1、孤立性肺小结节的CT诊断孙希文教授孤立性肺小结节的ct诊断1前言 经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，如果能够及时手术，10年生存率可以上升到92%。孤立性肺小结节的ct诊断2国际早期肺癌行动项目 这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果。国际早期肺癌行动项目：the International Early Lung Cancer Action Project(I-ELCAP).该项目是历史上最大、最长期的研究，以期决定每年CT扫描的作用。孤立性肺小结节的ct诊断3早期肺癌行动计划 为了充分认识扫描的优点，必须实行扫描流程的标准化。早期肺癌行
2、动计划中CT扫描采用的是用单排CT，一次产生30幅图像，它的参数被设计成为可用于随访；随着多排CT引入(1.25mm)，产生了600幅以上的图像，随访内容增加了。孤立性肺小结节的ct诊断4当前状况 全球肺癌行动项目：网络系统的开发应用已经成为质量的保证(PACS)。同时，扫描草案升级了，最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来。为了能够完成网络CT标准评估格式，诞生了CT扫描术语辞典。孤立性肺小结节的ct诊断5一肺结节 传统定义：影像特征为直径2-30mm、边界清楚、圆形不透明区，与肿块的区别在于后者更大。新的定义：任何被证实为局灶性非线性密度的病变。孤立性肺小结节的ct诊断6 二新病灶？
3、/变化？为了前后CT比较，需明确结节是新出现的还是以前见到的。如果是以前看到的，是否有变化：轻度缩小、明显缩小、吸收；轻度增大或明显增大。如果以前没看到的，在回顾性比较中，病灶没变化、轻度增长、明显增长。该分类中其它选择还包括：非结节病变。孤立性肺小结节的ct诊断7三支气管内的分类包括 无 气管 右主支气管，左主支气管，气管分叉 右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶孤立性肺小结节的ct诊断8四定位 首先考虑肺叶相对位置：右上叶，右中叶，右下叶，左上叶，左下叶。其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离。孤立性肺小结节的ct诊断9五大小 大小定义为平均长度和宽度。长度：在CT图像上沿病灶主轴测
4、量病灶最长径，采用肺窗窗中心-650，窗宽1600。宽度垂直于长度。孤立性肺小结节的ct诊断10六非钙化结节 直径20mm：除完全钙化外,均归为非钙化结节。孤立性肺小结节的ct诊断11分析 在CT扫描发现的很小结节，很难识别钙化的方式，只能注意到有或无钙化。单排机器，层厚厚（10mm），一次屏气扫描全部肺野。其体积和密度测量结果不可靠。多排机器，层厚薄（1.25mm），螺距宽，同样降低了结节密度。因此，从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节、比较肋骨密度、高分辨成像非常重要。孤立性肺小结节的ct诊断12七.分类 结节分为实质性或亚实质性。完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节；否则称为亚实质性。孤立性肺
5、小结节的ct诊断13亚实质性 以往称为磨玻璃影，进一步分为:（1）部分实质性结节：内有斑片状、完全不透光的实质性部分；部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环、线样延伸段，和/或同时有非实质和实质部分（常伴扩张的支气管）。（2）非实质性结节：不含这样的区域。非实质性结节可以均质或含囊腔。孤立性肺小结节的ct诊断14结节边缘 结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围实质分开，有锐利的边界。不光滑。孤立性肺小结节的ct诊断15毛刺 定义为结节向外放射状细线样延伸。孤立性肺小结节的ct诊断16周围结构 结节周围直径1cm范围内有无异常。有。无。孤立性肺小结节的ct诊断17状态 每次证明结节的状态很
6、重要，包括：不确定、良性、良性可能、癌可能。已经吸收、正在吸收、两年无变化。PET阳性、阴性、不确定。病理不明确、良性、恶性、不典型细支气管肺泡增生、转移。孤立性肺小结节的ct诊断18处置 评价过结节特性后，应给出处理意见：每年重复CT。随访CT。抗生素治疗+随访CT。PET。增强CT。CT-guided 活检。支气管镜。胸腔镜。切除手术。孤立性肺小结节的ct诊断19注意 相关发现非常重要。如结节内“脂肪”是良性肿瘤（错构瘤）的重要标志，尽管少见，也应重视。肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关。其它如叶间裂牵拉等。孤立性肺小结节的ct诊断20病理诊断 穿刺或手术取得细胞或组织学诊断。孤立性肺小
7、结节的ct诊断21非实质性结节 5-10mm孤立性肺小结节的ct诊断22肺泡细胞癌(5x7mm)孤立性肺小结节的ct诊断23 腺癌(128mm)孤立性肺小结节的ct诊断24 肺泡细胞癌(115mm)孤立性肺小结节的ct诊断25腺癌(99mm)2012mm孤立性肺小结节的ct诊断26腺癌(75mm)孤立性肺小结节的ct诊断27腺癌127mm孤立性肺小结节的ct诊断28黏液嵌塞左上叶小斑片孤立性肺小结节的ct诊断29非实质性结节10-15mm孤立性肺小结节的ct诊断30不典型增生(1010mm)孤立性肺小结节的ct诊断31孤立性肺小结节的ct诊断32腺癌1410mm孤立性肺小结节的ct诊断33孤立
8、性肺小结节的ct诊断34右中叶结节孤立性肺小结节的ct诊断35部分实质性结节5-10mm孤立性肺小结节的ct诊断36腺癌66mm孤立性肺小结节的ct诊断37孤立性肺小结节的ct诊断38孤立性肺小结节的ct诊断39部分实质性结节10-15mm孤立性肺小结节的ct诊断402个月随访（同前）左下叶结节孤立性肺小结节的ct诊断41部分实质性结节15mm孤立性肺小结节的ct诊断42孤立性肺小结节的ct诊断43实质性结节0-5mm孤立性肺小结节的ct诊断44孤立性肺小结节的ct诊断45孤立性肺小结节的ct诊断46容积成像的适用范围 直径510mm的实性结节(占肺结节80%)。直径超过10mm的结节推荐PE
9、T-CT和/或CT导引下穿刺活检。显著差异标准：体积增加30%。孤立性肺小结节的ct诊断47实质性结节5-10mm孤立性肺小结节的ct诊断48非小细胞肺癌98mm孤立性肺小结节的ct诊断49实质性结节10-15mm孤立性肺小结节的ct诊断50828mm35个月后1061mm3 增长28.04%腺样囊性癌1211mm孤立性肺小结节的ct诊断51孤立性肺小结节的ct诊断52随访间隔时间孤立性肺小结节的ct诊断53二 随访时间为8周的情况 体检发现结节：通过生长速度帮助定性。明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间。恶性肿瘤放疗后：疗效判定。孤立性肺小结节的ct诊断54腺癌孤立性肺小结节的ct诊断55可
10、疑肺癌 手术证实：腺癌 孤立性肺小结节的ct诊断56性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考5mm：12个月57mm：6个月810mm：3个月10mm：密切随访甚至活检孤立性肺小结节的ct诊断57二 随访时间或8周的情况 性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考：5mm：12个月 57mm：6个月 810mm：3个月 10mm：密切随访甚至活检。孤立性肺小结节的ct诊断58肺气肿随访1年(1.25mm)孤立性肺小结节的ct诊断59肺气肿随访1年(1.25mm)（同上病例）孤立性肺小结节的ct诊断60良性结节 孤立性肺小结节的ct诊断61动态增强CT在肺结节定性中的价值孤
11、立性肺小结节的ct诊断62扫描范围 根据病灶大小和部位确定扫描范围。包括整个病灶并留有余地。训练患者呼吸，尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位。对近膈面病灶和较难训练患者，应留有较大余地。孤立性肺小结节的ct诊断63层厚 结节大于3cm者，扫描层厚5mm。结节大小12cm者，扫描层厚23mm。孤立性肺小结节的ct诊断64造影剂 350mgI/ml,100ml。或300mg I/ml,120ml。注射速度33.5ml/秒。孤立性肺小结节的ct诊断65动态增强扫描方案 先平扫；平扫后即刻开始注射造影剂，于注射造影剂后30、60、90和120秒及 4、5、9、12和15分钟各扫一次。孤立性肺小结节的
12、ct诊断66进入度和洗脱度 结节造影剂进入度（wash in)：即最大增强度，也即平扫CT值与增强最大CT值之差。结节造影剂洗脱度（wash out)：即结节增强高峰与其后增强下降相差程度，也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值。孤立性肺小结节的ct诊断67曲线图孤立性肺小结节的ct诊断68型（恶性结节）特点：快进缓出。结节造影剂进入度25HU。结节造影剂洗脱度=5-31HU。孤立性肺小结节的ct诊断69型（恶性结节）孤立性肺小结节的ct诊断70型：良性结节 特点：不增强或增强度很小。结节造影剂进入度25HU。孤立性肺小结节的ct诊断71型：良性结节孤立性肺小结节的ct诊断72型（
13、良性结节）特点：持续增强。结节造影剂进入度25HU。结节造影剂洗脱度4HU。孤立性肺小结节的ct诊断73型（良性结节）孤立性肺小结节的ct诊断74型（良性结节）特点：快进快出。结节造影剂进入度25HU。结节造影剂洗脱度31HU。孤立性肺小结节的ct诊断75型（良性结节）孤立性肺小结节的ct诊断76PET/CT孤立性肺小结节的ct诊断77PET/CT原理 同位素18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况。CT显示解剖结构。
14、PET反映糖代谢过程。孤立性肺小结节的ct诊断78孤立性肺小结节的ct诊断79PET/CT特点 PET-CT可同时显示PET图像、CT图像及PET-CT的融合图像。可分别显示其三个方向的三维断层图像。结合标准摄取值（standard uptake value，SUV）进行定量分析，可对肺癌进行精确定位及定性诊断。孤立性肺小结节的ct诊断80 PET/CT图像孤立性肺小结节的ct诊断81肺癌显像原理 绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用，导致肿瘤细胞内能大量聚集18F-FDG，同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性，故18F-FDG PET-CT全身显像对肿瘤的诊断
15、及了解其累及范围具有独特的应用价值。孤立性肺小结节的ct诊断82PET/CT肺癌诊断关键 CT：斑片状、结节状、团块状实性密度影，可出现分叶征，毛刺、棘状突起及胸膜凹陷征等。病灶与周围组织、器官的关系亦可得到精确显示。PET显示点状、结节状、圆形或类圆形异常放射性浓聚灶，SUV2.5。融合图像上两者可比较精确的融合在一起，两者的体积大小可显示不等。孤立性肺小结节的ct诊断83鳞癌伴炎症 68岁 PET：结节部分显示SUV=16.9.CT：周围细长毛刺，支持炎性渗出。孤立性肺小结节的ct诊断84淋巴瘤孤立性肺小结节的ct诊断85PET正常浓聚脏器孤立性肺小结节的ct诊断86灰质孤立性肺小结节的c
16、t诊断87孤立性肺小结节的ct诊断88孤立性肺小结节的ct诊断89骨髓孤立性肺小结节的ct诊断90胃孤立性肺小结节的ct诊断91假阳性 结核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶SUV:0.4-6.8,平均1.611.45。以SUV2.5为恶性肿瘤标准，假阳性占10%-25%。孤立性肺小结节的ct诊断92结核 51岁。PET：SUV=6.8。CT：无分叶、毛刺或胸膜侵犯。孤立性肺小结节的ct诊断93炎症显像 (1)血流量增加 (2)由于炎症介质的作用，血管通透性升高 (3)炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18FFDG可沉积大量在炎症病灶。孤立性肺小结节的ct诊断94炎症显像 血流量增加。由于炎症介质的作用，血管通透性升高。炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18FFDG可沉积大量在炎症病灶。孤立性肺小结节的ct诊断95假阴性肺癌:SUV1.5 17,平均5.883.38。以SUV2.5为良性标准，有些低度恶性的肿瘤：如低分化鳞癌、中分化和高分化腺癌、细支气管肺泡癌、类癌、非小细胞肺癌成骨硬化性转移灶或小于7mm的病灶呈现假阴性。孤立性肺小结节的ct诊断96
