1、体温(temperature)体核温度(core temperature)体表温度(shell temperature)人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。指身体内部的温度，又称为体核温度(core temperature)较高且相对稳定身体表层的温度称为体表温度(shell temperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化体温的形成体温的形成 体温是由三大营养物质，糖 脂肪 蛋白质氧化分解而产生产产热热产热主要的器官是肝脏和骨骼肌产热增加的因素有
2、食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等散热散热主要的散热器官是皮肤，呼吸和排泄人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发体温的调节体温的调节 体温调节自主性(生理性)体温调节 行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节方式 外周温度感受器 中枢温度感受器 为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢 存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢 下丘脑前部下丘脑后部 散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理
3、作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热 正常人体体温范围 腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 发热
4、的定义发热的定义 definition of fever温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的0.5,称为发热（fever）。低低热热37.438 中中等等度度热热38.139 高高热热39.141 超超高高热热41以上热程 长期长期发热发热 指体温升高持续指体温升高持续2 23 3周以上，包周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热因发热（fever of undetermined origin,FUO）急性急性发热发热 病程在病程在2 2周以内。可分为急性感染性周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明发热、
5、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等的急性发热等.发热时相体温体温上升期上升期骤升骤升缓升缓升高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期骤降骤降渐降渐降热型稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小小时内波动达时内波动达2或更多，或更多，且均在正常且均在正常水平以上水平以上体温在数日体温在数日内逐渐上升内逐渐上升至高峰，后至高峰，后逐渐下降至逐渐下降至常温或微热常温或微热状态，不久状态，不久又再发，呈又再发，呈波浪式起伏波浪式起伏高热期与无高热期与
6、无热期各持续热期各持续数日，周期数日，周期性互相交替性互相交替不规则热不规则热 发热持续时发热持续时间不定，变间不定，变动无规律，动无规律，视为不规则视为不规则热热 发病机制发病机制(Pathognesis)pyrogen)：来自体外的致热物质称为外致热原。(1)各种微生物病原体及其产物(2)无菌性炎性渗出物及无菌性坏死组织(3)抗原抗体复合物(4)某些类固醇物质(5)多糖体成分、多核苷酸，淋巴细胞激活因子等 2、内源性致热原(endogenous pyrogen)内生致热原的种类内生致热原的种类(Category of endogenous pyrogen)v白细胞介素白细胞介素-1(int
7、erleukin-1,IL-1)v肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)v干扰素干扰素(interferon,IFN)v白细胞介素白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)产产EPEP细胞的种类细胞的种类 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 肿瘤细胞肿瘤细胞 其它细胞其它细胞v产产EP细胞的激活细胞的激活LPSLPS结结合蛋白合蛋白产产EP细胞细胞Toll样受体样受体激活激活NF-B 启动基因转录启动基因转录,EP表表达达 革兰阴性细菌与内毒素革兰阴性细菌与内毒素 革兰阳性细菌与外毒素革兰阳性细菌与外毒素 病毒病毒 其他微生物其他微生物v 微生物及其产
8、物微生物及其产物外生致热原外生致热原v 非微生物发热激活物非微生物发热激活物 抗原抗原抗体复合物抗体复合物 (Ag-Ab complex)非传染性致炎刺激物非传染性致炎刺激物 (noninfectious inflammation-genesis irritants)致热性类固醇致热性类固醇 (steroid)体温调节中枢体温调节中枢(Thermoregulation center)v 正调节中枢正调节中枢v 负调节中枢负调节中枢v 正调节中枢位于正调节中枢位于:视前区视前区-下丘脑前部下丘脑前部 (preoptic anterior hypothalamus,POAH)冷敏神经元冷敏神经元
9、热敏神经元热敏神经元v 负调节中枢位于负调节中枢位于:中杏仁核中杏仁核 (medial amygdaloid nucleus,MAN)腹中膈腹中膈 (ventral septal area,VSA)体温体温 下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢体温体温 调定点调定点？产产EP细胞细胞发热发热激活物激活物EPv通过下丘脑终板血管器通过下丘脑终板血管器 (via organum vasculosum laminae terminalis,OVLT)v通过刺激迷走神经通过刺激迷走神经 (via stimulation of vagus nerve)v经血脑屏障直接进入经血脑屏障直接进入 (direc
10、t entry through blood-brain barrier)EPPOAH脑腹中隔区脑腹中隔区(VSA)中枢发热介质中枢发热介质中心体温中心体温内生致冷原内生致冷原 v 中枢发热介质中枢发热介质 前列腺素前列腺素E2(PGE2)促皮质激素释放激素促皮质激素释放激素 (CRH)环磷酸腺苷环磷酸腺苷 (cAMP)中枢中枢Na+/Ca2+2+比值比值v 内生致冷原内生致冷原 精氨酸加压素精氨酸加压素 (arginine vasopressin)黑素细胞刺激素黑素细胞刺激素 (-melanocyte-stimulating hormone,-MSH)发病机制示意图发病机制示意图体温体温调定点
11、调定点 OVLT？下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢皮肤血管皮肤血管收缩，散热收缩，散热寒战，产热寒战，产热 体温体温 VSA负调节负调节发热发热激活物激活物产产EP细胞细胞EP正调节正调节POAH能激活产内生致热原细胞能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质。产生和释放内生致热原的物质。(一一)发热激活物的概念发热激活物的概念(Concept of pyrogenic activator)来源来源 G-细菌 单核、M M 淋巴 单核 成分成分 磷脂多糖 糖蛋白 蛋白质 糖蛋白 蛋白质 分子量分子量 10002000 17KD 1725KD 1517KD 21KD 耐热性耐热性 耐热
12、 不耐热 不耐热 不耐热 不耐热 致热致热 双峰热 双峰热 小：单峰热 单峰热 单峰热 大：双峰热耐受性耐受性 产生 不产生 不产生 产生 不产生发热激活物（发热激活物（ETET）和内生致热原（和内生致热原（EPEP）的种类的比较的种类的比较 ET 内源性致热原（内源性致热原（EP）IL-1 TNF IFN IL-6发热的临床表现发热的临床表现(clinical manifestation of fever)发热的临床过程及特点与病理生理联系 发热临床经过的三个阶段发热临床经过的三个阶段40 0 C或以上，常伴有寒战。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。高高热热期期：是指体温上升达
13、高峰之后保持一定时间，持续时间长短可因病因不同而异。体温下降期 骤降(crisis)：是指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。渐降(lysis)：是指体温数天内逐渐降至正常。一、中枢神经系统一、中枢神经系统(Central nervous system)二、免疫系统二、免疫系统(Immune system)三、消化系统三、消化系统(Digestive system)交感兴奋交感兴奋消化液分泌消化液分泌 ，胃肠蠕动胃肠蠕动适度发热可使免疫系统功能增强适度发热可使免疫系统功能增强兴奋性兴奋性 四、循环系统四、循环系统(Circulatory system)血温血温 刺激
14、窦房结刺激窦房结交感交感 肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋质系统兴奋心率心率 ，心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 五、呼吸系统五、呼吸系统(Respiratory system)血温血温、酸性代谢产物酸性代谢产物 使使呼呼吸中枢兴奋吸中枢兴奋，呼吸加深加快。呼吸加深加快。六、代谢的变化六、代谢的变化(Changes of metabolism)v 糖代谢糖代谢 糖分解代谢糖分解代谢，糖原贮备，糖原贮备 ，乳酸乳酸v 脂肪代谢脂肪代谢 脂肪分解脂肪分解 ，脂肪贮备，脂肪贮备，酮症、酮症、消瘦消瘦体温每升高体温每升高1 C，基础代谢率升高，基础代谢率升高13%v 蛋白质代谢蛋白质代谢 蛋白质分解蛋
15、白质分解，负氮平衡，负氮平衡v 水、盐及维生素代谢水、盐及维生素代谢体温下降期体温下降期:脱水脱水Therapy Unless the patient is acutely ill,no therapy should be started before the cause has been found.This is because non-specific therapy rarely is effective and mostly delays diagnosis.1)感染症(30-40%)机械性，如脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折等。发热的临床表现(clinical manifest
16、ation of fever)发热的临床过程及特点与病理生理联系(4)某些类固醇物质肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)发热的定义 definition of fever交感 肾上腺髓质系统兴奋的影响且低于体核温度。骤升型：体温在几小时内达 3940 0 C或以上，常伴有寒战。5)体温调节中枢功能失常 物理性，如中暑；Petersdorf/beeson 1961(3)抗原抗体复合物影象学 各种培养 特殊检查免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160(ventral septal area,VSA)Therapy Unless the p
17、atient is acutely ill,no therapy should be started before the cause has been found.病因与分类病因与分类 (etiology and classification)病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等所引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。非感染性发热(non-infective fever)1)无菌性坏死物质吸收机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗塞或肢体坏死；组织坏死与细
18、胞破坏如癌、肉瘤、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。2)抗原抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。前者如甲状腺功能亢进，后者如重度失水等。4)皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞癣等。慢性心功能不全时由于心输出量降低、皮肤血流量减少，以及水肿的隔热作用，致散热减少而引起发热，一般为低热。5)体温调节中枢功能失常物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折等。6)植物神经功能紊乱发热由于植物神经功能紊乱，影响正常的体温调节所致，属功能性发热范畴，临床上常表现为低热。发热的诊断程序发热的诊断程序 (Diagnosis process of fever)查、
19、临床思维、诊断与鉴别诊断。思维方法：首选考虑常见病，后少见病；先定性，后定位。鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状进行综合分析。无无名名热热F FE EV VE ER R 8 ,持续3周以上.就诊一周以上仍诊断不明.Durack 199138 ,持续3周以上.就诊3次以上或3日仍诊断不明.院内不明热:外伤、火伤、化学疗法、手术、移植等等.入院时无感染,3日仍诊断不明.嗜中性粒细胞减少性无名热:500/l,3日仍诊断不明.HIV无名热:有血清学依据,就诊4周以上或入院3日仍诊断不明.无名热的主因无名热的主因湿病及自身免疫性疾病(10-20%)3)恶性肿瘤(20-30%)4)药物热 5)肺
20、栓塞 6)伪热 7)其他 8)原因不明(10-20%)感染(绿脓杆菌、金葡菌、肠球菌等),以介入性医疗器具为主.药物热(持续用一周以上)恶性肿瘤手术后发热肺栓塞感染性静脉血栓症风湿性疾病的分类 根据ACR标准Petersdorf/beeson 1961蛋白质分解，负氮平衡2、内源性致热原(endogenous pyrogen)皮肤白细胞破碎性血管炎韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎 骤降(crisis)：是指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。组织坏死与细胞破坏如癌、肉瘤、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。大：双峰热 革兰阴性细菌与内毒素继发于结缔组织病血管炎肿瘤(淋巴
21、瘤)药物热HIV性 嗜中性粒细胞减少性:感染(绿脓杆菌、金葡菌、肠球菌、厌氧菌、真菌等)药物热无名热的诊断程序无名热的诊断程序三大常规 生化检查 炎性实验检查 影象学 各种培养 特殊检查异常结果的进一步检查影象学 各种培养 特殊检查异常无异常确诊未确诊再评估创伤性检查Presently FUO cases are codified in Presently FUO cases are codified in four subclasses.four subclasses.s si iv ve e a an nd d m me et ti ic cu ul lo ou us s h hi is
22、st to or ry y(i i.e e.i il ll ln ne es ss s o of f f fa am mi il ly y m me em mb be er rs s,r re ec ce en nt t v vi is si it t t to o t th he e t tr ro op pi ic cs s,m me ed di ic ca at ti io on n),r re ep pe ea at te ed d p ph hy ys si ic ca al l e ex xa am mi in na at ti io on n(i i.e e.s sk ki in
23、 n r ra as sh h,e es sc ch ha ar r,l ly ym mp ph ha ad de en no op pa at th hy y,h he ea ar rt t m mu ur rm mu ur r)a an nd d a a m my yr ri ia ad d o of f l la ab bo or ra at to or ry y t te es st ts s(s se er ro ol lo og gi ic ca al l,b bl lo oo od d c cu ul lt tu ur re e,i im mm mu un no ol lo og
24、 gi ic ca al l)a ar re e t th he e c co or rn ne er rs st to on ne e o of f f fi in nd di in ng g t th he e c ca au us se e.i ia ag gn no os si is s m ma ay y o on nl ly y b be e s su ug gg ge es st te ed d b by y t th he e t th he er ra ap py y c ch ho os se en n.W Wh he en n a a p pa at ti ie en n
25、t t r re ec co ov ve er rs s a af ft te er r d di is sc co on nt ti in nu ui in ng g m me ed di ic ca at ti io on n i it t l li ik ke el ly y w wa as s d dr ru ug g f fe ev ve er r,w wh he en n a an nt ti ib bi io ot ti ic cs s o or r a an nt ti im my yc co ot ti ic cs s w wo or rk k i it t p pr ro
26、ob ba ab bl ly y w wa as s i in nf fe ec ct ti io on n.E Em mp pi ir ri ic ca al l t th he er ra ap pe eu ut ti ic c t tr ri ia al ls ss sh ho ou ul ld d b be e u us se ed d i in n t th ho os se e p pa at ti ie en nt ts s i in n w wh hi ic ch h o ot th he er r t te ec ch hn ni iq qu ue es s h ha av
27、ve e f fa ai il le ed d.n nt t i is s a ac cu ut te el ly y i il ll l,n no o t th he er ra ap py y s sh ho ou ul ld d b be e s st ta ar rt te ed d b be ef fo or re e t th he e c ca au us se e h ha as s b be ee en n f fo ou un nd d.T Th hi is s i is s b be ec ca au us se e n no on n-s sp pe ec ci if
28、fi ic c t th he er ra ap py y r ra ar re el ly y i is s e ef ff fe ec ct ti iv ve e a an nd d m mo os st tl ly y d de el la ay ys s d di ia ag gn no os si is s.A An n e ex xc ce ep pt ti io on n i is s m ma ad de e f fo or r n ne eu ut tr ro op pe en ni ic c p pa at ti ie en nt ts s i in n w wh hi i
29、c ch h d de el la ay y c co ou ul ld d l le ea ad d t to o s se er ri io ou us s c co om mp pl li ic ca at ti io on ns s.A Af ft te er r b bl lo oo od d c cu ul lt tu ur re es s a ar re e t ta ak ke en n t th hi is s c co on nd di it ti io on n i is s a ag gg gr re es ss si iv ve el ly y t tr re ea
30、at te ed d w wi it th h b br ro oa ad d-s sp pe ec ct tr ru um m a an nt ti ib bi io ot ti ic cs s.A An nt ti ib bi io ot ti ic cs s a ar re e a ad dj ju us st te ed d a ac cc co or rd di in ng g t to o t th he e r re es su ul lt ts s o of f t th he e c cu ul lt tu ur re es s t ta ak ke en n.a风湿性疾病的
31、分类 根据ACR标准免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160 从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组疾病，而我们平常遇见的疾病，如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等只是某一具体的疾病，是属于风湿病这一大范畴。请大家不要混淆概念请大家不要混淆概念。发热、皮疹、关节炎等发热、皮疹、关节炎等Natural review,2007临临 床床 表表 现现（Bray V.J.,2002）常用诊断标准（常用诊断标准（标准）标准）排除排除感染恶性肿瘤其他风湿病诊断诊断 符合5条标准 (至少2条主要标准)(Yamaguchi et al.,1992)Cush 标标 准准 1
32、、发热（、发热（39）2、关节痛或关节炎、关节痛或关节炎 3、RF1:80 4、ANA 39 关节痛 一过性红斑 咽炎 中性粒细胞 80%糖化铁蛋白 20%次要标准次要标准 斑丘疹 白细胞 10.000/mm3诊断：诊断：4条主要标准3条主要标准+2条次要条件 Fautrel et al.,2002NLRP3炎性体基因突变炎性体基因突变诊断表-2 20022003WHO对风湿热和风心病诊断标准 （在1965年及1984年基础上修订）免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160结缔组织病常见呼吸系统病
33、变大大中动脉中动脉小动脉小动脉微动脉微动脉毛细血管毛细血管小静脉小静脉静脉静脉皮肤白细胞皮肤白细胞破碎性血管炎破碎性血管炎过敏过敏冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎主动脉主动脉显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎大动脉炎和巨大动脉炎和巨细胞性血管炎细胞性血管炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎和川崎病和川崎病韦格纳氏韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎血管炎的分类树状图血管炎的分类树状图继发性血管炎继发性血管炎 感染相关性感染相关性血管炎血管炎 继发于结缔组织病继发于结缔组织病血管炎血管炎 药物性药物性血管炎血管炎 恶性肿瘤相关性恶性肿瘤相关性血管炎血管炎 继发于混合性原发性冷球蛋白血症继发于混合性原发性冷球蛋白血症 低补体荨麻疹性血管炎低补体荨麻疹性血管炎 器官移植后血管炎器官移植后血管炎 假性血管炎综合征假性血管炎综合征概述概述综合诊断综合诊断
