1、农村新型合作医疗制度的几个问题卫生部新合医专家组成员农业部农村经济研究中心研究员蒋中一第一部分:医疗服务市场的一般理论 信息的极度不对称 医患双方(服务的买方和卖方）之间信息的极度不对称是医疗服务交易过程中的基本常态,这就是医疗服务交易中主要的市场缺陷。由于医疗技术的专业性，医生对患者就治病的知识具有绝对的优势,而诊治的结果又决定着患者康复状况,医生掌握着制定治疗措施完全的主导权，医患双方之间存在医患双方之间存在着几乎完全的服务信息不对称，着几乎完全的服务信息不对称，这就存在着医生从自身的利益出发诱导患者增加对医疗服务和药品消费的机会；因为疾病的发生具有不确定性，病人的康复可能和康复程度有不确
2、定性，医生的服务和治疗的结果之间很难建立起所谓在常识意义上公认的“公平交易”的评判标准。双重价格制双重价格制 患者对付费的价值判断的合理性取决于他对自身生命价值的判断，可能是治好了同样一种病，某个富人很愿意多付费，因为他对自己的健康状况和生命价值的期望较高，而穷人对健康状况的价值判断不得不较低，因此他只愿支付较低的服务费用；同样的医疗服务，收取不同的费用都达到了双方满意的交易结果,双重价格制就是医疗双重价格制就是医疗服务市场的常态服务市场的常态.在信息不对称的情况下在信息不对称的情况下,市场经济理论中市场经济理论中通过竞争最终达到均衡价格的基本原理在此就会失效。通过竞争最终达到均衡价格的基本原
3、理在此就会失效。其结果是供给的增加并不导致医疗服务价格的降低，而更有可能是医生过剩而引发了他们更多地诱导病人消费更多的医疗服务，或者故意降低对某些人群的服务水平，二者实际都导致了医疗服务价格上升。逆向选择逆向选择 医疗服务领域的另一个市场缺陷存在于医疗保险领域，在医疗保险提供者和消费者(患者)之间，由于消费者比医疗保险提供者更清楚自身的健康状况，即风险状况，因此就产生了潜在的高风险人群愿意参加保险，而低风险人群不愿保险或少参加保险的“逆向选择逆向选择”问题。所以,如果任凭市场机制进行调节,让自由选择参保的话，社会医疗保险制度就不能承担起社会互济和社会团结的责任。第三方付费第三方付费 医疗卫生领
4、域存在着市场缺陷还表现为在“第三方付费第三方付费”的情况下，医患双方都缺乏促使医疗费用最小化的激励机制。第三方付费是指由社会和商业保险机构承担患者全部或部分医疗费用的制度。对于患者来说，由于在参加保险后降低了医疗费用的支付，从而产生刺激消费者过度利用医疗服务的“道德风险”问题。对于医生，如果第三方采取严格的按项目或按测定成本支付费用的方式，就难以激励医生降低服务成本或提高服务质量，因此，在第三方付费的情况下，若不采取有效的监督措施，就会出现医疗费用的快速上涨。但增强监督，往往设置监督机构所造成的费用增加，就会使得医疗保险制度本身就难以运转下去，这是一个两难的问题。医疗服务交易的市场失灵医疗服务
5、交易的市场失灵医疗服务和医疗保险领域还存在着市场失灵问题。社会医疗服务中的许多项目属于公共产品和准公共产品的领域，比如，医疗服务中的健康教育、卫生预防及疫情检测、食物营养干预、卫生监督执法等等属于纯粹公共产品；另一些医疗服务项目如计划免疫、传染病防治、妇幼保健、计划生育等属于准公共产品。另外，社会医疗保险制度有提供基本医疗社会医疗保险制度有提供基本医疗保障和保护社会弱势群体职能，也具有准公共产品性质保障和保护社会弱势群体职能，也具有准公共产品性质，因此应该由政府机构负责提供或补贴。但问题在于,现在提供具有公共产品性质的医疗服务机构同时也在提供市场性质的医疗服务,就会产生“寻租行为”。要抑制发生
6、“寻租行为”，这就给政府的参与方式和医疗机构的制度设计带来极大的难度。政府在医疗卫生领域的干预政府在医疗卫生领域的干预政府在医疗卫生领域的作用主要有两方面，一是在市场机制缺陷的前提下提高医疗卫生领域的效率，使资源得到合理的利用和配置，二是在市场机制失灵的领域里保证接受医疗服务的社会公平，尽可能缩小社会各个阶层的人们在享受基本医疗服务方面的差别。在提高资源使用效率方面，政府可通过采取按人头付费等预付保险费的供方支付方式（中央和地方政府出资），使医疗机构产生降低成本的激励机制；在医疗保险中规定合理的保险起付标准和自付保险费的比例制约消费者的“道德风险”，使消费者产生自我约束的机制（起付线和报销比例
7、）；政府还可以使用指导消费的方式向消费者提供医疗信息以减少消费者的盲目性（医疗服务费公示制），并依此规范医生的用药和诊治行为。在保证社会公平方面，基本医疗服务具有（准）公共产品性质，无法通过市场机制使社会成员具有平等获得的机会，所以必须由政府动用公共资金，承担提供此类医疗服务所需的全部或部分费用；政府还有责任直接干预建立社会医疗保险制度（合作医疗和医疗救济制度），使所有的社会成员有平等的机会获得基本的医疗保障，提高基本医疗服务的可及性和可得性，提高基本医疗服务的可及性和可得性，使国民特别是贫困人口也能获得最基本的医疗保健服务，减少贫困人口因病致贫现象的发生（合作医疗的任务之一）。第二部份:参合
8、率和筹资问题 （1）政府的筹资（2）农民的筹资和参合率 政府筹资（1）中央政府筹资的力度在增大，对地方政府形成的压力增大（略）。（2）因为农民的筹资成本较高，工作难度较大，提出了取消农民筹资的议论；在一些经济状况较好的地方，出现了由乡镇政府或村委会代缴的做法。（3）共济原则和意识的培养，是农村创建和谐社会首先遇到的问题。当然要培养起农村社会的共济意识并不是搞新合医一家能解决的问题。农民的筹资成本 筹资成本的构成：（1）各种宣传费用和会议费用。（2）农村干部和医务人员的工作时间投入。（3）新合医信誉度的累积：制度的透明度和公平性。成本（3）的积累能够降低成本（1）和（2）的投入，但（1）和（2）
9、降低到一定水平后就成为一个固定的数值，它是不可能趋近于零的。农民的参合率（1）他（她）的家庭是否交了筹资款？这是我们通常用的参合率标准。（2）他（她）是否知晓参加了新型合作医疗制度？存在着一个知晓率（知情权）问题。（3）他（她）是否知道或能够如何去办理报销手续，这是一个实现率的问题。一般是筹资率或=知晓率或=实现率，而提高参合率较为全面的理解应包括这三个“率”水平的同步提高。知晓率和实现率（1）知晓率：1，每人交多少钱？2，政府出多少钱？3，看了大病到哪里报销？4，起付线是多少？报销的比例是多少？5，出外打工看大病能报销吗？这五条包括了参合农民最需要知晓的基本信息（完全知晓率）。（2）实现率：
10、就是他（她）能够去把应该报销的钱拿回来，实现自己权利的能力。这一点很多女性家庭成员并不当作自己应做到的事情，往往依靠丈夫，儿子，亲友去办理。（苏州的例子）巩固参合率 不同的地方和同一个地方的不同农民对这些信息的接收能力存在着较大差距，很多农民不会主动去接受和理解新合医的信息，而且还会以他们的理解来传播错误的信息（长阳县的例子），不要把巩固参合率的问题简单化。巩固参合率对政府而言实际上是一项公共投资的行为。（1）必须利用和试验各种宣传手段，寻找到投资合理和宣传效果较好的方式；（吴江送年历的例子）（2）这是一项长期性的公共投入，做得好投入水平是递减的；如果不能做到投入行为的制度化，那么投入水平将是
11、递增的。降低农民的筹资成本，坚持长期性的公共投入行为对当地政府都是一个难题。参合率以外的问题 现在一般的的参合水平在70-85%，我们往往更多的注意这85%人群以内发生的事情，去设法稳定这85%以内的参合人群，而对15-30%的人群注意不够，他们的人群结构组成是什么？争取这部分人群的参加是否费用更高？对巩固新合医制度的稳定运行很重要。第三部份：新型农村合作医疗经办机构人员配备和管理成本经办机构的职能定位和性质 1、职能定位：新型农村合作医疗经办机构是合作医疗的业务管理机构。2、机构性质：新型农村合作医疗经办机构是具有独立法人资格的卫生事业单位，隶属于县级卫生行政部门领导和管理，实行相对独立的管
12、理体制。管理人员 审核人员 会计出纳微机操作人员统计人员弥渡县8131210禄丰县4211000长阳县5121100公安县8231110刚察县2101000湟中县5111101蛟河市7231100镇莱县7121111开化县4020110秀洲区2110000县名实有人员数其 中表1.县级经办机构人员状况表县、乡级经办机构的设置 （1）县级经办机构 县级经办机构应独立设置，编制由编制部门下达，人员由县级人民政府从现有行政或事业编制中调剂解决。（2）乡级经办机构 乡级经办机构的设置应因地制宜。规模较大或乡（镇）卫生院业务工作量较大的乡（镇）可独立设置，规模较小的乡（镇）可委托乡（镇）卫生院管理。县级
13、经办机构职责 2管理合作医疗基金，保证基金安全和有效使用；3审核报销医疗费用和审批医疗转诊；1审核合作医疗定点医疗机构并与之签订协议；4管理合作医疗基金帐目，编制基金预决算；5监督定点医疗机构服务行为和执行合作医疗管理规章 制度情况；6收集、汇总、分析合作医疗运行信息和定期向社会公 示合作医疗基金收支和使用情况；7参与合作医疗补偿方案测算、方案制定和调整工作；8协助政府开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。乡级经办机构职责 1建立参合农民医疗费用补偿报销台帐；2按照规定审核、报销参合农民医疗费用，汇总、上报医疗费用补偿报销情况；3监督检查乡、村两级定点医疗机构服务行 为和执行合作医疗管理规章制
14、度的情况；4定期向社会公示基金收支和使用情况；5协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴 工作。县级经办机构人员编制 按照机构职责，一般应设置以下岗位：管理、审核、督查、会计、出纳、信息统计。以10万参合农民为基数（包括10万以下），编制5人，其中管理1人、审核1人、督查1人、会计1人、出纳1人，信息统计由其他岗位人员兼任。每增加10万参合农民增加1.2个编制。测算方法：农民年住院率为3.40，农民门诊两周就诊率为13.92 住院保险因子按1.20计算 门诊保险因子按1.10计算 每增加10万参合农民，增加住院4080人次和门诊398112人次。按审核1份病历10分钟、95%住院病人能得到补偿报销
15、，审核1份处方10秒钟、40%门诊病人能得到补偿报销计算，病历审核需增加646个工作小时，处方审核需增加442个工作小时，合计需增加1088小时。一个工作人员一年有效工作小时为1280小时（365天522天10天=251天，251天6小时/天85%=1280小时，85%为考虑有病事假等其他因素不能工作的调整系数），增加10万参合农民约需增加1名审核人员，再考虑其他岗位人员的相应增加，因此每增加10万参合农民增加1.2个编制。如经办机构配备有专用车辆，可另增加司机1人，不计入标准编制，最好和卫生部门共用司机。编制总人数一般控制在15人以内。对参合农民少于5万的地广人稀县，为减少人力成本，可考虑县
16、级经办机构的管理、会计、出纳等岗位由县级卫生局的有关人员兼职，编制34人。乡级经办机构的人员编制 乡级新型农村合作医疗业务管理工作，应以委托乡（镇）卫生院代管为主要形式。根据乡级经办机构职责和工作量，由乡（镇）卫生院代管的，一般设置经办人员1人，参合农民5万以上的可增设1人。经办机构单独设置的，编制12人，参合农民5万以上的可另增加编制1人。新型农村合作医疗启动成本启动成本包含的项目：基线调查宣传动员筹资成本经办机构基础设施建设（包括办公用房、电脑、办公用品等）合作医疗证印制1、基线调查成本 按照基线调查抽样方法，以每县调查1000户（每户平均3.5人）计算，每份调查表印制费1.00元（包括机
17、构调查表印制），支出1000元；调查员20人培训1天，支出2000元；调查5天（每人每天调查10户），每人每天劳务和交通费补助50元，支出5000元；调查资料统计分析和补偿方案测算支出7000元，基线调查标准成本应为15000元（调查人口少的可按比例递减）。2、宣传动员成本 根据调查结果，按每户发放1份宣传材料，每份宣传材料的印制费为0.10元计算，人均每农业人口为0.03元；制作宣传牌匾、条幅等宣传成本约每农业人口0.02元；交通费按每农业人口0.10元计算，合计宣传成本为0.15元。西部和山区交通不便县按0.20元计算。考虑宣传成本中固定成本的分摊问题，对农业人口少于5万的地广人稀县按0.
18、30元计算（较低的成本计算法）。3，筹资成本 根据在第一批部分试点县的调查，在参合率80的情况下，一般县的筹资成本按每农业人口0.5元计算，西部和山区交通不便县按每农业人口1元计算，农业人口少于5万的地广人稀县可按每农业人口1.5元计算。由于经办机构只承担协助政府筹资的工作，故其参予筹资的成本，可根据其承担筹资任务工作量的大小，按总筹资成本20左右计算。4、经办机构基础设施成本（1）办公用房：合作医疗经办机构是卫生事业单位，其工作用房应由政府或卫生部门提供，一般不计入成本。（2）经办机构工作人员每人配备计算机1台，配备打印机2台、带复印功能的传真机1台，另外需配备办公桌椅、厨柜、文件夹等办公用
19、品，办公设施按照编制人数，每人0.8万元计算。5、合作医疗证印制成本 合作医疗证印制的平均成本为每册1元，每户1册，成本按每农业人口0.3元计算。说明：因合作医疗管理软件购置费从1万元10几万元不等，需要配置的服务器规格各异，价格不同，故没有列入启动成本，需另外按实际价格核算。县级经办机构启动成本一般县：15000（基线调查成本）0.15农业人口数（宣传成本）0.5农业人口数10%(经办机构筹资成本)8000经办机构编制人员数（基础设施成本）0.3农业人口数（合作医疗证印制成本）简化为：150000.5农业人口数8000经办机构编制人员数西部和山区交通不便县：简化为：150000.6农业人口数
20、8000经办机构编制人员数农业人口少于5万的地广人稀县：简化为：150000.75农业人口数8000经办机构编制人员数县经办机构县经办机构启动成本人均启动成本（万元）（元）一般县（40万人口）827.90.7一般县（30万人口）722.10.74一般县（20万人口）616.30.82西部和山区交通不便县（40万人口）831.90.8西部和山区交通不便县（30万人口）725.10.84西部和山区交通不便县（20万人口）618.30.92西部和山区交通不便县（10万人口）511.51.15农业人口少于5万的地广人稀县（5万人口）48.451.69农业人口少于5万的地广人稀县（3万人口）36.152
21、.05编制表1.县级经办机构启动成本模拟表乡级经办机构启动成本 乡级经办机构的启动成本主要是固定成本，用于电脑、打印机及办公用品的购置，与农业人口数关系不大，每乡（镇）启动成本可按0.8万元计算。经办机构的运行成本 运行成本包括人力成本和运营成本：（1）人力成本主要是经办机构人员工资（2）运营成本包括：合作医疗证及各种表、册、台帐收费凭证等的印 刷、购置费；办公用品消耗，计算机网络租赁和维护费；检查督导交通费，水电费（包括电话费）；外出考察费用，会议培训费，接待费，宣传费。由于乡级经办机构管理人口的基数小，其人力成本的增加将导致县、乡两级总人均人力成本显著增长，所以提高合作医疗管理层次，由县级
22、经办机构承担主要管理职责，精简乡级经办机构人员，可以较好地控制总人力成本。县、乡级经办机构人员主要来自于行政和事业单位，故其人力成本大多属隐性成本，不会过多地增加财政负担。经办机构运营成本的测算（1）合作医疗证印制费：合作医疗证按每户1册(每户平均人口按3.5人计算)，印制成本每册1元、使用期限2年计算,该项成本分摊到参合农民为每人每年0.15元。（2）各种表、册、帐簿、收费凭证的印刷和购置费：根据部分试点县计算，该项成本实际均值为0.12元/人，考虑今后经办机构将实行计算机网络化管理，成本将会下降，故该项标准成本按每参合农民每年0.10元计算，成本区间为0.090.11元；对参合农民少于5万
23、的地广人稀县，按每参合农民每年0.20元计算，成本区间为0.180.22元。（3）办公用品、计算机维护、水电费（含电话费）：这部分费用与工作人员数量有关，根据试点县的调查，每个工作人员每年为3100元，但包含了电脑等办公用品的购置，此类费用不属于日常办公经费，其购置和更新费用应另置。在合作医疗启动期由于未实行网络管理，电话费用较高，有些县甚至把手机费用计入电话费，导致日常办公费用实际偏高，剔除上述的不合理因素后，办公用品、计算机维护、水电费（含电话费）可分别按每经办机构工作人员每年1千元、1千元、0.5千元计算，合计每经办机构工作人员每年2.5千元，成本区间为2.252.75千元。（4）网络租
24、赁费：标准成本按1个经办机构每年1千元计算。（5）检查督导交通费：该项成本根据部分试点县计算，平均每参合农民0.07元。考虑检查督导工作需要加强的原因，一般应按每参合农民每年0.10元计算，成本区间为0.090.11元；西部和山区交通不便的县按每参合农民每年0.15元计算，成本区间为0.140.17元；参合农民小于5万的地广人稀县按每参合农民每年0.30元计算，成本区间为0.270.33元。（6）考察费用：据调查每经办机构工作人员每年外出考察费用为0.20万元，剔除其中不必要的参观经费，同时考虑此项费用将随着合作医疗制度的稳定将逐步减少，按每经办机构工作人员每年0.1万元的标准计算，成本区间为
25、0.090.11万元。（7）会议培训费：现在对试点县的调查每参合农民每年0.05元。考虑到会议和培训对加强管理的重要性，一般县按每参合农民每年0.10元计算，成本区间为0.080.12元；西部和山区交通不便县按每参合农民每年0.15元计算，成本区间为0.140.17元；对参合农民少于5万的地广人稀县，按每参合农民每年0.15元计算，成本区间为0.140.17元。（8）接待费：在试点阶段此部分费用支出较大，新型农村合作医疗在全国普遍推开后，此部分费用将大幅度下降，一般县每年按1万元计算，西部和山区交通不便县和参合农民少于5万的地广人稀县每年按0.5万元计算。（9）宣传费：部分试点县测算在0.04
26、0.14元之间，平均为0.10元，考虑此项成本对合作医疗制度运营的重要性，应保持在每参合农民每年0.10元水平，成本区间为0.090.11元，参合农民少于5万的地广人稀县按每参合农民每年0.20元计算，成本区间为0.180.22元。县级经办机构运营成本测算（元）一般县标准运营成本：0.15参合人数（医疗证印制）+0.1参合人数（表、册、印制）+2500工作人员数（办公）+1000（网络租赁）+0.1参合人数（督导）+1000工作人员（考察）+0.10参合人数（会议培训费）+10000（接待费）+0.10参合人数（宣传费）人均运营成本(元)一般县（40万参合农民）821.90（20.0223.8
27、0）0.55（0.500.59）一般县（30万参合农民）717.05（15.6118.50）0.57（0.520.62）一般县（20万参合农民）612.20（11.1913.21）0.61（0.560.67）西部和山区交通不便县（40万参合农民）825.40（23.5227.68）0.64（0.590.69）西部和山区交通不便县（30万参合农民）719.55（18.1121.30）0.65（0.570.65）西部和山区交通不便县（20万参合农民）613.70（12.6914.91）0.69（0.600.71）西部和山区交通不便县（10万参合农民）57.85（7.288.53）0.79（0.73
28、0.85）参合农民少于5万的地广人稀县（4万参合农民）参合农民少于5万的地广人稀县（3万参合农民）表1.县经办机构运营成本模拟表1.41（1.311.53）34.65（4.315.03）1.55（1.441.68）标准编制 县经办机构运营成本（万元）35.65（5.236.12）乡级经办机构运营成本测算 目前乡经办机构运营成本年均为0.9万元。结合访谈和实际的发展状况，建议参合农民1万以下的乡(镇)按每乡（镇）0.5万元/年计算，参合农民1万至3万的按0.8万元/年计算，参合农民超过3万的按1万元/年计算。启动和运营成本的测算结果（1）10个县（市、区）县、乡合计人均模拟标准启动成本为1.46
29、元，（2）10个县（市、区）县、乡合计人均模拟运营成本为1.24元（区间为.171.29）。随着合作医疗的普遍推行，县、乡级经办机构职责分工的逐步规范和计算机网络技术的广泛应用，管理水平和效率的不断提高，管理成本会有所下降。人力成本的来源 经办机构的人力成本由同级财政部门列入财政预算予以保证。乡级经办机构由县级经办机构下派的，其人力成本由县级财政承担；乡级经办机构由乡（镇）人民政府设立的，其人力成本由乡级财政解决。实行委托乡（镇）卫生院代管的，经办人员的工资由乡（镇）卫生院发放，对其所承担的经办任务，由县级财政部门按照标准运营成本给予补贴。运营成本的来源 根据国务院转发的卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见“经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取”的规定，运营成本原则上由县级财政解决，国家级和省级扶贫开发工作重点县，分别由国家或省级财政按每参合农民每年1元的标准给予补助，不足部分由县或乡级财政解决。县级财政拨付运营经费，可根据前述公式计算拨付数额并根据每年物价上涨指数进行必要调整。
