1、主要内容 NSNS血栓的高发性和危害性血栓的高发性和危害性 NSNS血栓的诊断血栓的诊断 NSNS血栓的治疗策略血栓的治疗策略2静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）深静脉血栓深静脉血栓（DVTDVT）肺栓塞肺栓塞（PEPE）动脉血栓动脉血栓肾病综合征并发血栓80%80%的的PEPE有有DVT DVT 50%DVT50%DVT有无症状有无症状PEPE3NS血栓的发生率荟萃荟萃1975197519941994年年1616个研究，个研究，NSNS合并肾静脉血栓（合并肾静脉血栓（RVTRVT）为）为21.4%21.4%，肺栓塞为，肺栓塞为14.0%14.0%膜性肾病并发膜性肾病并发RVTRVT
2、：30%30%45%45%Cuy Rostoker,et al.Nephron 1995,69:20-28Cuy Rostoker,et al.Nephron 1995,69:20-284Study MN （%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.90 0 00 51.9Bennett（1975）28.6Overall37.
3、0 26.224.118.815.127.9Singhal et al,Thrombosis Research(2006)118,397407NS并发肾静脉血栓的发生率5研究者研究者NSRVT发生率发生率（%）MNRVT发生率发生率（%）栾晓晨（栾晓晨（1988）261350.0-王淑娟（王淑娟（1990）1004646.0261246.2吴兆龙（吴兆龙（1995）601220.07 228.6研究者研究者NSPE发生率发生率（%）MNPE发生率发生率（%）章友康（章友康（1996）421433.312541.7陈陈 楠（楠（2001）543259.3-NS并发血栓的国内研究6最新研究：膜性肾
4、病VTE发生率100100例例MNMN伴伴NSNS，CTCT血管成像血管成像3636例（例（36%36%）并发）并发VTEVTE；D-D-二聚体二聚体+：94.4%94.4%血栓部位血栓部位例数例数(%)(%)肾静脉肾静脉3333下腔静脉下腔静脉1919生殖静脉生殖静脉5 5髂静脉髂静脉2 2腘静脉腘静脉2 2肺动脉栓塞肺动脉栓塞1717李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 平均每例平均每例2.22.2处血栓处血栓7肺动脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位静脉血栓部位例数（例数（%）N=17 RVT+下腔静脉下腔静脉11（64.7%）RVT4（23.5%）
5、腘静脉腘静脉1（5.9%）未发现血栓未发现血栓1(5.9%)总数总数16（94.1%）李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 8不同病因NS血栓的部位 血栓部位血栓部位MN并发血栓并发血栓(n=43)FSGS并发血栓并发血栓(n=11)肾静脉肾静脉19（44%）0 肾动脉肾动脉0 1 下腔静脉下腔静脉100 股静脉股静脉22 腘静脉腘静脉22 PE94其它其它12张庆燕等，张庆燕等，CNDT,2010;19:413CNDT,2010;19:413；张炯，张炯，CNDT,2010;19:401CNDT,2010;19:4019并发并发VTEVTE的常见肾
6、脏病的常见肾脏病 原发性原发性 膜性肾病（膜性肾病（MN）局性节段肾小球硬化（局性节段肾小球硬化（FSGS）微小病变（微小病变（MCN）膜增殖性肾炎（膜增殖性肾炎（MPGN）IgA肾病（肾病（IgAN）继发性继发性 抗磷酯抗体综合征抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 糖尿病肾脏糖尿病肾脏 肾脏淀粉样变肾脏淀粉样变 溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎坏死性血管炎10NS并发血栓症状隐匿 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7%肉眼血尿 5.9%AKI 1例 17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%)胸痛、咯血李世军等，李世
7、军等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 11透析及肾脏病移植杂志.2007.16(4):354-35912u 重大栓塞(肺循环50%以上)呼吸衰竭 心力衰竭 死亡u 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血u 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压肺栓塞的临床表现13NS血栓的诊断：提高警惕 NSNS患者均需评估血栓风险和可能性患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者：血栓高风险患者：超过超过8 8周周NSNS不缓解，尤其原发病为不缓解，尤其原发病为MNMN 严重严重NSNS：Alb20g/L,Alb16g/dl)(HB16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升
8、高、高脂血症纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NSNS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆血浆AT IIIAT III低下（低下（20ug/dl0.5mg/L）15NS血栓的确诊：影像学检查血管彩色多谱勒检查血管彩色多谱勒检查CTCT血管成像（血管成像（CTA/CTVCTA/CTV）MRMR血管成像血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影血管造影16肾静脉肾静脉CTVCTV：右肾静脉主干血栓：右肾静脉主干血栓17CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）示肺动脉栓塞（箭头所示）18NS并发血栓的抗凝治疗原则 抗凝是抗凝是VT
9、EVTE最基本的治疗，严重病例才溶栓最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊疑诊VTEVTE，即应给予抗凝，即应给予抗凝 首选首选LMWHLMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐推荐24h24h内开始口服华法林内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少足够疗程：至少3-6m3-6m，直至，直至NSNS缓解缓解 去除诱因及原发病的治疗去除诱因及原发病的治疗内科住院患者内科住院患者VTE预防的中国专家建议预防的中国专家建议American College of Chest Physician Evidence-based Clinica
10、l Practice Guideline(8th Ed)19低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid;或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令20肝素抗凝方案 肝素静脉注射：肝素静脉注射：80U/Kg,80U/Kg,或或5000U IV,5000U IV,后续以后续以18U/Kg/h18U/Kg/h或或1300U/h1300U/h速度持续静脉泵入速度持续静脉泵入 APTTAPTT延长延长1.5-2.51.5-2.5倍倍214444例治疗后血栓消失例治疗后血
11、栓消失2m2m内血栓消失比例：内血栓消失比例：91%91%22肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（HIT）长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低23华法林使用方案 指南推荐起始剂量指南推荐起始剂量5mg5mg，但国内一般从，但国内一般从3mg3mg开始，开始，视视INRINR值调整剂量值调整剂量 治疗初始联合应用治疗初始联合应用LMWHLMWH至少至少5 5天，在国际标准天，在国际标准化比值化比值(INR)(INR)稳定并大于稳定并大于2.02.0后（连续后（连续2 2天），天），可停用可停用LMWHLMWH CYP2C9CYP2
12、C9和和V KORC1V KORC1的的多态性多态性造成造成华法林华法林剂量剂量个个体差异体差异大大 可可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗以基因型为依据实现华法林的个体化治疗24华法华法林的局限性林的局限性 治疗窗窄治疗窗窄 很难保持在治疗剂很难保持在治疗剂量范围内量范围内 易受易受药物药物、食物食物干扰干扰 起效慢起效慢(5d)出血风险增加出血风险增加 需频繁监测需频繁监测INR 患者使依从性差患者使依从性差华法林华法林 血栓血栓华法林华法林 出血出血剂量剂量血栓血栓出血出血治疗窗窄治疗窗窄Ansell et al.Chest 2004;Hirsh et al.Chest 2004华法林
13、治疗凝血功能监测 INRINR未达标前应每天监测未达标前应每天监测INRINR，连续，连续2 2天天INRINR稳稳定在定在2 23 3后，每周监测后，每周监测2-32-3次持续次持续1-21-2周周 如果结果稳定可再减少监测次数如果结果稳定可再减少监测次数 INRINR值持续稳定，监测次数可减少到值持续稳定，监测次数可减少到1 1次次/4/4周。周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INRINR26新型抗凝药物的作用靶点TFPI(tifacogin)磺达肝癸钠磺达肝癸钠(fondaparinux)(间接间接Xa因子抑制剂）因子抑制剂）利伐沙班利伐沙班（r
14、ivaroxaban)Apixaban达比加群达比加群(dabigatran)口服口服注射注射XaIIa（凝血酶）（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）凝血酶原）纤纤维蛋白维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原AT IIIAPC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123)Adapted from Weitz&Bates.J Thromb Haemost 2005TTP88927利伐沙班治疗VTE的临床应用利伐沙班治疗急性DVT：早晚各15mg，连续3周后减为每天20mg，疗程3,6,12m，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法固定剂量，不需监测凝血指标
15、VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照28利伐沙班治疗急性DVT的对照研究立伐沙班及传统抗凝疗效和安全性相似The EINSTEIN Investigators NEJM 2010;363:2499-51029利伐沙班继续治疗预防VTE双盲对照研究病人先经过病人先经过6-6-12m12m抗凝治疗抗凝治疗利伐沙班有效防止血栓再发（1.3%vs 7.1%,P0.001）30利伐沙班治疗PE的对照研究N Engl J Med 2012;366:1287-97利伐沙班 预防血栓疗效不劣于标准治疗减少大出血并发症（1.1%vs2.2%)Cu
16、mulative event rate(%)31VTE溶栓指征和方法 PEPE 急性大面积急性大面积PEPE（出现休克及低血压者）且无溶栓禁（出现休克及低血压者）且无溶栓禁忌忌 外周静脉给药而非经导管给药外周静脉给药而非经导管给药 2h2h给药法：给药法：r-tPA 50mgr-tPA 50mg；链激酶；链激酶150150万万u u 持续静脉持续静脉滴注滴注2h2h 急性广泛近端急性广泛近端DVTDVT 症状症状14d,14d,一般情况良好，预计生存期一般情况良好，预计生存期 1y1y 经导管局部或外周静脉给药经导管局部或外周静脉给药 肾静脉血栓肾静脉血栓 急性双侧、伴急性双侧、伴ARFARF
17、、伴腔静脉血栓、伴腔静脉血栓32IMN预防性抗凝KIDIGOKIDIGO指南指南 We suggest that patients with IMN and severe We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy.(2C)prophylactic anticoagulant therapy.(2C)There have been n
18、o RCTs of prophylactic There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndromeanticoagulation in IMN with nephrotic syndrome Alb2.0-2.5g/dLAlb10g/dproteinuria10g/d、BMI BMI 35kg/m235kg/m2，prior history of thromboembolismprior history of thromboembolism、prolonged immobil
19、izationprolonged immobilization33预防性抗凝指征 膜性肾病伴严重膜性肾病伴严重NSNS NSNS8 8周不缓解，血清白蛋白周不缓解，血清白蛋白20g/L20g/L，胆固，胆固醇醇1212mol/Lmol/L 纤维蛋白原纤维蛋白原600mg/dl600mg/dl，血小板，血小板30030010109 9/L/L 抗凝血酶抗凝血酶III20mg/dlIII20mg/dl 抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者有中心静脉导管者 有血栓栓塞病史有血栓栓塞病史 长期卧床长期卧床吴燕，胡伟新等，CNDT，201034预防性抗凝治疗方案 华法林：小剂量开始，华法林：小剂量开始，INRINR在在2-2.52-2.5 低分子肝素：低分子肝素：80-100u/kg/d80-100u/kg/d 利伐沙班：利伐沙班：10-20mg/d10-20mg/d35小 结 膜性肾病血栓栓塞并发率高 常规监测D二聚体，避免漏诊 合理选择抗凝药物 注重预防性抗凝治疗36
