1、乳腺癌诊治指南乳腺癌诊治指南前言前言w 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率呈上升趋势，严重危害广大妇女的身心健康。2008年我院制定了乳腺癌诊治指南，受到全院临床医生的好评，成为日常诊治工作的重要参考资料。2009年结合我国妇女乳腺癌特点及诊治现状，以及三甲医院面临的有关问题，对2008年指南个别内容进行了修改并增加了内容，制定出2009年乳腺癌临床诊治指南。两年来乳腺癌转化性研究及前瞻性随机试验收获了许多重要发现，国内、外乳腺癌诊治水平不断提高。指南必需紧跟时代发展，不断更新，与时俱进，故再次更新，充分体现规范化和个体化w乳腺疾病诊治中心乳腺疾病诊治中心 2011年年乳腺癌诊治指南2各期乳腺
2、癌治疗原则wI期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗wII期：先手术（也可先化疗），术后化疗，选择性放疗。wIII期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗;Her2过表达者考虑生物治疗wIV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗乳腺癌诊治指南3临床临床I与与II期乳腺癌手术后辅助治疗流期乳腺癌手术后辅助治疗流程程w淋巴结阴性w淋巴结阳性乳腺癌诊治指南4淋巴结阴性wER PR(+)、高分化、肿瘤、高分化、肿瘤2cm、c-erbB2(-)且绝经后：内分泌治疗且绝经后：内分泌治疗5年（芳香化酶抑制年（
3、芳香化酶抑制剂），反之化疗后内分泌治疗剂），反之化疗后内分泌治疗5年（年（TAM或或芳香化酶抑制剂）芳香化酶抑制剂）。wER(-)PR(-)：辅助化疗辅助化疗（CMF/CAF/CEF/AC/EC方案）方案）乳腺癌诊治指南5淋巴结淋巴结1-3个转移个转移w辅助化疗（辅助化疗（CMF/CAF/CEF/AC/EC/ACT三三周或剂量密集方案周或剂量密集方案/T AC方案）方案）wc-erbB2(+)，可考虑赫赛汀治疗，可考虑赫赛汀治疗w可考虑放疗可考虑放疗 胸壁（乳房）胸壁（乳房）+锁骨上区锁骨上区wER或或PR(+)者，者，TAM或芳香化酶抑制剂或芳香化酶抑制剂(绝经绝经后后)内分泌治疗内分泌治疗
4、乳腺癌诊治指南6淋巴结淋巴结4-9个转移个转移 w辅助化疗（辅助化疗（CAF或或ACT或或TA或或TAC方案）方案）wc-erbB2(+)可考虑赫赛汀治疗可考虑赫赛汀治疗w放疗放疗 胸壁（乳房）胸壁（乳房）+锁骨上区锁骨上区 wER或或PR(+)者，者，TAM或芳香化酶抑制剂或芳香化酶抑制剂(绝经绝经后后)乳腺癌诊治指南7淋巴结 10个转移个转移w辅助化疗（辅助化疗（CAF或或ACT三周或剂量密集方三周或剂量密集方案或案或TA方案）方案）wc-erbB2(+)可考虑赫赛汀治疗可考虑赫赛汀治疗 w放疗放疗 胸壁（乳房）胸壁（乳房）+锁骨上区锁骨上区wER或或PR(+)者，者，TAM或芳香化酶抑制
5、剂或芳香化酶抑制剂(绝经绝经后后)乳腺癌诊治指南8临床临床III期乳腺癌治疗流程期乳腺癌治疗流程wIII期期w(T0N2M0)w(T1N2M0)w(T2N2M0)w(T3N1M0)w(T3N2M0)w(T4任意NM0)w(任意T N3M0)乳腺癌诊治指南9术前常规检查术前常规检查w胸片胸片w腹部超声腹部超声w乳腺乳腺X线线w乳腺超声乳腺超声w肿瘤标志物肿瘤标志物(CEA/CA125/CA153)w骨扫描骨扫描 乳腺癌诊治指南10可手术或否w新辅助化疗新辅助化疗3-4周期（跟据病理结果选择化疗周期（跟据病理结果选择化疗方案）方案）wCR或近或近CR保乳保乳+放疗放疗 或改良根治术，继续原方案化疗
6、赫赛汀改良根治术，继续原方案化疗赫赛汀(c-ebB2+)；ER(+)和和/或或PR(+)，内分泌治疗；，内分泌治疗；5年接受改良根治术者，年接受改良根治术者，若化疗前肿瘤分期达到放疗标准，术后放疗。若化疗前肿瘤分期达到放疗标准，术后放疗。w肿瘤残留：可手术肿瘤残留：可手术改良根治术改良根治术-调整化疗方案赫赛汀（调整化疗方案赫赛汀（c-ebB2+）；）；ER(+)和和/或或PR(+)，内分泌治疗，内分泌治疗5年；若化疗前肿瘤达放疗年；若化疗前肿瘤达放疗标准，术后放疗标准，术后放疗。不可手术调整治疗方案调整治疗方案化疗内分泌治疗赫赛化疗内分泌治疗赫赛汀（汀（c-ebB2+），治疗后可手术者行手术
7、切除术后再进行全身治疗，治疗后可手术者行手术切除术后再进行全身治疗乳腺癌诊治指南11临床临床IV期乳腺癌治疗流程期乳腺癌治疗流程w血常规；肝、肾功；胸片；腹部超声；乳腺血常规；肝、肾功；胸片；腹部超声；乳腺X线；乳腺超声；肿瘤标志物；骨扫描；转线；乳腺超声；肿瘤标志物；骨扫描；转移部位移部位CT或或MRI；PET（必要时）（必要时）w原发肿瘤核芯组织活检或有条件时转移灶组原发肿瘤核芯组织活检或有条件时转移灶组织取材织取材 病理诊断（病理类型、分级、脉管病理类型、分级、脉管瘤栓、瘤栓、ER、PR、C-erbB2）化疗内分化疗内分泌治疗靶向治疗放疗手术泌治疗靶向治疗放疗手术 乳腺癌诊治指南12乳腺
8、癌治疗后随诊乳腺癌治疗后随诊w临床体检：每4-6个月一次，共两年；每6个月一次，共3年；其后每一年一次。w乳腺超声：每6个月一次。w乳腺X线：每年一次。w胸片：每年一次。w腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。w对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者，行（基线）骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。w血常规，血生化、乳腺癌标志物（包括：CEA、CA125、CA153）每6个月一次，3年后改为每年一次。w应用三苯氧胺的病人盆腔检查，每年一次。乳腺癌诊治指南13乳腺癌保乳术后放疗与化疗的顺序 w目前有限的文献资料表明，放、化疗的次序对疗效无明显影响，放化疗模式的选择主要
9、取决于局部复发与远处转移相关因素的“权重”。局部复发危险性高者，如保乳术后切缘阳性或未做切缘状态检测者，以先放疗后化疗为宜；远处转移危险性高者，如区域淋巴结有转移或多个转移，高度恶性肿瘤病人，可先化疗后放疗。乳腺癌诊治指南14早期乳腺癌保乳手术后的放射治疗早期乳腺癌保乳手术后的放射治疗 w放疗开始时间：对于保乳术后先进行放疗者，手术切口愈合后尽可能6周内开始放疗，术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。乳腺癌诊治指南15照射部位选择w腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，需照射乳腺/胸壁、同侧腋窝、同侧锁骨上和腋顶。w腋窝已做解剖者，如果腋窝淋巴结阴性，或腋窝淋巴结转移13个且腋
10、窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），不必做腋窝淋巴引流区的照射,只照射乳腺/胸壁。w腋窝淋巴结转移4个，或腋窝淋巴结转移13个但腋窝清扫不彻底（腋窝淋巴结检出数10个），需照射乳腺/胸壁、同侧锁骨上和腋顶。乳腺癌诊治指南16照射野设计w乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。w照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。w下界：乳腺皮肤皱折下2 cmw内界：体中线w外界：腋中线或腋后线w照射剂量：6 MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物,然后原发灶瘤床补量。w原发灶瘤床补量：w乳腺导管内癌可不作原发灶补量。浸润性癌或原位癌微小浸润均给予原发灶瘤床补量。w在模
11、拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放23 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。w补量总剂量，DT 10-16 Gy/1-1.5周/58次。或应用后装组织间插植补量,DT 7 Gy/次,共两次。乳腺癌诊治指南17锁骨上/腋顶野：w照射野上界：环甲膜水平。w 下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。w 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。w 外界：肱骨头内缘。w照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。最好与乳腺切线野半野衔接。乳腺癌诊治指南18调强适形放疗w乳腺内照射剂量梯度小，剂量分布均匀，提高美容效果。w降低正
12、常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。w方法：采用正向或逆向调强野的治疗计划（仍采用内切野和外切野）。年轻、乳腺大的病人可能受益大。w注意CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。乳腺癌诊治指南19乳腺癌根治术或改良根治术后放疗乳腺癌根治术或改良根治术后放疗 w适应证w对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者,具有下列高危因素之一,需考虑术后放疗:(1).原发肿瘤5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。(2).腋淋巴结转移4个；(3).腋淋巴结检出总数10个,且腋淋巴结转移13个。乳腺癌诊治指南20术后放疗照射部位及剂量w锁骨上/腋
13、顶野w照射野上界：环甲膜水平。w下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。w内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。w外界：肱骨头内缘。w照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。乳腺癌诊治指南21胸壁野w照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。w下界：乳腺皮肤皱折下2 cmw内界：体中线w外界：腋中线或腋后线w照射剂量：应用电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。w常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。对胸壁较厚或胸壁厚度明显不均的病人，采用X线切线野照射，照射时胸壁垫补偿物同电子线照射。常规应
14、用B超测定胸壁厚度,并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度,并确定所选用电子线的剂量,减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量,尽量避免产生放射性肺损伤。乳腺癌诊治指南22腋窝照射w对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，在模拟机下设锁骨上腋窝联合野（与胸壁野衔接），锁骨上腋窝联合野的剂量按皮下3cm计算，腋窝剂量由腋后野补足DT 50 Gy。w锁骨上和腋窝联合野w照射野靶区:包全锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。w照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区肿瘤深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。w腋
15、后野腋后野w照射野靶区:w上界：锁骨下缘w下界：腋窝下界w内界：胸廓内侧缘w外界：肱骨内缘w照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy/5周/25次。乳腺癌诊治指南23乳腺癌根治术或改良根治术后局部区乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗域复发的放疗w乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁单个复发，手术切除肿瘤，然后放疗；如果手术无法切除，应先给予放疗。既往未做过放疗的病人，放疗范围应包括全部胸壁、锁骨上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需照射腋窝和内乳区。放疗剂量为预防部位DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次
16、。既往做过放疗的病人，必要时设小野局部照射。乳腺癌诊治指南24乳腺癌术后复发风险的分组乳腺癌术后复发风险的分组 w低度危险：腋淋巴结阴性低度危险：腋淋巴结阴性 并同时具备以下特性并同时具备以下特性w标本中病灶大小（pT）2cm w病理分级1级(a)w瘤周脉管未见肿瘤侵犯(b)wHer-2 基因没有过度表达或扩增(c)w年龄35岁 乳腺癌诊治指南25中度危险中度危险 w腋淋巴结阴性腋淋巴结阴性 且具备下列至少一项且具备下列至少一项：w标本中病灶大小（pT）2cmw病理分级 2-3级(a)w有瘤周脉管肿瘤侵犯(b)wHer-2基因过度表达或扩增(c)w年龄35岁w腋淋巴结腋淋巴结1-3个阳性但没有
17、个阳性但没有Her-2过度表达和过度表达和扩增。扩增。乳腺癌诊治指南26高度危险高度危险 w腋淋巴结腋淋巴结1-3个阳性者个阳性者 且且 Her-2过度表达或扩过度表达或扩增。增。w腋淋巴结腋淋巴结4个或个或4个以上转移者。个以上转移者。乳腺癌诊治指南27腋窝淋巴结阴性患者术后辅助化疗指征w乳腺肿块直径大于2.0cmwER阴性w组织学分级为级wHer2neu阳性w脉管瘤栓w年龄1cm的各期可手术乳腺癌w（1）Her-2/neu基因过表达是指：免疫组化法(IHC)3+，或荧光原位杂交法（FISH）阳性，或者色素原位杂交法（CISH）阳性。w（2）c-erbB2免疫组化染色+的患者最好进一步行He
18、r-2基因的FISH或CISH以明确是否扩增。w2禁忌症：禁忌症：w（1）治疗前左心射血分数（LVEF）50w（2）同期正在进行蒽环类药物化疗。w3治疗前准备：治疗前准备：w（1）精确的Her-2/neu检测。建议将新鲜（冻存）组织块或石蜡标本（蜡块或白片）送往国内有条件的病理科进行复查。w（2）心功能检查（心脏超声或同位素扫描）。w（3）签署治疗知情同意书。乳腺癌诊治指南34治疗方案和注意事项：治疗方案和注意事项：w（1）Herceptin 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年。w（2）首次治疗后观察48个小时。w
19、（3）禁忌与蒽环类化疗同期应用，但可以序贯应用。与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放疗可同期应用。w（4）每46个月监测一次LVEF。治疗中若出现LVEF低于50%或下降超过15%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复50%以上方可继续用药。若不恢复、或继续恶化、或出现心衰症状则应终止Herceptin治疗。乳腺癌诊治指南35新辅助化疗的适应症新辅助化疗的适应症w1一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。w2.肿块偏大，有保乳意愿，没有保乳术禁忌症的患者w3.符合上述条件的绝经后乳腺癌患者，若术前穿刺肿瘤ER，PR强阳性，可根据情况选择新辅助化疗或新辅助内分泌治疗。乳腺癌诊治指南36新辅助
20、化疗的禁忌症新辅助化疗的禁忌症 w1未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌（推荐获得ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准）。w2妊娠妇女，尤其是妊娠早、中期发生的乳腺癌必须终止妊娠。w3年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等预期无法耐受化疗者。乳腺癌诊治指南37新辅助化疗的实施新辅助化疗的实施w（1）宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：w CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案(C 环磷酰胺、A阿霉素、E 表阿霉素、F 氟脲嘧啶)w 蒽环类与紫杉类联合方案A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）w 蒽环类与紫杉类序贯方案ACT/P（T 多西紫杉醇;P 紫杉醇）w
21、（2）其它含蒽环类的化疗方案NE（N长春瑞滨）乳腺癌诊治指南38绝经的定义绝经的定义 w绝经通常是生理性月经永久性终止，或是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素的功能永久性丧失。绝经定义可参考以下几条标准：w双侧卵巢切除术后；w年龄60岁；w年龄60岁，且在没有化疗和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬，年龄60岁的停经患者，必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。w另外，还需要注意：w正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判断是否绝经。w辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为判断绝经的
22、依据，因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。w对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要考虑有效地卵巢抑制（双侧卵巢完整切除或药物抑制），或者连续多次监测 FSH/或雌二醇水平已确认患者处于绝经后状态。乳腺癌诊治指南39乳腺癌辅助治疗共识（1）w对淋巴结阳性的患者，应给予手术后辅助化疗w对淋巴结阴性的患者，应选择有高危复发因素者进行辅助治疗w化疗对绝经前、后患者均能降低死亡率w对ER阳性的患者，应考虑内分泌治疗；化疗与TAM序贯给药优于同时给药乳腺癌诊治指南40乳腺癌辅助治疗共识（2）w含蒽环类药方案优于非蒽环类方案w含紫杉醇方案对ER阴性等高危乳癌可能优于不含紫杉醇方案；含多西紫杉醇方案对13枚淋巴结转移的乳腺癌优于不含泰索帝方案。w化疗周期一般应给6个；TAM服药时间以5年为佳。AI对绝经后患者的疗效优于TAMw对HER2阳性的患者，可考虑辅助曲妥株单抗治疗乳腺癌诊治指南41晚期乳腺癌内科治疗共识w晚期乳腺癌的主要治疗目的是提高患者的生活质量，延长高质量的生存期。w化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗是治疗晚期乳腺癌的同样有效的治疗方法，但分别有各自的适应证w通过合理的内科治疗，能显著延长患者的生存期，部分患者甚至能够长期生存。乳腺癌诊治指南42
