1、主要教学内容主要教学内容 呼吸困难分类呼吸困难分类 1 临床特点临床特点 2 鉴别诊断鉴别诊断 34 治疗原则治疗原则 急诊快速评估与处理流程急诊快速评估与处理流程 52呼吸困难主观上主观上客观上客观上感到空气不足感到空气不足 呼吸费力呼吸费力表现呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀紫绀端坐呼吸端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸频率、深度与节律的改变呼吸困难呼吸困难3分类分类 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难血源性
2、呼吸困难空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血呼吸中枢呼吸中枢胸廓胸廓肌肉肌肉神经神经4病因、发生机制与临床表现 病因病因喉部疾病喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等；，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等；气管疾病气管疾病，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等发生机制发生机制喉、气管、大支气管炎症、喉、气管、大支气管炎症、水肿、痉挛、肿瘤或异物等水肿、痉挛、肿瘤或异物等狭窄与狭窄与阻塞阻塞5病因、发生机制与临床表现 胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙“三凹征三凹征”临床表现临床表现明明显显凹凹陷陷吸气时吸气时伴有干咳与高调吸气性喉鸣伴有干咳与高调吸气性
3、喉鸣6三凹征三凹征胸骨上窝胸骨上窝锁锁 骨上窝骨上窝肋间隙肋间隙7病因、发生机制与临床表现 病因病因慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等发生机制发生机制肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱小支气管狭窄或阻塞小支气管狭窄或阻塞8病因、发生机制与临床表现 呼气延长、费力呼气延长、费力临床表现临床表现呼气性哮鸣音呼气性哮鸣音9病因、发生机制与临床表现 病因病因发生机制发生机制重症肺炎、重症肺结核重症肺炎、重症肺结核大面积肺不张大面积肺不张大量胸腔积液、气胸大量胸腔积液、气胸广泛性肺纤维化等广泛性肺纤维化等肺部广泛性病变肺部广泛性病变使呼吸面积减少使呼吸面积减少
4、换气功能障碍换气功能障碍10病因、发生机制与临床表现 吸气与呼气均费力吸气与呼气均费力临床表现临床表现常伴有呼吸音异常（减弱或消失）常伴有呼吸音异常（减弱或消失）可有病理性呼吸音可有病理性呼吸音呼吸频率增快呼吸频率增快呼吸变浅呼吸变浅11病因、发生机制与临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 心原性哮喘心原性哮喘发生机制发生机制肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退肺毛细血管的气体交换功能障碍肺毛细血管的气体交换功能障碍临床表现临床表现12病因、发生机制与临床表现 发生机制发生机制 右心房与上腔静脉压力感受器
5、受刺激右心房与上腔静脉压力感受器受刺激反射性地兴奋呼吸中枢反射性地兴奋呼吸中枢 血氧含量减少血氧含量减少酸性代谢产物增多酸性代谢产物增多 淤血性肝肿大、胸水和腹水淤血性肝肿大、胸水和腹水呼吸运动受限呼吸运动受限急慢性心包积液急慢性心包积液心脏舒张受限心脏舒张受限13病因、发生机制与临床表现 主要见于慢性肺心病、心包炎、风主要见于慢性肺心病、心包炎、风心病等心病等原因原因14病因、发生机制与临床表现 血中酸性代谢产物增多血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢与刺激呼吸中枢与外周化学感受器外周化学感受器深长的呼吸深长的呼吸(酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸)体温升高和体温升高和毒性代谢产物毒性代谢产物刺激刺激呼
6、吸中枢呼吸中枢呼呼吸吸增增快快呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅呼吸变慢、变浅*常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸药物和化学物质中毒（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）15病因、发生机制与临床表现酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸16病因、发生机制与临床表现 颅内压增高颅内压增高供血减少供血减少呼吸中枢呼吸中枢受刺激受刺激呼吸呼吸变慢变慢 变深变深精神或心理精神或心理因素的影响因素的影响呼吸呼吸浅表浅表而频速而频速常伴呼吸性碱中毒，常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症出现手足抽搐症常主诉呼吸困难，常主
7、诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现但无呼吸困难的客观表现临床特点是临床特点是偶然出偶然出现一次深呼吸现一次深呼吸，伴，伴叹气样呼吸叹气样呼吸属神经官能症范畴属神经官能症范畴17病因、发生机制与临床表现 红细胞携带氧减少红细胞携带氧减少血氧量降低血氧量降低呼吸加速呼吸加速心率加快心率加快18呼吸困难的问诊要点19发病年龄发病年龄 中老年人中老年人 青少年青少年 儿童；儿童；既往病史，职业环境；既往病史，职业环境；诱因、表现：吸气性、呼气性或呼吸均费力；诱因、表现：吸气性、呼气性或呼吸均费力；起病缓急，持续时间，既往有无发作，缓解方式；起病缓急，持续时间，既往有无发作，缓解方式；20与活动、体位的
8、关系，昼夜是否一样；与活动、体位的关系，昼夜是否一样；伴随症状；（胸痛、咯血、发热、咳嗽、心悸等）；伴随症状；（胸痛、咯血、发热、咳嗽、心悸等）；有无排尿、饮食异常；有无排尿、饮食异常；有无药物、毒物摄入与神志意识情况。有无药物、毒物摄入与神志意识情况。21伴随症状 (）发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。(二）伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。（五）
9、伴大量泡沫样痰：见于急性左心衰和有机磷中毒。（六）伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。22心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 _ 病因 左心衰竭 呼吸系统疾病 临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征”端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气.呼气均费力 （咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快 _23实验室检查实验室检查X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 24 胸胸 片片正 常左侧
10、胸腔积液右侧气胸25心电图、超声心心电图、超声心动图检查动图检查26 肺功能检查肺功能检查27鉴别诊断鉴别诊断（1 1）28鉴别诊断鉴别诊断（2 2）29保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则 30LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit a m e t,c o n s e c t e t u r adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.31第二节 支气管哮喘急性发作 LOREM
11、IPSUM DOLOR32主要内容主要内容 一、病因与诱因一、病因与诱因 二、临床特点二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治疗四、治疗 33病因与诱因病因与诱因34临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 35诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管
12、哮喘支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻与散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg36诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断 37诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸与纵 隔气肿，尤其在
13、有皮下气肿时心电监护 38迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 治治 疗疗 控制哮喘控制哮喘 症症 状状 39治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 40第三节 自发性气胸LOREM IPSUM DOLOR41主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断要点诊断要点 3 急诊处理急诊处理 442概概 述述无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔自行发生的气体进入胸膜腔内内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气
14、胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 43临床特点临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 44临床特点临床特点45诊断要点 1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变 2突发一侧胸痛伴不同程度胸
15、闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺46诊断要点诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失47 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气
16、（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理48第四节 急性左心衰LOREM IPSUM DOLOR49主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理 450概概 述述急性心力衰竭（急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 51症状症状 1呼吸困难呼吸困难
17、（1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼）夜间阵发性呼吸困难吸困难 （3）急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和（两肺湿性啰音和（或）哮鸣音或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时，可在心衰加重时，可在周围动脉触与交替脉周围动脉触与交替脉临床特点临床特点52辅助检查辅助检查X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查53诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端
18、坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻与舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘54急诊处理急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 55急诊处理急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 56急性呼吸困难急性呼吸困难处理流程处理流程呼吸困难呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿治疗流程治疗流程57第五节 急性肺栓塞LOREM IPSUM DOLOR58主要教学内容一一概述概述 二
19、二临床特点临床特点 诊断要点诊断要点 四四急诊处理原则急诊处理原则59肺栓塞病理肺栓塞病理60概 述 常见病因常见病因 1血栓 2其他栓子 肺肺 栓栓 塞塞常见诱因常见诱因 1血流淤滞 2静脉管壁损伤 3高凝状态61肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)的高的高危因素危因素62临床特点临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音与哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进与分裂室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊63存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表
20、现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断64骨折术后咯血骨折术后咯血胸片胸片 CT65肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）胸闷伴有下肢肿痛（一）66肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）胸闷伴有下肢肿痛（二）67肺灌注显像肺灌注显像68可疑急性肺栓塞的诊断流程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text诊断流程图69溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗 治疗原则70第六节 急性呼吸窘迫综合征 LOREM IPSUM DOLOR7
21、1主要内容主要内容概述概述 1临床特点临床特点 2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3治疗治疗 472概 述（1）急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤与烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质与肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变73概概 述述（2 2）ALIALI急性肺损伤急性肺损伤ALI（acute lung injury）ARDS早期阶段早期阶段与与ARDS有程度上的有程度上的区别区别
22、感染感染高危因素高危因素主要死因主要死因病理生理肺泡上皮和肺毛肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透细血管内皮通透性增加性增加非心源性肺水肿非心源性肺水肿74ARDS的病理改的病理改变变75肺泡通气与血流比例失调模式图76导致ARDS的原因77临床特点起病急，起病急，伤后伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻与湿罗啰音急性期双肺可闻与湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据78临床特点（一）临床表现 1早期为原发病的临床表现 2主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后1248 h 小时内发
23、病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻与湿罗啰音，或呼吸音 减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变 （5）无心功能不全证据79ALI/ARDS相关相关疾病或危险因素疾病或危险因素 80X线胸片81临床特点（二）CT改变82临床特点临床特点（三）肺活检和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检技术引导下肺活检技术 83诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)(1)急性起病急性起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200 肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg X线胸片线胸片显示双肺均有斑片状阴影显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/
24、FiO2300且满足且满足上述其他标准上述其他标准,可诊断可诊断ALI19941994年欧年欧美联席会美联席会议提出的议提出的诊断标准诊断标准84诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)(2)心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点与心源性肺水肿鉴别要点ALI/ARDS85治治 疗疗 机械通气支持机械通气支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗86谢谢87谢谢！
