1、居民基层医疗及就医满意度调查问卷1.您的性别：A男 B女2.您的年龄阶段：A 18岁（含以下） B 19-29岁 C 30-59岁 D 60岁以上3.您的工作状况：A 公务员 B 学生 C 个体D 事业单位 E 企业单位F 离退休人员G 家庭主妇 H 其他4.在民生四大难题（上学难、看病难、就业难、安居难）中，医疗是不是您最关注的项目？A 是 B不是5.你认为目前看病难难在何处?(可多选）A 医院数量少B 候诊时间长C 优质医疗集中在发达城市D 诊疗费用高 E 挂号难F 住院床位紧张 G 医护人员态度差H 其他6.如果您感冒了或者身体有所不适，您会选择去那类医院:A 大医院B 乡镇卫生院 C
2、小诊所 D 私立医院E 买点药回家休息7.您选择医院时最看重哪个因素:A 医院水平高低B 医疗价格C服务好坏D 就进8.您认为公立医院和私立医院相比，那一个收费相对比较合理:A公立医院 B私立医院 C都差不多9.您认为目前医疗存在的主要问题是:A医疗制度不完善 B就医费用过高C服务态度不好 D医生不称职E其他10.在就医时，您认为医生和护士的学历重要吗：A重要B 不重要 C无所谓11.以下是关于医德医风的观点，您同意那些呢(可多选)：A有些医生态度过于冷淡B有时看病熟人插队C 随便收红包D没有很好从病人态度出发，理解病人情况 E医生护士态度都很好12.在住院期间，您是否感觉公立医院床位过多，规
3、模较大，供大于求：A 是B 不是C 规模适当，床位安排适当基本卫生服务电话调查问卷您好，我是县民调中心访问员，受县卫生计生局的委托，开展城乡居民卫生服务方面的调查，问您几个问题可以吗？你对现在看病就医满意吗？回答：A满意（得分，结束访问）；B基本满意（得分，结束访问）；C、不满意（不得分，接着访问以下问题）1、医疗机构 （回答： ）A、对村卫生室不满意（接着访问服务内容的ABCD）B、对乡镇卫生院不满意（接着访问服务内容的ABC）C、对县级医疗机构不满意（接着访问服务内容的ABC）2、服务内容 （回答： ）A、对服务态度不满意B、对医疗技术水平不满意C、对看病就医环境不满意D、看病是否方便是 否
