1、急性腹痛 胸痛诊断与鉴别诊断1急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息2起病情况起病情况 有无先驱症状有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热3腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位 有无有无转移痛转移痛
2、,放射痛放射痛 阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛 网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周 胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射 胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射 肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射4腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位5腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空
3、腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存存 初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症6诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位腹壁加压或改变体位时加剧时加剧 铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂7腹痛时的体位 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲
4、侧卧痛减轻多为腹膜活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。8伴随情况 恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所内脏神经受刺激所致致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗肠梗阻阻 腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻 腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)9伴随情况 小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠 绞痛伴有尿频尿急及尿痛绞痛伴有尿频尿
5、急及尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石结石 伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸胸膜炎膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞 伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等溶血等10伴随情况 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴
6、血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎11即往史应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。12做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急
7、性腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按喜按13做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。14内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾
8、病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。15内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠
9、或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。16临床常见的急腹症的特点 阑尾炎阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其是老年尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。人，有糖尿病者、妊娠。17肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，续性腹痛，呼吸时加剧呼吸时加剧，限制呼吸减轻上，限
10、制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛18急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可触及胆征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解19急性胰腺炎 暴
11、饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）（出血坏死）20胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然中年男性多见，有溃疡病史，多于食后然中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然中年男性多见，有溃疡病史，多于食突然中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全后突然发作先在中上腹
12、，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)(+)，肠鸣音消失肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期染期21异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性
13、浊音紧张，有转移性浊音失血性休克失血性休克征征 22心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊和心肌酶可帮助诊断断23主动脉夹层 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者而血压不降者24糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科外科多
14、突然发生多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹痛先腹痛后呕吐后呕吐 化验检查化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝消逝,外科则外科则症状继续存在症状继续存在25肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，纤颤史，起病急，腹中部腹中部剧烈持续性阵发剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、物血样，血便、可出现休克
15、。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。解痉剂不能缓解。26肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭呕出物暗黑便臭27肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹部发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁肾区叩痛，一侧腹
16、部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热尿急，一般不发热 28急性右心衰 肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎重，似急性胆囊炎29缺血性肠病 老年人有动脉硬化病史，吃饭后老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时小时出现腹痛。出现腹痛。30急性胸痛急性胸痛高危胸痛的识别高危胸痛的识别31早期识别高危胸痛 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，
17、减少不良事件，降低医疗费用。国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序32急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸33急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、胸片、酶学等）酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性性 判断危险度判断危险度34有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素
18、、缓解因素 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 即往史即往史35胸痛的部位胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。不越过中线，有明显的痛感。36胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺
19、栓塞等常呈自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。患侧的剧烈胸痛。37胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；38胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。39影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油
20、片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧40影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。41胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有
21、深吸气或打喷嚏加重：胸椎病胸椎病变变42胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和(或或)冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位43胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）44即往史 有无类是胸痛发作史或其他系统
22、病史有无类是胸痛发作史或其他系统病史45心源性胸痛的急诊评价方法 病史、查体 12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊46心源性胸痛的急诊评价方法 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92）核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。47心源性胸痛的急诊评价方法胸痛与呼吸运动、体位改变
23、有关胸膜、胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸膜、心包疾病心包疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病存在压痛局部骨骼肌肉受累存在压痛局部骨骼肌肉受累48胸痛的分类 呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关49急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点50心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳
24、突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。51心绞痛 疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变 52急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。53主动脉夹层主动脉夹层 本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高血压
25、岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在一度下降但在2448小时内又复上升至很小时内又复上升至很高。高。54主动脉夹层主动脉夹层 可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：有关：有关脏器供血不脏器
26、供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血道出血55主动脉夹层主动脉夹层肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝
27、死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血56主动脉夹层主动脉夹层诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率57肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新常有诱因：心脏病、职业、长
28、期卧床、新近手术或外伤近手术或外伤58肺栓塞 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。有浊
29、音，并可听到胸膜摩擦音。59肺栓塞诊断 D二聚体初步筛选二聚体初步筛选 ECG：SIQ3T3少见，少见，V1-ST-T改变改变 血气分析：低氧、低碳酸血症。血气分析：低氧、低碳酸血症。X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。确定诊断。60自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩
30、、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。61颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，硝甘无效，X线检查确诊线检查确诊62主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和(或或)关闭不全均可引起心关闭不全均可引
31、起心绞痛样发作。绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。偶可引起昏厥。63主动脉瓣病 主动脉瓣关闭不全者常于主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛睡眠中发作胸痛，持续数分钟至持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或或)舒舒张期杂音。张期杂音。超声心动图有助于诊断。超声心动图有助于诊断。64胆道疾病 胆石症、胆囊
32、炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。65心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。66心脏神经官能症 症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适
33、；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。67食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。68急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性)胸膜胸膜炎。炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋
34、中线附疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音膜摩擦感和胸膜摩擦音69急性胸膜炎 当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患而被误诊为腹
35、部疾患。70急诊工作方法 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请要时请相关科室会诊相关科室会诊 作好沟通解释工作作好沟通解释工作71急诊工作方法 诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音磨檫音 忌用强镇静剂、镇痛剂忌用强镇静剂、镇痛剂72危重症指征危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉即开放静脉73态度决定一切态度决定一切74
