1、1实实 验验 诊诊 断断（血液学）（血液学）江西省人民医院江西省人民医院 伍伍 柏柏 青青2概概 念念 实验诊断（实验诊断（laboratory diagnosis）是指在认真询问病史、体格检查的基础上，从病人的实际出发，合理选用检验项目；临床实验室运用生物学、免疫学、化学、血液学、细胞学、病理学及其他检验学技术，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物及组织细胞等进行检验，以获得病原体、病理变化及脏器功能状态等资料；医生通过对临床实验室分析所得到的信息与临床医学的理论和实践相结合，进行综合分析，从而协助临床进行诊断、观察病情、制定防治措施和判断预后的方法。内内 容容血液学检验血液学检验体液与排泄物
2、检验体液与排泄物检验生生化学检验化学检验免疫学检验免疫学检验病原学检验病原学检验34u为疾病诊断和鉴别诊断提供依据为疾病诊断和鉴别诊断提供依据u为疗效观察和预后判断提供依据为疗效观察和预后判断提供依据u为公共卫生和预防疾病提供资料为公共卫生和预防疾病提供资料u为临床研究和基础研究提供手段为临床研究和基础研究提供手段u为健康普查和健康咨询提供服务为健康普查和健康咨询提供服务应应 用用 5现现 状状u仪器的自动化仪器的自动化u试剂的多样化试剂的多样化u方法学的标准化方法学的标准化u分子生物学实验技术的崛起分子生物学实验技术的崛起u实验的质量控制和系统评估实验的质量控制和系统评估u高层次实验技术人才
3、的培养高层次实验技术人才的培养u循证实验医学的问世循证实验医学的问世实验诊断的临床应用和评价实验诊断的临床应用和评价一一正确选择实验室检查项目正确选择实验室检查项目二二检验结果的解释与临床的结合检验结果的解释与临床的结合67第十三章第十三章 血液学检查血液学检查8第一节第一节 血液一般检测血液一般检测 一、红细胞参数检测红细胞参数检测红细胞参数检测项目主要包括：红细胞参数检测项目主要包括：红细胞计数（RBC）、血红蛋白测定（Hb）、红细胞比容（Hct）、平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞体积分布宽度（RDW）、网织红细胞计数（R
4、C）等。9 （一）红细胞计数和血红蛋白测定（一）红细胞计数和血红蛋白测定正常红细胞呈双凹圆盘形，血涂片中见到圆形，大小较一致，直经6-9um，平均7.5um，边缘部厚度约2um，中央约为1um，染色后四周呈浅桔红色，面中央呈淡染区（又称中央苍白区）约占RBC直径的1/3-2/5。10【参考范围参考范围】11【临床意义临床意义】1、红细胞及血红蛋白减少、红细胞及血红蛋白减少：指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量低于参考范围低限，通常称为贫血贫血（anemia）。一般来讲，健康成人红细胞数（106/ul）与血红蛋白（g/dl）比例约为1：3，两者大致呈平行的关系。贫血发生时，两者可平行减少，或减少
5、程度也可不一致，如缺铁性贫血时，血红蛋白减少比红细胞数减少明显；巨幼贫时，红细胞数减少比血红蛋白减少明显。故同时观察红细胞数及血红蛋白量对诊断更有意义。12临床上根据血红蛋白减低的程度将贫血分为四级临床上根据血红蛋白减低的程度将贫血分为四级轻度轻度：血红蛋白男性低于120g/L，女性低于110g/L，但高于90g/L；中度中度：血红蛋白9060g/L；重度重度：血红蛋白6030g/L；极重度极重度：血红蛋白低于30g/L。13 （1）生理性减少生理性减少：婴幼儿从出生3个月起至15岁以前的儿童，因生长发育迅速，血容量急剧增加而造血原料相对不足，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低10%20%；部分
6、老年人骨髓造血组织逐渐减少，其造血功能明显减退；妊娠中、晚期为适应胎盘血循环的需要，血容量剧增而引起血液稀释，均可使红细胞数及血红蛋白减少，称为生理性贫血生理性贫血。14（2）病理性减少病理性减少：红细胞生成减少红细胞生成减少，见于造血原料不足（如IDA、巨幼贫），造血功能障碍（AA、白血病），慢性系统性疾病（慢性感染、恶性肿瘤、慢性肾病）；红细胞破环过多红细胞破环过多，见于各种溶贫（PNH、G6-PD缺乏、异常血红蛋白病、免疫溶血性贫血）和脾亢；失血失血。15 2、红细胞及血红蛋白增多、红细胞及血红蛋白增多：指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考范围高限。一般认为经多次检查成年男性红细
7、胞6.001012/L，血红蛋白170 g/L；成年女性红细胞5.501012/L，血红蛋白160 g/L时为增多。（1）、相对性红细胞增多）、相对性红细胞增多：是由各种原因导致的血浆量减少，使红细胞相对性增多，多为暂时性。常见的脱水状态见于剧烈呕吐，严重腹泻，大面积烧伤，多汗、多尿等。16 （2）绝对性红细胞增多）绝对性红细胞增多：继发性继发性 血中红细胞生成素增多（EPO）生理性增多生理性增多 见于胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈的体力劳动和体育活动及情绪激动等，因缺氧红细胞生成素代偿性增加所致。病理性增多病理性增多 见于严重的慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺心病、某些发疳性先心，由于长
8、期缺氧，其RBC可在7.5 8.51012/L，HGB在180 240g/L；亦见于某些肿瘤如肝细胞癌、卵巢癌、肾癌、肾胚胎瘤等。17 原发性（真性红细胞增多症）原发性（真性红细胞增多症）病因不明的以红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，其特点是红细胞持续性显著增多，可高达7.010.01012/L，HGB在170250g/L，全身血容量也增加，WBC和PLT也有不同程度的增多。18 （二（二)红细胞形态检查红细胞形态检查 1 1、红细胞大小方面、红细胞大小方面n正常红细胞正常红细胞(normocyte)(normocyte)平均直径平均直径7.5um7.5um；n小红细胞小红细胞(microcyt
9、e)(microcyte)直径直径6um10um10um；n巨红细胞巨红细胞(megalocyte)(megalocyte)和超巨红细胞和超巨红细胞(extra(extra megalocyte)megalocyte)前者直径前者直径15um15um，后者，后者20um20um；n红细胞大小不等红细胞大小不等(anisocytosis)(anisocytosis)指红细胞之间指红细胞之间直径相差悬殊直径相差悬殊(相差一倍以上相差一倍以上)的情况，常见各种的情况，常见各种增生性贫血，尤其是巨幼细胞性贫血。增生性贫血，尤其是巨幼细胞性贫血。19大红细胞大红细胞小红细胞小红细胞红细胞大小不一红细胞大
10、小不一20 2.2.红细胞内血红蛋白含量改变红细胞内血红蛋白含量改变（1）正常色素性(normochromic)：见于急性失血、再生障碍性贫血、白血病等。（2）低色素性(hypochromic)：见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病。（3）高色素性(hyperchromic)：最常见于巨幼细胞性贫血。（4）多色性(polychromatic)：刚脱核而尚未完全成熟的红细胞，体积较大。正常人外周血占1%左右。尤见于溶血性或急性失血性贫血。（5）细胞着色不一（anisochromia）：双形性贫血（dimorphic anemia）,多见于铁粒幼红细胞性贫血。21
11、【临床意义临床意义】利用形态学对贫血进行分类利用形态学对贫血进行分类223 3红细胞形状改红细胞形状改变变（1）球形红细胞(spherocyte)：见于遗传性和获得性球形细胞增多症（如自身免疫溶血性贫血或直接理化损伤如烧伤等）。23 （2 2）椭圆形红细胞椭圆形红细胞(elliptocyte)(elliptocyte)：见于遗传性椭圆形细胞增多症、大细胞性贫血；偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血。正常人血液约占1%。24 （3 3）靶形细胞）靶形细胞(target cell)(target cell)：常见于各种低色素性贫血、尤见于珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病，及阻塞
12、性黄疸、脾切除后。25 （4 4）口形红细胞）口形红细胞(stomatocyte)(stomatocyte)：常见于口形红细胞增多症，小儿消化系统疾患引起的贫血及酒清中毒、某些溶血性贫血、肝病。26 （5 5）镰形红细镰形红细胞胞(sickle(sickle cell)cell)：镰状细胞贫血（HbS-S，HbS-C），在缺氧的条件下，可有大量镰状红细胞。27 （6 6）棘 红 细 胞）棘 红 细 胞(acanthocyte)(acanthocyte)：见于遗传性或获得性-脂蛋白缺乏症；于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。棘红细胞应与皱缩红细胞（也称锯齿状 红 细 胞）区 别（crenat
13、ed cell,echinocyte）。28 （7 7）新月形红细胞（）新月形红细胞（meniscocytemeniscocyte）：见于某些溶血性贫血（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症），其意义不明。正常人无。29 （8 8）泪滴形红细）泪滴形红细胞（胞（tear drop tear drop cellcell）：）：可能是细 胞 内 含 有Heinz小体或包涵体所致。见于贫血、骨髓纤维化症，偶见正常人。30 （9 9）缗钱状红细胞）缗钱状红细胞(rouleaux formation)(rouleaux formation)：见于血浆中纤维蛋白原和免疫球蛋白增高性等疾病。（1010）裂红细胞）裂红
14、细胞(schistocyte)(schistocyte)：红细胞碎片（cell fragments），有各种形态如刺形(burr)、盔形(helmet)等。见于弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤。正常人2%。（1111）红细胞形态不整）红细胞形态不整(poikilocytosis)(poikilocytosis)在某些感染或严重贫血时多见，最常见于巨幼细胞性贫血。31（1212）双相性红细胞）双相性红细胞32球形红细胞球形红细胞椭圆形红细胞椭圆形红细胞口形红细胞口形红细胞靶形红细胞靶形红细胞镰状红细胞镰状红细胞水滴红细胞水滴红细胞33 （
15、1 1）嗜碱性点彩红细胞（）嗜碱性点彩红细胞（basophilic basophilic stippling cellstippling cell）：）：重金属损伤细胞膜使嗜碱性物质凝集。嗜碱性物质变性，血红蛋白合成过程中，原卟啉与亚铁结合受阻，以铅的作用最为明显，常作为铅中毒诊断筛选指标。4 4红细胞内出现异常结构红细胞内出现异常结构34（2 2）有核红细胞）有核红细胞(nucleated (nucleated erythrocyte)erythrocyte)即幼稚红细胞。正常时，1周之内婴幼儿血片中可见到少量有核红细胞，在成人为病理情况。u溶血性贫血：最常见。表明骨髓有良好的调节功能。u造
16、血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤：见于各种急、慢性白血病及红白血病。u脾切除后35（3 3）豪焦小体）豪焦小体(HowellJollys body)(HowellJollys body)：又称为染色质小体。见于脾切除术后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病和某些贫血患者；在巨幼细胞贫血时更易见到。（4 4）卡波环）卡波环(Cabot ring)(Cabot ring)：现认为可能是胞质脂蛋白变性，常与豪焦小体同时存在。36（5 5）寄生虫：）寄生虫：疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫感染时可见红细胞质内相应病原体。37 383940二、白细胞检测二、白细胞检测41【参考范围参考范围】白细胞总数 成
17、人 4.010.0109/L 儿 童 5.012.0109/L 新生儿 15.020.0109/L（一）白细胞计数及白细胞分类计数（一）白细胞计数及白细胞分类计数42【临床意义临床意义】1 1、中性粒细胞、中性粒细胞由于中性粒细胞在白细胞中所占百分率最高(50%70%)，因此它的数值增减是影响白细胞总数的关键。(1)(1)中性粒细胞增多中性粒细胞增多1）生理性增多生理性增多 见于胎儿、新生儿，妊娠5个月以上白细胞增多可达15109/L，分娩时疼痛和产伤可使其进一步增高，如无合并炎症于产后2周左右恢复正常；剧烈运动、严寒、暴热等刺激也可见白细胞增多。以上一过性白细胞增多在去除影响因素后不久则可恢
18、复正常，系边缘池内的白细胞过多地进入循环池所致，而持续时间较长的白细胞增多则与贮备池加快释放等有关。43 2）病理性增多）病理性增多 a、反应性增多、反应性增多 最常见于急性化脓菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。其白细胞总数的增高视感染范围、严重程度及机体反应性如何而有所不同.轻度感染时白细胞总数可正常，分类时可见中性粒细胞百分率增高；中度感染时白细胞多10109/L并可伴轻度核象左移；重度感染时白细胞明显增高常20109/L并出现明显的核象左移。感染过于严重如感染中毒性休克或机体反应性较差时白细胞可不增高反而减低但伴有严重的核象左移。44 严重的组织损伤如严重的烧伤、机械性损伤、较大手
19、术后、心肌梗塞等均可见白细胞增高，并可借此来区别心梗与心绞痛。大量血细胞破坏：内脏(如肝、脾)破裂或宫外孕破裂所致大出血，此时白细胞可迅速增高，达20109/L，且可出现于血红蛋白降低之前。急性中毒：见于急性化学药物中毒如安眠药、有机磷等中毒；代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也常见白细胞(中性粒细胞)增多。以上反应性白细胞增多常与边缘池内细胞过多释放入血且机体动用贮备池、成熟池乃至分裂池内的白细胞有关。45b、异常增生性粒细胞增多异常增生性粒细胞增多 为造血干细胞疾病，造血组织中粒细胞大量增生，释放至外周血中的主要是病理性粒细胞。见于急、慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病（真红、原发性血
20、小板增多症和骨纤等）急性者白细胞一般100109/L，分类时以中幼、晚幼以下各阶段粒细胞为主，并伴有较多的嗜酸、嗜碱粒细胞，此时须与中性粒细胞型类白血病反应相鉴别。46 (2)(2)中性粒细胞减少中性粒细胞减少1 1）某些感染）某些感染 见于某些革兰氏阴性杆菌(如伤寒、副伤寒沙门氏菌)感染及病毒感染时如无并发症均可见白细胞减少。2 2）某些血液病）某些血液病 如再生障碍性贫血、粒缺、骨纤、恶组以及非白血性白血病，此时白细胞可3%时称为核象右移。核象右移常伴有白细胞总数的减少，主要见于营养性巨幼细胞性贫血及恶性贫血时，乃因缺乏造血物质、DNA合成减少或骨髓造血功能减退所致。在应用阿糖胞苷、6-巯
21、基嘌呤等抗代谢药物及炎症的恢期时也可见到核象右移现象。在疾病进行期突然出现核右移，则表示预后不良。59（三）白细胞常见的病理形态（三）白细胞常见的病理形态 1 1、中性粒细胞病理形态、中性粒细胞病理形态（1 1）中毒颗粒（）中毒颗粒（toxic guanulationtoxic guanulation）中性粒细胞胞质中出现的粗大而分布不均匀的黑蓝色颗粒。它是成特殊颗粒过程中受到阻碍或发生颗粒变性所致。常见于严重化脓性感染及大面积烧伤等。（2 2）空泡变性）空泡变性(vaculoation)(vaculoation)中性粒细胞胞质内出现一个或数个空泡。空泡是细胞受损后胞质发生脂肪性的结果。最常见
22、于严重感染特别是败血症时。Jordan异常时无任何感染情况而其中性粒细胞胞质中却持续存在多个空泡，此为家常族性异常。（3 3）核变性）核变性(degeneration of nucleus)(degeneration of nucleus)核变性包括核固缩、核溶解、核破碎等.核固缩指细胞核固缩为均匀而深紫色的块状；核溶解时则可见细胞核膨胀，着色浅淡，伴核破碎时则核的轮廓不清.临床意义同空泡变性等。60 2、淋巴细胞病理形态、淋巴细胞病理形态 异型淋巴细胞异型淋巴细胞(abnormol lymphocyte)(abnormol lymphocyte)异型淋巴细胞为一种形态变异的淋巴细胞，多属T淋
23、巴细胞，其形态的变异是在病毒或过敏原等因素刺激下增生亢进甚至发生母细胞化的结果。正常人血片中偶可见到。Downey根据异型淋巴细胞的形态将其分为以下三型：I I型型(空泡型空泡型)最为常见，其胞体稍大于淋巴细胞，圆形。核圆形或椭圆形、肾形或不规则形，染色质不规则聚集呈粗糙的块状，副染色质明显.胞质深蓝色有空泡，一般无颗粒。型型(不规则型不规则型)胞体较型者明显增大，外形不规则。胞核圆形或稍不规则，染色质不规则聚集不如I型明显。胞质淡蓝有透明感，边缘处蓝色稍深些，可有少数嗜天青颗粒，一般无室泡或仅有少数空泡。型型(不成熟型或幼稚型不成熟型或幼稚型)胞体较大，核大呈圆形或椭圆形，染色质较细致，可有
24、1-2个核仁，胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，可有小空泡。【临床意义临床意义】异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热等病毒性疾病。6162 （四）白细胞形态（四）白细胞形态（1）正常白细胞形态）正常白细胞形态 细胞形态识别的4个基本要素：细胞大小 细胞核 细胞质 细胞核/细胞质比例63（2 2）异常白细胞形态）异常白细胞形态 1 1）嗜中性粒细胞）嗜中性粒细胞 嗜中性粒细胞毒性变化嗜中性粒细胞毒性变化n 大小不均大小不均n 中毒颗粒空泡中毒颗粒空泡n D Dhlehle体体n 退行性变退行性变64 巨多分叶核嗜中性粒细胞：巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗后。棒状小体(
25、Auer body)：急性白血病的诊断鉴别。65其他异常形态粒细胞：其他异常形态粒细胞：与遗传性疾病有关。与遗传性疾病有关。PelgerPelgerHuetHuet畸形：畸形：常为杆状或分2叶(其间难成细丝)，为常染色体显性遗传性异常，一般无临床症状。66 ChediakHigashi畸形：畸形：骨髓和血液各期粒细胞中，含有数个至数10个直径约25m的包涵体，即异常巨大紫蓝或紫红色颗粒，为异常溶酶体。患者容易感染，常伴白化病，为常染色体隐性遗传。67 Alder-Reilly畸形：畸形：在嗜中性粒细胞中含巨大深染嗜天青颗粒，染深紫色。常伴脂肪软骨营养不良或遗传性粘多糖代谢障碍。68 MayHe
26、gglin畸形：畸形：患者粒细胞终身含有淡蓝色包涵体。与Dhle体相同，但常较大而圆。其他粒细胞、巨核细胞内亦可见到。69中性粒细胞（分叶）嗜酸性粒细胞中性杆状粒细胞核右移70三、血小板计数三、血小板计数（Platelet countPlatelet count）参考值参考值 100300109/L 400109/L为增加71 临床意义临床意义 1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏或消耗过多：ITP、SLE、脾亢、淋巴瘤、进行体外循环时、DIC、TTP 分布异常：如肝硬化致脾肿大等72 2血小板增多 原发性增多，见于骨髓增殖性疾病如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病、真性
27、红细胞增多症、骨纤早期等。继发性增多，如急性感染、脾切除术后、急性大出血及溶血后等。73四、血液的其他检查四、血液的其他检查74（一）网织红细胞计数（一）网织红细胞计数网织红细胞是晚幼红细胞脱核后但尚未完全成熟的红细胞,胞质中尚有核糖体、核糖核酸等嗜碱性物质残存，经煌焦油蓝或新亚甲基蓝活体染色后,胞质中可见蓝或蓝绿色枝点状甚至网织状结构。【参考范围参考范围】成 人0.5%1.5%绝对值 (2484)109/L 新生儿 3%6%75 【临床意义临床意义】1.1.反映骨髓造血功能状态反映骨髓造血功能状态 （1 1）Ret增多表示骨髓红细胞系增生旺盛。溶贫、急性失血显著增多；IDA、巨幼贫轻度增多或
28、正常。（2 2）Ret减少表示骨髓造血功能减低，见于AA、骨髓病性贫血（如白血病）。2.2.贫血疗效观察贫血疗效观察 缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血治疗过程中，如Ret增高，表明治疗有效，是贫血患者随访检查的项目之一。3.3.观察病情变化观察病情变化 溶贫及失血性贫血病人病程中，Ret逐渐降低，表示溶血或出血得到控制。4.4.骨髓移植后监测骨髓造血恢复骨髓移植后监测骨髓造血恢复76 离心后血液分层离心后血液分层 layer after blood centrifugated 血浆血浆plasmplasm 血小板血小板platletplatlet 白细胞白细胞white cellwhite cell
29、还原血红蛋白还原血红蛋白reduced hemoglobinreduced hemoglobin 含氧红细胞含氧红细胞oxygen red celloxygen red cell（二）红细胞比积（二）红细胞比积（PCV、HCT）测定）测定77【检测原理检测原理】1 1WintrobeWintrobe法法2.2.微量法（微量法（microhematocritmicrohematocrit）3 3血液分析仪法血液分析仪法 Hct=RBCHct=RBC红细胞平均体积（红细胞平均体积（MCVMCV）78【参考范围参考范围】Wintrobe Wintrobe法：法：男性0.400.50；女性0.370.
30、48 微量法：男性0.470.04；女性0.420.05【临床意义临床意义】（1）红细胞比容增加：常见于各种原因引起的血液浓缩，使得红细胞相对增多。在纠正脱水及电解质平衡失调时，常需测红细胞比容作为治疗参考。在真红、新生儿、高原地区居民及慢性心肺疾患时，红细胞比容常可达60%以上。测定HCT可了解血液浓缩程度，作为计算补液量的参考。（2）红细胞比容减低：见于各种类型贫血。由于贫血种类不同，红细胞比容减少程度与红细胞计数减少程度并不完全一致。（3）可与RBC、HGB一起计算MCV、MCH、MCHC。79（三）红细胞平均值测定（三）红细胞平均值测定 红细胞平均容积红细胞平均容积（mean corp
31、uscular volume,MCVmean corpuscular volume,MCV），指），指每个红细胞平均体积的大小，以每个红细胞平均体积的大小，以飞升（飞升（flfl）为单位为单位 红细胞血平均红蛋白含量红细胞血平均红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin,(mean corpuscular hemoglobin,MCH)MCH)，指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量，以，指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量，以皮克皮克（pgpg）为单位为单位 红细胞平均血红蛋白浓度红细胞平均血红蛋白浓度(mean corpuscular(mean corpuscular H
32、emoglobin concentration,Hemoglobin concentration,MCHCMCHC)，指平均每升红细胞，指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度中所含血红蛋白浓度（g/Lg/L）。80 手工法手工法 对同一抗凝血标本同时作对同一抗凝血标本同时作红细胞计数、血红细胞计数、血红蛋白测定和血细胞比容测定。红蛋白测定和血细胞比容测定。（1 1）每升血液中红细胞体积每升血液中红细胞体积 HctHct MCV=MCV=（flfl）每升血液中红细胞个数每升血液中红细胞个数 RBCRBC （2 2）每升血液中血红蛋白含量每升血液中血红蛋白含量 HbHb MCH=MCH=（pgpg）每
33、升血液中红细胞个数每升血液中红细胞个数 RBCRBC （3 3）每升血液中血红蛋白含量每升血液中血红蛋白含量 HbHb MCHC=MCHC=（g/Lg/L）每升血液中血细胞比容每升血液中血细胞比容 HctHct 81【参考值参考值】1.1.手工法：手工法：MCV 80MCV 8092fl92fl MCH 27MCH 2731pg31pg MCHC 320MCHC 320360g/L360g/L 2.2.血液分析仪法：血液分析仪法：MCV 80MCV 80100fl100fl MCH 27MCH 2734pg34pg MCHCMCHC 320320360g/L 360g/L 82【临床意义临床意
34、义】83 （四）红细胞体积分布宽度四）红细胞体积分布宽度 红细胞体积分布宽度(red blood cell volume distribution width,RDW)由血液分析仪根据红细胞体积的直方图导出，反映所测标本中红细胞体积大小的异质程度，常用变异系数（CV）表示。它比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更为客观和准确。84 【临床意义临床意义】1 1进行贫血形态学新的分类进行贫血形态学新的分类 19831983年年BessmanBessman提出用提出用MCVMCV和和RDW RDW 作为贫血的形态学分类的新指标，如果配合红细胞作为贫血的形态学分类的新指标，如果配合红细胞直方图，则更有助
35、于判断贫血的病情和疗效。直方图，则更有助于判断贫血的病情和疗效。2.2.缺铁性贫血缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDAiron deficiency anemia,IDA）的的筛选筛选诊断和疗效观察诊断和疗效观察 RDWRDW增大：对缺铁性贫血诊断的增大：对缺铁性贫血诊断的灵敏度灵敏度达达95%95%以上，但以上，但特异特异性性不强。不强。3.3.鉴别诊断鉴别诊断 缺铁性贫血缺铁性贫血RDWRDW一般增高一般增高，而，而轻型轻型-珠蛋白生成障碍性珠蛋白生成障碍性贫血贫血RDWRDW一般正常一般正常。854.4.利用利用RDWRDW和和MCVMCV进行贫血的分类进行贫
36、血的分类 MCV降低 MCV正常 MCV增高 RDW正常正常 RDW增高增高 RDW正常正常 RDW增高增高 RDW正常正常 RDW增高增高1、慢性疾病、慢性疾病 1、缺铁贫、缺铁贫 1、正常人、正常人 1、早期或混合性、早期或混合性 1、AA 1、叶酸或、叶酸或VB122、无贫血症状、无贫血症状 2、HbS-或或 2、慢性病、慢性病 营养缺乏营养缺乏 缺乏缺乏 的杂合子型的杂合子型 地中海贫血地中海贫血 3、无贫血症状、无贫血症状 2、血红蛋白异常、血红蛋白异常 2、镰状细胞性、镰状细胞性 地中海贫血地中海贫血 3、HbH病病 的血红蛋白的血红蛋白 的贫血的贫血 贫血贫血 或红细胞酶异常或红
37、细胞酶异常 3、骨纤、骨纤 3、免疫溶血性、免疫溶血性3、儿童、儿童 4、铁粒幼贫血、铁粒幼贫血 贫血贫血 4、脾切除、脾切除 5、骨髓发育不良、骨髓发育不良 4、冷凝集素、冷凝集素 5、慢淋、慢淋 5、MDS 6、急性失血、急性失血 6、新生儿、新生儿86 （五）红细胞沉降率测定五）红细胞沉降率测定 红细胞沉降率（红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rateerythrocyte sedimentation rate，ESRESR，简称，简称血沉）血沉）手工法：指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度。手工法：指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的
38、速度。血沉过程一般分为血沉过程一般分为3 3期：期：u 缗钱状红细胞形成期：缗钱状红细胞形成期：一般要经过数分钟至一般要经过数分钟至10min10minu 快速沉降期：快速沉降期：形成缗钱状红细胞以等速下降，约形成缗钱状红细胞以等速下降，约40min40minu 细胞堆积期：细胞堆积期：又称缓慢沉积期或挤紧期，此时红细胞堆积在试又称缓慢沉积期或挤紧期，此时红细胞堆积在试管底部。管底部。87 【检测原理检测原理】1 1魏氏法（魏氏法（WestergrenWestergren法）法）将离体抗凝血液置于特制刻度测定管内，垂直立于室温中，1h准红细胞层下沉的距离，用毫米（mm）数值报告。用枸橼酸钠抗凝
39、。882 2血沉仪法血沉仪法 美国国家临床实验室标准化委员美国国家临床实验室标准化委员会（会（National Clinical Committee of National Clinical Committee of Laboratory StandardizationLaboratory Standardization，NCCLSNCCLS）（20002000年）综合专家建议，参考方法用年）综合专家建议，参考方法用EDTA-EDTA-K K2 2抗凝抗凝。（1 1）一般透光度法：）一般透光度法：血液经抗凝静置后，红细胞下降，红细胞与血浆分离，其界面随时间而下移，血沉仪用发光二极管和光电管检测
40、此界面的透光度改变，得到血沉值并显示红细胞沉降高度H与对应时间t相关的H-t曲线。（2 2）激光法：）激光法：激光源对毛细血管微量血进行扫描，动态检测光密度变化，20秒扫描1000次。89 【参考值参考值】魏氏法：魏氏法：5050 50岁：男性岁：男性0 020mm/h20mm/h，女性，女性0 030mm/h30mm/h 85 85岁：男性岁：男性0 030mm/h30mm/h，女性，女性0 042mm/h42mm/h 儿童：儿童：0 010mm/h10mm/h90【临床意义临床意义】常用但缺乏特异性常用但缺乏特异性试验，常作为疾病是否活动的监测指标。试验，常作为疾病是否活动的监测指标。1
41、1、生理性增快、生理性增快（1）妇女月经期由于子宫内膜的破损及出血，血沉多略有增快。（2）妊娠三个月以上，可由于其生理性贫血及血浆纤维蛋白原的增加而使血沉增快。（3）老年人特别是60岁以上的高龄者多因纤维蛋白原的增高而血沉增快，可达30mm/h。91 2、病理性增快、病理性增快 （1）各种炎症1）急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多，于感染23天即可出现血沉增快；2）慢性炎症如结核病、结缔组织炎症风湿热等于活动期每见血沉增快，病情好转时血沉减慢，非活动期血沉可正常。（2）组织损伤和坏死 较大手术创伤可致血沉增快如无合并症多于2-3周内恢复正常，心肌梗塞时于发病后一周可见血沉增快，并持续
42、2-3周，而心绞痛时血沉多正常，因此可借血沉对二者加以鉴别。92 （3）恶性肿瘤 血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验。通常增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快.而良性者血沉多正常。恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常，复发或转移时又见增快。（4）各种原因导致的高球蛋白血症均可见血沉增快，如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、亚急性感染性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等。（5）贫血 血红蛋白低于90g/L时血沉可因红细胞数量稀少下沉摩擦阻力减小而致增快。因此，明显贫血的病人测血沉时应进行贫血因素的校正，报告其校正后结果。（6）高胆固醇血症患者血沉每见增快。93 3、血沉减慢、血沉减慢
43、见于红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量严重减低时，如相对性及真性红细胞增多症及DIC的晚期。一般意义不大。94 【影响因素影响因素】影响离体血液红细胞沉降的理化因素较为复杂。影响离体血液红细胞沉降的理化因素较为复杂。红细胞：红细胞：数量、表面积、厚度、直径和血红蛋白量有关。影数量、表面积、厚度、直径和血红蛋白量有关。影响红细胞缗钱状形成主要因素有：响红细胞缗钱状形成主要因素有：1 1血浆中各种蛋白的比例血浆中各种蛋白的比例 与总蛋白浓度无关。与总蛋白浓度无关。白蛋白带白蛋白带负电荷，细胞相互排斥，不利于红细胞缗钱状的形成，使红负电荷，细胞相互排斥，不利于红细胞缗钱状的形成，使红细胞沉降速度减缓
44、；而大分子蛋白，如细胞沉降速度减缓；而大分子蛋白，如纤维蛋白原纤维蛋白原、急性反急性反应蛋白、免疫球蛋白应蛋白、免疫球蛋白和和巨球蛋白巨球蛋白等以及等以及胆固醇、甘油三酯胆固醇、甘油三酯，能促进红细胞缗钱状的形成，加快红细胞的沉降。能促进红细胞缗钱状的形成，加快红细胞的沉降。952 2红细胞数量和形状红细胞数量和形状 3 3血沉管与血沉架血沉管与血沉架 4 4抽血抽血：持续时间、抗凝浓度等，避免溶：持续时间、抗凝浓度等，避免溶血、脂血血、脂血5 5温度温度 96（六）血细胞直方图（六）血细胞直方图 1、白细胞直方图、白细胞直方图972、红细胞直方图、红细胞直方图983、血小板直方图、血小板直方
45、图99第二节第二节 溶血性贫血的实验室检查溶血性贫血的实验室检查一、显示红细胞破坏增加的检查一、显示红细胞破坏增加的检查1.红细胞寿命测定红细胞寿命测定2.血浆游离血红蛋白测定血浆游离血红蛋白测定3.血清结合珠蛋白测定血清结合珠蛋白测定4.血红蛋白尿测定血红蛋白尿测定5.Rous试验试验100二、溶血性贫血的病因诊断二、溶血性贫血的病因诊断1.红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验2.酸溶血试验酸溶血试验3.抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验4.血红蛋白电泳血红蛋白电泳5.高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验101第三节第三节 骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查102 骨髓是人体的造血组织，骨髓细胞是主
46、要发育过程中的血细胞。研究血细胞数量和形态的变化，有助于了解骨髓造血功能及其病理变化，因此对血液病的诊断和治疗有十分重要的意义。但必须与其他临床资料结合综合分析，才能作出正确的结论。一、概一、概 述述 103二、骨髓细胞学检查的临床意义二、骨髓细胞学检查的临床意义1.诊断造血系统疾病（最有价值）诊断造血系统疾病（最有价值）对各型白血病、恶组、巨幼病、对各型白血病、恶组、巨幼病、AAAA、MMMM、ITPITP、典型的、典型的IDAIDA等具有决等具有决定性诊断意义；定性诊断意义；对增生性贫血（对增生性贫血（HAHA）、粒缺、）、粒缺、MDSMDS、骨髓增殖性疾病、类白血病反应、骨髓增殖性疾病、
47、类白血病反应等，具有辅助诊断价值。等，具有辅助诊断价值。2.2.诊断其他非造血系统疾病：骨髓细胞学检查对某些感染（疟疾、黑热诊断其他非造血系统疾病：骨髓细胞学检查对某些感染（疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、伤寒）；某些代谢疾病（戈谢病、尼曼病、感染性心内膜炎、伤寒）；某些代谢疾病（戈谢病、尼曼-匹克匹克病）；某些骨髓转移癌（瘤）等，在骨髓涂片中找到相应的病原体病）；某些骨髓转移癌（瘤）等，在骨髓涂片中找到相应的病原体或特殊细胞而得以确诊。或特殊细胞而得以确诊。3.3.鉴别诊断的应用。鉴别诊断的应用。104 普通光学显微镜 位相显微镜 荧光显微镜 透射及扫描电子显微镜 目前研究血细胞形态的方法有多
48、种目前研究血细胞形态的方法有多种三、骨髓细胞形态检查方法三、骨髓细胞形态检查方法105骨髓中血细胞从原始、幼稚至成熟阶段，其形态变化具有一定的规律性。（如下图）四、血细胞的生成、发育、四、血细胞的生成、发育、规律及形态特点规律及形态特点 106血细胞生长发育图血细胞生长发育图 107nucleo-cytoplasmic ratio)血细胞发育过程中形态学演变的一般规律血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 108nucleus)血细胞发育过程中形态学演变的一般规律血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 109ytoplasm)血细胞发育过程中形态学演变的一般规律血细胞发育过程中形态学演变的一般规律
49、 1101.1.红细胞系统红细胞系统 111normoblast原始红细胞原始红细胞 112 basophilic normoblast 早幼红细胞早幼红细胞113 polychromatic normoblast中幼红细胞中幼红细胞 114 orthochromatic normoblast晚幼红细胞晚幼红细胞 115erythron v浆由深蓝或浅蓝变为浅红由少渐多v胞体由大变小,始终呈圆形v核保持圆形，渐缩小，固缩，后脱核，成熟红细胞无 核;染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙.核仁由清晰到消失红细胞系统红细胞系统 1162.2.粒细胞系统粒细胞系统117l圆形或椭圆形，直径1118um
50、 l胞核占2/3以上，圆形或椭圆形，染色质呈淡紫色细粒状，均匀平坦如薄沙，核仁25个，清楚易见，淡蓝色或无色 l胞质量少，透明天蓝色，无颗粒原始粒细胞原始粒细胞myeloblast 118l圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径1222um。l核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质呈粗网状，分布不均。核仁可见或消失。l胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。早幼粒细胞早幼粒细胞promyelocyte 119l圆形，直径1018um。l l胞核内侧缘开始变扁平，或可稍呈凹陷，占细胞的2/31/2。染色质凝聚成粗索状或小块
