1、宽宽QRS心动过速心电图鉴心动过速心电图鉴别诊断别诊断(曹振华医生曹振华医生)宽宽QRS波心动过速的定义波心动过速的定义宽宽QRS波心动过速波心动过速（wide QRS complex tachycardia）是指频率大于是指频率大于100bpm，QRS波时限大于波时限大于120ms的心动过速。的心动过速。室性心动过速 80 宽QRS波心动过速最常见的原因室上速伴异常心室内传导：1530 a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞 频率依赖性 b.室上速伴预激：c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽QRS波：药物：Ia、Ic、胺碘酮 电解
2、质：高血钾可引起QRS波增宽心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏 常见的几种宽常见的几种宽QRS波心动过速波心动过速 宽宽QRS波心动过速的机制波心动过速的机制导致导致QRS波增宽的共同机制：波增宽的共同机制：将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极 宽宽QRS诊断的常见误区诊断的常见误区u 就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检u 了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差u 过多诊断过多诊断SVTSVT伴差传伴差传 AkhtarAkhtar等报告等报告 医师在对宽医师在对宽QRSQRS心动过速作出
3、诊断时心动过速作出诊断时 VTVT的诊断率仅为的诊断率仅为32%32%VT VT在所有宽在所有宽QRSQRS心动过速中占心动过速中占80%80%以上以上 根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断 病史的价值病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速-VT的可能性为98%MI在先，宽QRS心动过速在后-100%VTAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用）病史愈长（3yrs）-SVT可能性愈大 宽宽QRS波心动过速波心动过速ECG的鉴别要点的鉴别要点1.室房分离室房分离2.室性融合波、窦性夺获室性融合波、
4、窦性夺获3.额面电轴额面电轴4.QRS波形态波形态5.QRS波同向性波同向性6.QRS波时限波时限7.RR间期规则性间期规则性 是鉴别是鉴别VT和和SVT的重要条件的重要条件 室房分离：心室率快于心房率室房分离：心室率快于心房率 50 VT存在室房分离，存在室房分离，30 VT存在存在1：1室房逆传室房逆传 20 VT存在室房逆传文氏或存在室房逆传文氏或2:1传导传导 室房分离诊断室房分离诊断VT的特异性的特异性100%室房分离室房分离 阮福祥，女，阮福祥，女，72岁，突发心悸岁，突发心悸24小时小时 室房分离 室房分离室房分离识别室房分离的注意事项识别室房分离的注意事项1.室房分离时的室房分
5、离时的P波在波在R波振幅较低的导联最容易识别波振幅较低的导联最容易识别 风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊 室房分离室房分离aVF导联可见清晰的导联可见清晰的P波，呈波，呈室房分离室房分离 长II导联可见室房分离室房分离 识别房室分离的注意事项识别房室分离的注意事项2.体表心电图具有一定的局限性体表心电图具有一定的局限性 频率快、频率快、QRS波过宽波过宽3.食道电图有助于识别食道电图有助于识别4.按压颈动脉窦或应用腺苷时按压颈动脉窦或应用腺苷时室房分离 心动过速发作时，心动过速发作时，室房逆传室房逆传1:1按压颈动脉窦后室房呈文氏按压颈动脉窦后室房呈文氏传导心动过速未终止传导心动过速未终止 食道电
6、图显示室房分离：食道电图显示室房分离：P波频率波频率50次次/分分室房分离 发生条件：发生条件：（1）心室率心室率30ms：VT “丑征丑征”（ugly sign）1990-Moulton提出提出丑征丑征RBBBQRS波形态波形态 如如QRS波呈波呈RBBB图型：图型：V6导联导联:R/S1,呈呈“qRs、Rs、RS SVT伴差异性传导伴差异性传导 R/S30ms,s波降支有顿挫波降支有顿挫 或或QRS 波起始至波起始至“S”的最低点的最低点 60ms VT QRS波形态波形态 如如QRS波呈波呈LBBB图型：图型：V6 导联导联 起始起始“q”波应消失波应消失,形成形成“RR”或单形性或单形
7、性R 波波 SVT伴差传伴差传 起始有起始有Q 波波(例如例如“QR”、“QS”或或“QrS”)或或“Rr”形态形态 VTQRS波形态波形态 正常传导正常传导室上速室上速伴差传伴差传室速室速QRS波形态波形态 QRS波形态比预期波形态比预期RBBB或或LBBB形态差别越大，则越可能是室速。形态差别越大，则越可能是室速。QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除VTQRS波形态波形态 患者，男，患者，男，23岁，阵发性心悸岁，阵发性心悸3年，此为心动过速发作时记录的年，此为心动过速发作时记录的V1、II导联，可见呈导联，可见呈RBBB的宽的宽QRS波图形与窄波
8、图形与窄QRS波交替波交替V1II 当患者已有束支阻滞时，如果当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。少见情况下，如果少见情况下，如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。如果心动过速的如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。QRS波形态波形态 短阵室速伴室早短阵室速伴室早 定义：是指定义：是指QRS波极向均为正向或负向波极向均为正向或负向 分为正向同向性和负向同向性分为正向同向性和负向同向性 胸导联同
9、向性和标准导联同向性胸导联同向性和标准导联同向性QRS波的同向性波的同向性 胸前导联胸前导联正向同向性：正向同向性：VT：敏感性：敏感性：6070 SVT：A-WPW负向同向性负向同向性:VT诊断的特异性和敏感性均为诊断的特异性和敏感性均为100QRS波的同向性波的同向性 胸前导联负向同向性 胸前导联正向同向性 Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序及其同事总结了一个室速诊断的程序其敏感性达其敏感性达99%，特异性达，特异性达97%。按照这个程序，如果心室图表现出下述。按照这个程序，如果心室图表现出下述4个室速标准的任何个室速标准的任何一个，即可诊断室速一个，即可诊断室速 1.所有的胸
10、前导联所有的胸前导联QRS均不呈现均不呈现RS型型(负向同向性负向同向性)。2.如果任一胸前导联出现如果任一胸前导联出现RS型，其型，其R至至S最低点最低点 大于大于100ms。3.出现房室分离。出现房室分离。4.在在V1或或V2和和V6导联出现导联出现VT的形态标准。的形态标准。QRS波的同向性波的同向性 正常正常QRS波时限成人：波时限成人：80110ms通过间隔的时间通过间隔的时间:4050msQRSQRS波时限波时限 QRS波时限波时限140ms：室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导 左室特发性室速：左室特发性室速：QRSQRS波时限波时限 140ms140ms 室速室速 心肌内传导障
11、碍心肌内传导障碍 的室上速的室上速QRS波时限波时限宽宽QRS波呈波呈RBBB图形时图形时 QRS波时限波时限120160ms之间之间 室上速伴差异性传室上速伴差异性传 特发性室速：特发性室速：RVOT当当QRS波时限波时限160ms,见于见于 室速室速 室上速伴心肌严重室上速伴心肌严重 的室内传导障碍的室内传导障碍QRS波时限波时限宽宽QRS波呈波呈LBBB图形时图形时 Akhtar提出具体诊断提出具体诊断VT的标准：的标准：右束支阻滞：右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：左束支阻滞：QRS160ms QRS波时限大于波时限大于200ms，绝大多数为，绝大多数为VT 特发性室速特发性室
12、速QRS波时限：波时限：120140msQRS波时限 左室特发性室速左室特发性室速QRS波时限左室特发性室速时左室特发性室速时QRS波时限可以小于波时限可以小于140ms RR间期的规则性间期的规则性RR间期绝对规则，相差小于间期绝对规则，相差小于10ms：室上速：室上速RR间期基本规则，相差小于间期基本规则，相差小于40ms：室速：室速RR间期绝对不等，相差大于间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征：预激综合征 并发房颤并发房颤RR间期规则性 RR间期规则性间期规则性当当QRS波形态和波形态和RR间期均不规则间期均不规则 多形性室速多形性室速 RR间期规则性间期规则性 丁占民，男，丁占民
13、，男，53岁，心悸岁，心悸1.5年，年，7天前突发心悸伴发晕厥，直流电复律天前突发心悸伴发晕厥，直流电复律后转为窦律。后转为窦律。图例图例1女，26岁，阵发性心悸1年，突发突止 图例图例2男，41岁，前壁心肌梗死史4天，突发心悸 图例3患者，男，72岁，心梗病史40年，心悸史2年 图例图例3前图患者的另一次发作，记录的食道电图 其他其他 上述心电图标准，可以诊断近上述心电图标准，可以诊断近90%的宽的宽QRS波心动过速，但有两种情况波心动过速，但有两种情况不适合不适合 1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别 2.束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难
14、以鉴别束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别 室上速伴预激与起源基底部室速室上速伴预激与起源基底部室速1.注意窦律时有无预激图形；有无室早，以及室早的形态；注意窦律时有无预激图形；有无室早，以及室早的形态；2.LBBB伴电轴左偏，注意伴电轴左偏，注意Mahaim束参与的房室折返性心动过速束参与的房室折返性心动过速3.发作时，静脉给予腺苷发作时，静脉给予腺苷,腺苷能够终止则提示为室上伴预激腺苷能够终止则提示为室上伴预激4.发作时发作时,记录食道电图，窦律时记录食道电图，窦律时S1S1递增性刺激观察递增性刺激观察QRS波形态的变化波形态的变化其他 束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者 由右束支传出，表现由右束支传出，表现LBBB，类，类 SVT伴差传伴差传束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速其他 小小 结结宽宽QRS波心动过速的鉴别，要重视病史，重视对药物治疗的反应波心动过速的鉴别，要重视病史，重视对药物治疗的反应食道电图有助于临床诊断食道电图有助于临床诊断重视心电图的几项重视心电图的几项100效应效应 房室分离：房室分离：100室速室速 无人区电轴：无人区电轴：100室速室速 胸前导联负向同向性：胸前导联负向同向性：100室速室速 结结 语语
