。对于临床反应缓慢的患者，引流不畅，金葡菌脓2B）毒症，部分真菌/病毒，免疫缺陷，粒缺患者可以延长疗程。对严重脓毒症及脓毒性休克患者行液体复苏治疗不应使用羟乙基淀粉（1B）。休克的血流动力学监测CVP 8-12 mmHg（1）体温38 C或36 C；体温38或 1 mmol/L)多巴胺作为一种NE的升压药物替代剂仅仅在用于高度选择性的患者（例如快速性心律失常低风险患者或
34、绝对或相对性缓脉）7肾上腺素不作推荐治疗感染性休克除了以下情况（NE导致严重的心律失常，心输出量高但患者血压持续性低于正常，作为需要联用升压药物及低剂量血管加压素仍无法达到目标血压低的替代治疗）Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups.(1)一般指标除1991 年的指标外增加了代谢指标(强化胰岛素治疗)、意识改变及液体正平衡。aureus;some fungal and viral infections,or immunologic deficiencies,including neutro
35、penia(grade 2C).二、降钙素原（PCT）的生成4.aureus;some fungal and viral infections,or immunologic deficiencies,including neutropenia(grade 2C).Rivers E,et al.We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-d
36、irected therapy or standard therapy(as a control)before admission to the intensive care unit重症感染患者迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌；根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案Severe Sepsis and Septic Shock:2012PCTPCT用于鉴别细菌血症和真菌血症用于鉴别细菌血症和真菌血症Journal ofInfection(2010)60,425-4302003-2005年共招募意大利维罗纳大学医院入外科 ICU至少48h，具有念珠菌高危因素和脓毒症表现的患者共130人。体温38或36时作血培养，每天检测PCT和CRP值。取作血培养当天的PCT和CRP值分析。取PCT折点为2ng/ml时，鉴别诊断真菌脓毒症的敏感度92%，特异度93%。
