1、头痛诊断思路及偏头痛诊治头痛诊断思路及偏头痛诊治定义头痛（headache）一种临床常见的症状，由于颅内、外一种临床常见的症状，由于颅内、外痛痛敏结构敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛的疼痛2020/11/32颅内痛敏结构：颅内痛敏结构：静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经,迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅
2、底硬脑膜。颅外痛敏结构：颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。2020/11/33头痛的发病机制 机机 械械 化学化学 生物刺激生物刺激 体内生化改变体内生化改变 颅内、外颅内、外 痛敏结构痛敏结构 头痛头痛 2020/11/34作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或炎症刺激颅、颈部肌肉痉挛、炎症刺激或创伤脑膜刺激，颅内压异常颅内5-羟色胺能神经元投射系统功能紊乱 头痛头痛 头痛的发病机制2020/11/35头痛疾患的国际分类头痛疾患的国际分类1
3、.原发性头痛1.1偏头痛1.2紧张性头痛1.3丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛1.4其他原发性头痛2.继发性头痛2.1头颈部外伤引起的头痛2.2头颈部血管性病变引起的头痛2.3非血管性颅内疾病引起的头痛2.4某一物质或某一物质阶段引起的头痛2.5感染引起的头痛2.6内环境紊乱引起的头痛2.7头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口或其他颜面结构病变引起的头痛或面痛2.8精神疾病引起的头痛3.脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛国际头痛协会（International Headache Society,IHS）2005修订2020/11/36国际头痛分类第三版（beta版）2013版1.偏头痛2.紧
4、张型头痛3.三叉神经自主神经性头痛4.其他原发性头痛继发性头痛简介6.缘于头颈部血管性疾病的头痛7.缘于颅内非血管性疾病的头痛8.缘于某种物质或物质戒断性头痛9缘于感染的头痛10.缘于内稳态紊乱的头痛11.缘于颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他面、颈部结构的头面痛12.缘于精神障碍的头痛13.痛性颅神经病、其他面痛和头痛14.其他头痛2020/11/37头痛的诊断程序2020/11/38头痛的病史采集要点头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状头痛诱发因素、前驱症状、
5、头痛加重和减轻的因素头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随 疾病、外疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史伤史、服药史、中毒史和家族史头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性2020/11/39头痛的起病方式2020/11/310头痛的特征搏动性、跳动性疼痛紧缩感或压迫感钝痛持续痛锐痛、撕裂样痛凿冰样痛偏头痛紧张性头痛颅内占位神经性痛丛集性头痛巨细胞动脉炎2020/11/311头痛的部位2020/11/312头痛的伴随症状2020/11/313头痛的体格检
6、查2020/11/314头痛的辅助检查2020/11/315 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 预防性治疗预防性治疗 抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗 防治原则 2020/11/316偏头痛偏头痛2020/11/317病因2020/11/318发病机制2020/11/319皮层扩散抑制2020/11/320临床特点头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高头痛多起病于儿童和青春期，中青年
7、期达发病高峰峰女性多见，男女患者比例约为女性多见，男女患者比例约为1：23常有遗传背景常有遗传背景2020/11/321国际头痛协会偏头痛分型2020/11/322国际头痛协会偏头痛分型2020/11/323偏头痛分类（ICHD-3 编码诊断）1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛 1.2.1 典型有先兆偏头痛 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛 1.2.2 伴有脑干先兆偏头痛 1.2.3 偏瘫型偏头痛 1.2.3.1 家族性偏瘫型偏头痛 1.2.3.1.1 家族性偏瘫型偏头痛，1 型 1.2.3.1.2 家族性偏瘫型偏头痛，2 型 1.2.3.1.3 家族性
8、偏瘫型偏头痛，3 型 1.2.3.1.4 家族性偏瘫型偏头痛，其他基因位点 1.2.3.2 散发性偏瘫型偏头痛 1.2.4 视网膜型偏头痛 2020/11/324偏头痛分类（ICHD-3 编码诊断）1.3 慢性偏头痛 1.4 偏头痛并发症 1.4.1 偏头痛持续状态 1.4.2 不伴脑梗死的持续先兆 1.4.3 偏头痛性脑梗死 1.4.4 偏头痛先兆诱发的痫样发作 1.5 很可能的偏头痛 1.5.1 很可能的无先兆偏头痛 1.5.2 很可能的有先兆偏头痛 2020/11/325偏头痛分类（ICHD-3 编码诊断）1.6 可能与偏头痛相关的周期综合征 1.6.1 反复胃肠功能障碍 1.6.1.1
9、 周期性呕吐综合征 1.6.1.2 腹型偏头痛 1.6.2 良性阵发性眩晕 1.6.3 良性阵发性斜颈 2020/11/326最常见类型，约占最常见类型，约占80临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩持续时伴颈肌收缩常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗药治疗易合并出现药物过量使用性头痛易合并出现药物过量使用性头痛无先兆偏头痛2
10、020/11/327约占约占10发作前数小时至数日可有前驱症状发作前数小时至数日可有前驱症状在头痛之前或头痛发生时在头痛之前或头痛发生时,常有可逆的局灶性神经常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状的缺损或刺激症状最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状，如视物模最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布言语和运动先兆少见言语和运动先兆少见先兆症状一般在先兆症状一般在5
11、20分钟内逐渐形成，持续不超分钟内逐渐形成，持续不超过过60分钟分钟有先兆偏头痛2020/11/328头痛在先兆同时或先兆后头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等激惹、气味恐怖及疲劳感等可见头面部水肿、颞动脉突出等可见头面部水肿、颞动脉突出等活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛头痛可持续头痛可持续472小时小时消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差
12、等，消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，12日后常可好转日后常可好转2020/11/3292020/11/3302020/11/331有先兆偏头痛，先兆症状包括肢体力弱有先兆偏头痛，先兆症状包括肢体力弱先兆包括以下两项：先兆包括以下两项：1.完全可逆的肢体力弱。完全可逆的肢体力弱。2.完全可完全可逆的视觉、感觉和言语症状逆的视觉、感觉和言语症状 先兆症状持续先兆症状持续5分钟至分钟至72小时，症状呈完全可逆性小时，症状呈完全可逆性至少一个先兆是单侧性的至少一个先兆是单侧性的在先兆同时或先兆在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛分钟内出现符合偏头痛特征的头痛偏瘫型偏头痛202
13、0/11/332先兆症状源自脑干，但不伴肢体力弱先兆症状源自脑干，但不伴肢体力弱临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调济失调无运动无力症状及视网膜症状无运动无力症状及视网膜症状在先兆同时或先兆在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。除外常伴恶心、呕吐。除外TIA有脑干先兆偏头痛（基底型偏头痛）2020/11/333反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明或失明伴偏头痛发作伴偏头痛发作发作间期眼科检查正常发作间期
14、眼科检查正常视网膜型偏头痛2020/11/334慢性偏头痛 每月头痛 15 天持续 3 个月，且符合偏头 痛特点的头痛至少每月 8 天 诊断标准：A.符合 B 和 C 的头痛（符合紧张型头痛或 者偏头痛特征的头痛）每月发作至少 15 天，至少持续 3 月 B.符合1.1 无先兆偏头痛 诊断B-D或1.2有 先兆偏头痛 B 和 C 的头痛至少发生 5 次 C.头痛符合以下任何 1 项，且每月发作大 于 8 天，持续大于 3 个月 3：1.1.1 无先兆偏头痛 的 C 和 D 2.1.2 有先兆偏头痛 的 B 和 C 3.患者所认为的偏头痛发作并可通过 服用曲普坦或者麦角类缓解 D.不能用 ICH
15、D-3 中的其他诊断更好地解 释。2020/11/335 脑部脑部CTA 脑部脑部CT 脑部脑部MRI 脑部脑部MRA 排除脑血管疾病排除脑血管疾病颅内动脉瘤颅内动脉瘤占位性病变占位性病变 发作类型发作类型家族史家族史体格检查体格检查临床诊断临床诊断诊断程序2020/11/336发作次数发作次数5次次持续时间持续时间4小时小时72小时小时头痛特征头痛特征单侧性单侧性搏动性搏动性中中-重度重度日常活动加重日常活动加重伴随症状伴随症状恶性和（或）呕吐恶性和（或）呕吐畏光、尾声畏光、尾声排除标准排除标准其他可能导致上述症状的疾病其他可能导致上述症状的疾病无先兆偏头痛诊断标准2020/11/337发作
16、次数发作次数2次次1个先兆症状个先兆症状2项先兆特点项先兆特点至少有至少有1个先兆是单侧的个先兆是单侧的至少有至少有1个先兆持续超过个先兆持续超过5分钟，和或分钟，和或2个或个或更多症状连续发生更多症状连续发生头痛头痛每个独立先兆持续每个独立先兆持续560分钟分钟畏光、尾声畏光、尾声排除标准排除标准其他可能导致上述症状的疾病、其他可能导致上述症状的疾病、TIA视觉视觉感觉感觉语音或语音或 语言语言先兆同时或不超过先兆同时或不超过60分钟出现分钟出现偏头痛偏头痛伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准运动运动脑干脑干视网膜视网膜2020/11/338 先兆是复杂的神经系统症状，一般发生 在头痛前，也可与
17、头痛同时发生，或者持续 到头痛阶段。视觉先兆是常见的先兆，超过 90%的 有先兆偏头痛患者的先兆为视觉先兆，先兆 至少存在于患者的部分发作中。视幻觉谱一 般为：视野中心的齿轮样图像并逐渐向左或 向右扩散，边缘散光成角凸出，遗留完全或 不同程度的暗点。在一些病例，仅有暗点而 无阳性表现也被认为是急性发作，但仔细观 察会发现，暗点有逐渐扩大。在儿童和青少 年，可发生少见的双侧视觉症状，这发生了 先兆。已经研发出高特异性和敏感度的视觉 先兆评分量表并经效用验证。2020/11/339 从发生频率上看，感觉异常是排在第 2 位的先兆。常常以身体一侧、面部或舌头的 缓慢移动的局部针刺样感觉障碍逐渐变大或
18、 变小。可以有麻木，但麻木也可以是唯一的 症状。频率更少的是语言障碍，一般为失语，但难以分类。当先兆包括肢体无力时，应诊断为 1.2.3 偏瘫型偏头痛 或其亚型。这些不同类型的先兆症状常接连发生，视觉症状开始，之后出现感觉、失语，但是 症状发生顺序颠倒或以其他顺序发生的情况 也有报道。大多数先兆可接受的长时间是 1 小时，但运动症状往往更长2020/11/3401.丛集性头痛（丛集性头痛（cluster headache）2.紧张型头痛紧张型头痛 3.Tolosa-Hunt综合征（痛性眼肌麻痹）综合征（痛性眼肌麻痹）4.症状性偏头痛症状性偏头痛5.药物过量使用性头痛药物过量使用性头痛 鉴别诊断
19、2020/11/341常见原发性头痛的鉴别偏头痛紧张型头痛丛集性头痛家族史多有可有多无性别女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性周期性部分女性与月经周期有关多无多有，有丛集发作期，间期发作，频率为隔日一次至每日8次持续时间头痛持续472h不定头痛持续15180min头痛部位多单侧多双侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质搏动性压迫、紧箍、钝痛锐痛、钻痛、难以言表头痛程度中重度轻重度重度或极重度活动加重头痛多有多无多无伴随症状多有恶心呕吐、畏光畏声多无，可伴食欲减退，对光线、声音可轻度不适同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流涕，眼睑水肿，额面部流汗，瞳孔缩小，及或眼睑下垂2020/11/3422020/1
20、1/343典型病例多在20岁左右发病，发病高峰4049岁，终身患病率约为46%女性稍多见，比例约为5：4 头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位 通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感 伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状 可出现恶心、畏光或畏声等症状 体检发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛 颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适 紧张型头痛患者头痛期间日常生活与工作常不受影响临床表现2020/11/344 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机
21、制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因避免各种偏头痛诱因 发作期治疗发作期治疗预防性治疗预防性治疗治疗2020/11/345 发作期的治疗发作期的治疗 药物选择药物选择 通常在症状起始时立即服药通常在症状起始时立即服药 治疗药物治疗药物 伴随症状伴随症状头痛程度头痛程度既往用药情况既往用药情况 非特异性止痛药非特异性止痛药:非甾体类抗非甾体类抗炎药炎药(NSAIDS)和阿片类药物和阿片类药物 特异性药物特异性药物:麦角类制剂和曲麦角类制剂和曲普坦类药物普坦类药
22、物治疗2020/11/346单用单用NSAIDs如对乙酰氨基酚（如对乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生）、奈普生（naproxen）、布洛芬（）、布洛芬（ibuprofen）等可有效）等可有效如无效再用偏头痛特异性治疗药物如无效再用偏头痛特异性治疗药物轻轻-中度头痛中度头痛治疗2020/11/347中中-重度头痛重度头痛 直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状虽有严重头痛但以往发作对虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用反应良好者，仍可选用NSAIDS治疗2020/11/348 曲普坦类曲普坦类 麦角类制剂麦角类制剂
23、 5-HT1受体非选择性激动剂受体非选择性激动剂 麦角胺和二氢麦角胺麦角胺和二氢麦角胺5-HT1B/1D受体选择性激动剂受体选择性激动剂舒马曲、普坦那拉、利扎曲普坦和阿莫夫曲普坦舒马曲、普坦那拉、利扎曲普坦和阿莫夫曲普坦治疗2020/11/349 麦角类和曲普坦类药物副作用麦角类和曲普坦类药物副作用 禁忌禁忌 恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，高血压和肢恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，高血压和肢体缺血性坏死体缺血性坏死使用过频，会引起药物过量使用性头痛使用过频，会引起药物过量使用性头痛建议每周用药不超过建议每周用药不超过23天天严重高血压、心脏病和孕妇患者严重高血压、心脏
24、病和孕妇患者治疗2020/11/350 伴随症状伴随症状 恶心、呕吐恶心、呕吐 止吐剂止吐剂 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪 烦躁烦躁 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪治疗2020/11/351 预防性治疗指针预防性治疗指针 1.每周发作每周发作1次以上次以上2.急性期治疗无效急性期治疗无效3.严重高血压、缺血性心脏病患者严重高血压、缺血性心脏病患者4.特殊偏头痛特殊偏头痛治疗2020/11/352 大多数偏头痛患者的预后良好大多数偏头痛患者的预后良好 偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解 部分患者可在部分患者可在6070岁时偏头痛不再发作岁时偏头痛不再发作预后2020/11/353一一新近发生的头痛或与以往头痛不同者，很可能是严重新近发生的头痛或与以往头痛不同者，很可能是严重疾病所致，而长期持续性头痛一般为良性疾病。疾病所致，而长期持续性头痛一般为良性疾病。二二急性头痛患者必须检查脑膜刺激征，对于诊断脑膜炎急性头痛患者必须检查脑膜刺激征，对于诊断脑膜炎或蛛网膜下腔出血至关重要。或蛛网膜下腔出血至关重要。预后2020/11/354
