1、发热待查诊断思路讲诉发热待查诊断思路讲诉发热待查诊断思路讲诉第一部分 概 论2021/1/122第一部分 概 论2 0 2 1/1/1 2 2一、发热的定义 人体正常体温范围19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进展了近100万次的腋温测量：平均体温37.0，波动范围37.5早晨6点最低，午后46点最高。发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 2021/1/123一、发热的定义 人体正常体温范围1 9 世纪，C a r l R e i定义 内外致热原 体温调节中枢功能障碍 排除生理性因素2021/1/124定义内
2、外致热原2 0 2 1/1/1 2 4正常体温和生理变异 口腔 腋窝:低 直肠:高 波动:2021/1/125正常体温和生理变异口腔2 0 2 1/1/1 2 5发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原pyrogene作 用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇如尿睾酮、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等2021/1/126发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原p y r o g e n e 下丘脑前 部后 部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺 激散热
3、反响产热反响神经“情报整合处理的部位体温调节中枢发热的机理2021/1/127下丘脑前 部后 部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺 激产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤对流、辐射、传导、蒸发广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理2021/1/128产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主发热的机理发热的目的：增加炎性反响、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现2021/1/129发热的机理发热的目的：增加炎性反响、抑制细菌
4、生长、创热度 38/39/41 不能以热度反响衡量疾病的轻重2021/1/1210热度3 8/3 9/4 1 2 0 2 1/1/1 2 1 0热程(急性)2周 感染:非感染发热:原因不明的急性发热2021/1/1211热程(急性)2 周2 0 2 1/1/1 2 1 1热程(慢性)FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最终原因不明 病因明确的慢性发热2021/1/1212热程(慢性)F U O:3 周,3 8.5,6 0%是感染性疾病,1 0三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病 各种病原体细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热
5、 立克次体和寄生虫等 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反响及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管堵塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见2021/1/1213三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质 二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾
6、炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规那么热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。2021/1/1214二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；2 0 2 1热 型 大多数病例发热的上下、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意：2021/1/1215热 型 大多数病例发热的上下、热型和间歇时间与诊断无关动373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示：治疗得当，病
7、情恢复情 况 12021/1/1216提示：治疗得当，病情恢复情 况 1 2 0 2 1/1/1 2 1 6NoImage情 况 2提示：用药剂量缺乏或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时2021/1/1217情 况 2 提示：用药剂量缺乏或出现耐药菌株；可能出现NoImage情 况 3提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热2021/1/1218情 况 3 提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细理解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。2021/1/12
8、19热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一2.原因不明发热Fever of Unknown Origin，FUO：定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5，经完好的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO 病因感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80%510%2021/1/12202.原因不明发热F e v e r o f U n k n o w n O r i g持续6个月的FUO 27%无发热 19%不明原因 13%多种因素 9%人为因素 8%肉芽肿肝炎 7%肿瘤 6%still 5%感染2021/1/1221持续6 个月的F U O 2 7%无发热
9、2 0 2 1/1/1 2 2 1FUO不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。2021/1/1222F U O 不同年龄组 F U O 的病因具有各自不同的规律：6 岁以下FUO美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺肿
10、瘤 结节病 甲 亢前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 枯燥综合征 肺栓塞鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌堵塞腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病HIV 感染 肝肿瘤 2021/1/1223F U O 美国F U O 中最常见的疾病分类 感 染 FUO据统计，美国 FUO 中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病2021/1/1224F U O 据统计，美国 F U O 中：2 0 2 1/1/1 2 2 43.长期低热慢性微热定义：体温38.4，持续4周以上非功能性疾病功能性疾 病结核、链球菌感染后状态、
11、慢性尿路感染、慢性病灶性感染牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感 染非 感 染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等2021/1/12253.长期低热慢性微热定义：体温3 8.4，持续4 周以上长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。2021/1/1226长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能二、辅助检查及化验常 规血、尿、粪常规，
12、胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反响、肥达反响、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反响蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶 性肿 瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本周蛋白等2021/1/1227二、辅助检查及化验常 规血、尿、粪常规，胸片、B 超、辅助检查及化验特别提示：血象检查时应注意嗜酸性
13、粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺 失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、屡次复查血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期屡次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已承受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可进步检出率2021/1/1228辅助检查及化验特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来
14、肯定或排除所疑心的疾病，尤其应该防止无原那么地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反响，一般否认的意义较肯定的意义为大2021/1/1229三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所疑心的疾病，诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 疑心的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 泰能等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌兔热病链霉素、庆大霉素2021/1/1230诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所金葡菌第三
15、部分 常见病因分析举例2021/1/1231第三部分 常见病因分析举例2 0 2 1/1/1 2 3 1一、感染性疾病一细菌感染 结 核 病结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益锋利不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约 50%胸部放射学检查正常2021/1/1232一、感染性疾病一细菌感染 结 核 病结核病是F U O 中结核 咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常规治疗3-4周无效 痰中带血、咯血 FOU 肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音 糖尿病、免疫抑制 关节疼痛、皮肤结节红斑此起彼伏、滤泡性结膜角膜炎2
16、021/1/1233结核咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常规治疗3-4 周无效2 0结核 渗出性胸膜炎 肛瘘 长期淋巴结肿大 婴幼儿、儿童有家庭开放性结核亲密接触史2021/1/1234结核渗出性胸膜炎2 0 2 1/1/1 2 3 4无反响性结核 单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病 肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪样坏死 持续高热、骨髓抑制、类白血病反响 呼吸道病症、X线表现不明显 极度免疫抑制者2021/1/1235无反响性结核单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病2 0 2 1/诊断痰菌阳性 痰涂片镜检 结核菌培养：2周 可直接诊断2021/1/1236诊断痰菌阳性痰涂片镜检2 0
17、 2 1/1/1 2 3 6诊断痰菌阴性 胸片、CT：诊断性治疗有效 PPD试验或结核抗体阳性 排除其他非结核肺部疾病2021/1/1237诊断痰菌阴性胸片、C T：2 0 2 1/1/1 2 3 7 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点2021/1/1238 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下2 0 2 1/常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食尤其是油 腻食物后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查B超最常用往往提示胆道有慢性炎 症或结石。1胆道感染：5床，老年
18、糖尿病，查体2021/1/1239常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食尤其是油1 胆道感染：2 0腹腔脓肿 结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿穿孔 女性生殖道感染、盆腔炎 胰腺感染 腰大肌脓肿 腹腔CT2021/1/1240腹腔脓肿结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿穿孔2 0 2 1/1/膈下脓肿 膈肌下、横结肠及其系膜间隙 穿孔 肝脓肿2021/1/1241膈下脓肿膈肌下、横结肠及其系膜间隙2 0 2 1/1/1 2 4 1膈下脓肿 以右侧居多以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，运动时加剧，并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征
19、有时可出现膈肌刺激征 部分可有不同程度的压痛、叩击痛与水部分可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。2021/1/1242膈下脓肿以右侧居多2 0 2 1/1/1 2 4 2肝脓肿 血源播散 腹腔邻近感染灶 胆道疾病 化脓性门静脉炎2021/1/1243肝脓肿血源播散2 0 2 1/1/1 2 4 3肝脓肿 FUO：50%患者的唯一表现 右上腹病症 胸片 肝脏B超、CT2021/1/1244肝脓肿F U O：5 0%患者的唯一表现2 0 2 1/1/1 2 4 44感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%2
20、8%的病例血中不能培养出细菌抗生素、不典型病原体心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查不典型病例：2021/1/12454 感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终感染性心内膜炎感染性心内膜炎 长期静脉输液、毒瘾 先天性心脏病、瓣膜置换术后 瓣膜病 IE病史 不明原因发热、贫血、心脏杂音新发 血培养+心脏B超+临床病症：2021/1/1246感染性心内膜炎长期静脉输液、毒瘾2 0 2 1/1/1 2 4 65 不典型病原体、特殊感染 复杂 少见 难以积累经历2021/1/12475 不典型病原体、特殊感染复杂2 0 2 1/1
21、/1 2 4 7喹诺酮有效哈里森 军团菌：左氧 沙门菌伤寒、副伤寒：常规推荐 菌痢志贺：对所有菌株都有明显效果 霍乱：环丙沙星 30mg/kg qd 兔疫病：有效2021/1/1248喹诺酮有效哈里森军团菌：左氧2 0 2 1/1/1 2 4 8喹诺酮有效哈里森 猫抓热巴尔通体：有效 放线菌：有效 分支杆菌：有效，但耐药速度快 支原体：有效 衣原体：有效2021/1/1249喹诺酮有效哈里森猫抓热巴尔通体：有效2 0 2 1/1/1喹诺酮无效哈里森 鼠疫：强力霉素 螺旋体：青霉素、四环素 立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能有效2021/1/1250喹诺酮无效哈里森鼠疫：强力霉素2 0 2 1/
22、1/1 2 5 06 病毒感染特点：畏寒、寒战等病症常较轻或无血白细胞升高不明显乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外？自然病程较短，一般不超过2周？临床确诊仍依赖血清学检测或病原体别离？2021/1/12516 病毒感染特点：畏寒、寒战等病症常较轻或无2 0 2 1/1/病毒感染病毒感染 首次感染：3-4周 变异/逃逸数月：巨细胞、乙丙丁肝、EB、乳头瘤、HIV、软疣 感染部位的特异性 长期、埋伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳头瘤、HIV、痘病毒2021/1/1252病毒感染首次感染：3-4 周2 0 2 1/1/1 2 5 2病毒感染病毒感染-机体反响机体反响 感染初：非特异性免
23、疫、干扰素、NK细胞淋巴细胞 感染7-10天：特异性抗体反响，中性粒细胞、巨噬细胞参与其中 感染2-3周：抗体反响到达顶峰，IgM转换为IgG 感染后数月：抗体反响仍然存在2021/1/1253病毒感染-机体反响感染初：非特异性免疫、干扰素、N K 细胞淋 参考值（ng/ml）说明PCT0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05 PCT 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5PCT 2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT
24、 10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT 10 严重脓毒症或脓毒性休克2021/1/1254不同疾病患者血浆P C T 参考值 参考值（n g/ml）说明P C T 病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCTPCT也不会升高。也不会升高。PCTPCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症PCT1 ug/LPCT 5ug/L5ug/L，非感染引起的，非感染引起的PCTPCT只轻度升高，浓度只轻度升高，浓度0.3 ug/L2ug/L,2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、毒性引起的胰腺炎，如
25、：酗酒、PCTPCT不升高或略微不升高或略微升高到升高到2ug/L 5ug/LPCT 5ug/L，而在病毒性脑膜炎中而在病毒性脑膜炎中PCTPCT不升高或仅细微升高，浓度不升高或仅细微升高，浓度2ug/L5ug/LPCT5ug/L。部分微生物移植感染。部分微生物移植感染PCTPCT正常或细微升高。正常或细微升高。不明原因的高热：脓毒性发热不明原因的高热：脓毒性发热PCTPCT浓度很高。病毒引起的发浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病热和自身免疫性疾病PCTPCT正常正常0.52 ug/L0.52 ug/L。2021/1/1256P C T 临床价值疾病评价胆管或毒性引起的急性胰腺炎：胆管引
26、 肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，附属于肿瘤的肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，附属于肿瘤的C-C-cellcell甲状腺癌和小细胞肺癌甲状腺癌和小细胞肺癌PCTPCT和降钙素可能升高。和降钙素可能升高。部分细菌感染：黏膜与皮肤的部分有浆膜的细菌感染，如脓肿或细部分细菌感染：黏膜与皮肤的部分有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，菌移植引起的浅表感染，PCTPCT不升高或细微升高。不升高或细微升高。移植细菌感染：微升高，浓度移植细菌感染：微升高，浓度2ug/L5ug/L。手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天。免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)。非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)。使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。谢谢大家内容总结发热待查诊断思路讲诉。平均体温3 7.0 ，波动范围
