1、异常分娩的诊疗和处置2产力、产道、胎儿及精神心理产力、产道、胎儿及精神心理因素中，任何一个或一个以上的因素因素中，任何一个或一个以上的因素发生异常，或相互不能适应，而使分发生异常，或相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩，即难娩进展受到阻碍，称异常分娩，即难产。产。难产的定义难产的定义异常分娩的诊疗和处置3第一节 产 力 异 常l子宫收缩力l腹肌和膈肌收缩力l肛提肌收缩力异常分娩的诊疗和处置4 子宫收缩力异常分类 原发性 协调性(低张性)l子宫收缩乏力 继发性 不协调性(高张性)协调性(急产、病理缩复环)l子宫收缩过强 强直性宫缩 不协调性 痉挛性狭窄环 异常分娩的诊疗和处置5 一、子
2、宫收缩乏力一、子宫收缩乏力 定义定义 子宫收缩功能低下子宫收缩功能低下,收缩强度弱收缩强度弱,持持续时间短续时间短,间隔时间长或收缩不规则间隔时间长或收缩不规则,不能不能使宫颈扩张引起产程延长或滞产者称为子宫使宫颈扩张引起产程延长或滞产者称为子宫收缩乏力。收缩乏力。异常分娩的诊疗和处置61.头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常2.子宫因素子宫因素3.精神因素精神因素4.药物影响药物影响5.其他其他 异常分娩的诊疗和处置7 临床表现一、协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）一、协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）症状：症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，
3、持续短、间歇长且不规性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律律，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。性宫缩乏力。体症：体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷 异常分娩的诊疗和处置多属于原发性宫缩乏力，往往与头盆不称、胎位异常有关；宫腔内压力高，易致胎儿宫内窘迫 注意与假临产（fase labor）鉴别症状：症状：产妇自觉腹部持续疼痛、拒按，产妇自觉腹部持续疼痛、拒按，体症：体症：子宫收缩极性倒置，节律不协调子宫收缩极性倒置，节律不协调下腹部压痛，宫缩间歇时宫壁仍
4、不松驰，下腹部压痛，宫缩间歇时宫壁仍不松驰，宫口扩宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。8异常分娩的诊疗和处置9三、产程曲线异常1、潜伏期延长：潜伏期延长：正常初产妇平均约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。2、活跃期延长：活跃期延长：初产妇平均约需4小时，若超过8小时，或宫口扩张速度初产妇1.2 cm/h,经产妇1.5 cm/h,称为活跃期延长3、活跃期停滞：活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张超过2小时，称为活跃期停滞异常分娩的诊疗和处置4、第二产程延长：第二产程延长：初产妇第二产程超过初产妇第二产程超过2小时小时，经产妇超过经产妇超过1小时
5、小时，称为第二产程延长，称为第二产程延长5、第二产程停滞：第二产程停滞：第二产程达第二产程达1小时，胎头下小时，胎头下降无进展降无进展6、胎头下降延缓：胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降速度活跃晚期胎头下降速度1cm/h产程曲线异常产程曲线异常10异常分娩的诊疗和处置11产程曲线异常7、胎头下降停滞：活跃晚期胎头停止下降、胎头下降停滞：活跃晚期胎头停止下降达达1小时小时以上，称为胎头下降停滞以上，称为胎头下降停滞8、滞产：滞产：总产程超过总产程超过24小时小时异常分娩的诊疗和处置12 诊诊 断断l 临床表现临床表现l 产科检查产科检查l 产程图产程图l 产程进展情况产程进展情况异常分娩的诊疗和处置
6、13（1）（2）（3）（4）异常分娩的诊疗和处置14 对对 母、胎的影响母、胎的影响l产妇：产妇：精神与体力消耗、衰竭、宫缩乏力、精神与体力消耗、衰竭、宫缩乏力、感染、产后出血、生殖道瘘感染、产后出血、生殖道瘘 l胎儿：胎儿：难产机会增多、胎儿宫内窘迫、新生难产机会增多、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等异常分娩的诊疗和处置15 预预 防防l 产前宣教产前宣教l 导乐分娩导乐分娩l 鼓励进食、补充营养鼓励进食、补充营养l 合理应用镇静药物、及时发现头盆不称合理应用镇静药物、及时发现头盆不称l 注意排空直肠与膀胱注意排空直肠与膀胱异常分娩的诊疗和处置1
7、61 1、协调性宫缩乏力、协调性宫缩乏力（1 1）第一产程）第一产程1）一般处理：鼓励进食，必要时补液过度疲劳给予镇静剂注意排空膀胱异常分娩的诊疗和处置2 2）加强子宫收缩加强子宫收缩l人工破膜：活跃期，无明显头盆不称，可于宫人工破膜：活跃期，无明显头盆不称，可于宫缩间歇期行人工破膜缩间歇期行人工破膜l地西泮静脉推注：松弛宫颈平滑肌，促进宫口地西泮静脉推注：松弛宫颈平滑肌，促进宫口扩张扩张l缩宫素静滴：缩宫素静滴：Oxytocin 2.5u 5%GS500ml 4-5 滴滴/分钟开始，根据宫缩调整分钟开始，根据宫缩调整，通常不超过，通常不超过30滴滴/分钟分钟l其他：其他：PG的应用，针刺穴位
8、的应用，针刺穴位协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力17异常分娩的诊疗和处置（2）第二产程 催产素加强宫缩 必要时阴道助产或剖宫产结束分娩（3 3）第三产程）第三产程 预防产后出血 预防感染协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力18异常分娩的诊疗和处置2、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）力）19异常分娩的诊疗和处置20二、子宫收缩过强二、子宫收缩过强 协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强异常分娩的诊疗和处置211、协调性子宫收缩过强（急产）【定义】子宫收缩的节律性、对称性和极性子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频
9、。均正常，仅子宫收缩力过强、过频。分娩在分娩在短时间内迅速结束，总产程不足短时间内迅速结束，总产程不足3小时，称小时，称为急产。为急产。异常分娩的诊疗和处置【急产对母儿的影响急产对母儿的影响】产伤、感染、出血；新生产伤、感染、出血；新生儿窒息、外伤、颅内出血儿窒息、外伤、颅内出血【处理处理】预防感染及颅内出血，新生儿注射破伤风预防感染及颅内出血，新生儿注射破伤风抗毒素抗毒素1500U、维生素、维生素K1 10mg【预防预防】有急产史的孕妇可提前住院，尽量不刺激有急产史的孕妇可提前住院，尽量不刺激宫缩宫缩22异常分娩的诊疗和处置23（1 1）强直性子宫收缩）强直性子宫收缩 多由外界因素造成，如分
10、娩梗阻、催产多由外界因素造成，如分娩梗阻、催产素使用不当、胎盘早剥等，引起素使用不当、胎盘早剥等，引起宫颈内口以宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性、痉挛性收缩上部分的子宫肌层出现强直性、痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。，宫缩间歇期短或无间歇。异常分娩的诊疗和处置临床表现：临床表现：l 产妇烦躁不安、持续性腹痛、拒按产妇烦躁不安、持续性腹痛、拒按l 胎位、胎心不清胎位、胎心不清l 可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂现象可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂现象处理：处理：l 立即抑制宫缩：硫酸镁、舒喘灵立即抑制宫缩：硫酸镁、舒喘灵l 必要时手术结束分娩必要时手术结束分娩强直性子宫收缩强直性子
11、宫收缩24异常分娩的诊疗和处置25（2 2）子宫痉挛性狭窄环）子宫痉挛性狭窄环子宫局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成子宫局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环狭窄环可发生在宫颈、宫体任何部位可发生在宫颈、宫体任何部位多在子宫上下段交界处多在子宫上下段交界处围绕胎体某一狭窄部位围绕胎体某一狭窄部位异常分娩的诊疗和处置子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环26异常分娩的诊疗和处置27 病因：病因：精神紧张、过度疲劳精神紧张、过度疲劳缩宫素使用不当缩宫素使用不当阴道内操作刺激阴道内操作刺激子宫痉挛性狭窄子宫痉挛性狭窄环环异常分娩的诊疗和
12、处置临床表现：l 产妇持续性腹痛产妇持续性腹痛l 宫口扩张缓慢、先露下降停滞宫口扩张缓慢、先露下降停滞l 胎心变化胎心变化l 宫腔内可触及硬而无弹性的狭窄环，但宫腔内可触及硬而无弹性的狭窄环，但不随宫缩而上升不随宫缩而上升子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环28异常分娩的诊疗和处置29处理处理 ：l 查找原因、停止一切刺激查找原因、停止一切刺激l 镇静剂、宫缩抑制剂镇静剂、宫缩抑制剂l 必要时剖宫产结束分娩必要时剖宫产结束分娩子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环异常分娩的诊疗和处置30第二节产道异常l骨产道异常骨产道异常l软产道异常软产道异常 异常分娩的诊疗和处置31正常骨盆正常骨盆异常分娩的诊疗和处
13、置32一、骨产道异常一、骨产道异常【定义定义】骨产道形状明显畸形或重要径线过短而造成难产者称为骨产道异常，通常称为狭窄骨盆狭窄骨盆。异常分娩的诊疗和处置33 狭窄骨盆的分类狭窄骨盆的分类l骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 l中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 l骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄l畸形骨盆畸形骨盆异常分娩的诊疗和处置 1、骨盆入口平面狭窄级级 临界性狭窄临界性狭窄 骶耻外径骶耻外径18cm,可自然分娩可自然分娩级级 相对性狭窄相对性狭窄 骶耻外径骶耻外径16.5 17.5cm,可试产可试产级级 绝对性狭窄绝对性狭窄 骶耻外径骶耻外径16cm,必行剖宫产必行剖宫产34
14、异常分娩的诊疗和处置（1）单纯扁平骨盆单纯扁平骨盆 指骨盆入口前后径过指骨盆入口前后径过短，入口呈横椭圆形，短，入口呈横椭圆形，骶岬向前突出骶岬向前突出 骨盆入口前后径过短而横径正常骨盆入口前后径过短而横径正常 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄35异常分娩的诊疗和处置36（2）佝偻病性扁平骨盆：佝偻病性扁平骨盆：入口前后径明显缩短，呈横的肾形，骶岬被压向前、入口前后径明显缩短，呈横的肾形，骶岬被压向前、骶骨骶骨 后移、变直、后翘，髂骨外展、坐骨结节外翻，后移、变直、后翘，髂骨外展、坐骨结节外翻，骨盆出口横径变宽骨盆出口横径变宽 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄异常分娩的诊疗和处置372、中骨盆
15、及骨盆出口平面狭窄、中骨盆及骨盆出口平面狭窄l分级分级级级(临界性狭窄临界性狭窄):坐骨棘间径坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径坐骨结节间径7.5 cm;级级(相对性狭窄相对性狭窄):坐骨棘间径坐骨棘间径8.5 9.5cm,坐骨结节间坐骨结节间径径6.07.0 cm;级级(绝对性狭窄绝对性狭窄):坐骨棘间径坐骨棘间径8.0 cm,坐骨结节间径坐骨结节间径5.5 cm。异常分娩的诊疗和处置38l骨盆入口平面各径线骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向正常，两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗内倾斜，形状似漏斗，中骨盆及骨盆出口，中骨盆及骨盆出口平面明显狭窄平面明显狭窄漏斗骨盆漏斗骨盆中骨盆及骨盆出口平中
16、骨盆及骨盆出口平面狭窄面狭窄异常分娩的诊疗和处置39l骨盆三个平面横径均缩短，前后径稍长骨盆三个平面横径均缩短，前后径稍长l常致中骨盆及出口平面狭窄常致中骨盆及出口平面狭窄l形成持续性枕横位或枕后位形成持续性枕横位或枕后位中骨盆及骨盆出口平中骨盆及骨盆出口平面狭窄面狭窄横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆）横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆）异常分娩的诊疗和处置40l均小骨盆均小骨盆骨盆外形属女性形状，但骨盆入口骨盆外形属女性形状，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径每个平面径线均小于正常值线均小于正常值2cm或更多或更多 3 3、骨盆三个平面狭窄、骨盆三个平面狭窄异
17、常分娩的诊疗和处置（1）骨软化症骨盆）骨软化症骨盆 因严重缺钙、成人期因严重缺钙、成人期骨质矿化障碍，导致骨盆畸形；骨质矿化障碍，导致骨盆畸形；骨盆入口骨盆入口平面呈凹三角型平面呈凹三角型，一般不能经阴道分娩，一般不能经阴道分娩4 4、畸形骨盆、畸形骨盆41异常分娩的诊疗和处置42（2）偏斜骨盆）偏斜骨盆 多因髂骨、髋骨发多因髂骨、髋骨发育不良及下肢和髋育不良及下肢和髋关节疾病，导致关节疾病，导致骨骨盆一侧斜径缩短盆一侧斜径缩短畸形骨盆畸形骨盆异常分娩的诊疗和处置43v 骨盆入口平面狭窄狭窄狭窄骨盆的临床表现狭窄骨盆的临床表现异常分娩的诊疗和处置44骨盆入口平面狭窄骨盆临界性狭窄骨盆临界性狭窄
18、后后不均倾式入盆不均倾式入盆均倾均倾式式骨盆绝对狭窄骨盆绝对狭窄梗阻梗阻性难产性难产狭窄骨盆的临床表现狭窄骨盆的临床表现异常分娩的诊疗和处置v 中骨盆平面狭窄狭窄骨盆的临床表现狭窄骨盆的临床表现l胎方位异常：胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时时,常出现持续性枕横位或枕后位常出现持续性枕横位或枕后位 l产程进展异常：产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞缓与停滞 l其他：其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产产瘤较大瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血严重时胎儿宫内窘迫
19、及颅内出血.甚至先兆子甚至先兆子宫破裂及子宫破裂宫破裂及子宫破裂45异常分娩的诊疗和处置46v骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄 狭窄骨盆的临床表现狭窄骨盆的临床表现l常与中骨盆平面狭窄同时存在常与中骨盆平面狭窄同时存在l若单纯骨盆出口平面狭窄若单纯骨盆出口平面狭窄:第一产程顺利第一产程顺利 第二产程停滞第二产程停滞 继发性宫缩乏力。继发性宫缩乏力。异常分娩的诊疗和处置47【狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断】l病病 史史l一般检查一般检查l腹部检查腹部检查l骨盆测量骨盆测量异常分娩的诊疗和处置48 1、病、病 史史l幼年发育情况：幼年发育情况：佝偻病佝偻病 脊髓灰质炎、结核脊髓灰质炎、结核 l外伤外
20、伤 l难产史难产史 l新生儿有无产伤新生儿有无产伤狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断异常分娩的诊疗和处置49l身高：身高：小于小于145厘米，身体粗壮、颈短，厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高，骨盆异常率高，l步态步态：呈：呈“x”或或“O”跛形跛形 l腹部形态：腹部形态：尖腹、悬垂腹尖腹、悬垂腹l米氏菱形窝：米氏菱形窝：不对称。不对称。狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断异常分娩的诊疗和处置50l宫高、腹围测量，宫高、腹围测量，B超胎儿双顶径、股骨长等预超胎儿双顶径、股骨长等预 测胎儿大小，了解测胎儿大小，了解有无胎位异常有无胎位异常狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断3、腹部检查宫高宫高+腹围腹围140cm胎头
21、双顶径胎头双顶径10cm异常分娩的诊疗和处置51估计头盆关系：估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合表面跨耻征可疑阳性：胎头平耻骨联合表面跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合表面异常分娩的诊疗和处置4、骨盆测量(1)(1)骨盆外测量骨盆外测量:均小骨盆：均小骨盆：各径线正常值各径线正常值2cm或以上或以上 扁平骨盆：扁平骨盆：骶耻外径骶耻外径18cm 漏斗骨盆：漏斗骨盆：坐骨结节间径坐骨结节间径8cm 耻骨弓角度耻骨弓角度 90 度度 偏斜骨盆：偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差两侧径及同侧直径相差1 cm 狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断52异常分娩的诊疗和处
22、置53(2)(2)中骨盆及骨盆出口平面中骨盆及骨盆出口平面扁平骨盆：扁平骨盆：对角径对角径11.5 cm，低岬突出。，低岬突出。坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度 2横指。横指。中骨盆平面狭窄：中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径坐骨棘间径10cm骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后：坐骨结节间径与出口后 矢状径之和矢状径之和15 cm。狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断4、骨盆测量异常分娩的诊疗和处置3、坐骨结节间径坐骨结节间径+出口后矢状径出口后矢状径 出口横径狭窄？出口横径狭窄？漏斗骨盆？漏斗骨盆？15cm骨盆出口平面狭窄的判断骨盆出口平面狭窄的判断出口狭窄出口狭窄 1、出口横径、出口横径8cm
23、 2、耻骨弓角度、耻骨弓角度8554异常分娩的诊疗和处置55出口横径与后矢状径的关系出口横径与后矢状径的关系异常分娩的诊疗和处置561 1、对母体的影响、对母体的影响:胎膜早破、宫缩乏力、胎位异常、难产、手术产、滞产、感染、子宫破裂2 2、对胎儿及新生儿的影响：、对胎儿及新生儿的影响：胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至死亡、新生儿颅内出血、产伤、感染【狭窄骨盆对母儿的影响狭窄骨盆对母儿的影响】异常分娩的诊疗和处置57【狭窄骨盆分娩时的处理】1、骨盆入口平面狭窄：、骨盆入口平面狭窄：l 绝对性骨盆狭窄：指骶耻外径16cm,胎头跨耻征阳性，剖宫产结束分娩剖宫产结束分娩l相对性及临界性骨盆狭窄相对性及
24、临界性骨盆狭窄:胎头跨耻征可疑阳性。应综合判断，产力好、胎儿体重3000g，无明显头盆不称，可在严密监护可在严密监护下试产下试产，试产时间为24小时。异常分娩的诊疗和处置2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理l中骨盆平面狭窄：中骨盆平面狭窄：若宫口开全、胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产v骨盆出口平面狭窄：诊断明确，不宜进行试产；横径与后矢状径之和15cm，胎儿不大，可行会阴侧切、胎头吸引器或产钳助产【狭窄骨盆分娩时的处理狭窄骨盆分娩时的处理 】58异常分娩的诊疗和处置593、骨盆三个平面狭窄及畸形骨盆的处理试产：胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好 剖宫产：胎儿大,明显头盆不称【狭窄骨盆
25、分娩时的处理狭窄骨盆分娩时的处理 】异常分娩的诊疗和处置60、畸形骨盆的处理、畸形骨盆的处理 畸形严重明显头盆不称畸形严重明显头盆不称 及时剖宫产及时剖宫产【狭窄骨盆分娩时的处理狭窄骨盆分娩时的处理】异常分娩的诊疗和处置61 二、软产道异常l外阴异常外阴异常 l阴道异常阴道异常 l宫颈异常宫颈异常异常分娩的诊疗和处置62l会阴坚韧：会阴坚韧：多见于初产妇多见于初产妇,尤其高龄初产妇尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性分娩时应做预防性会阴后会阴后-斜切开斜切开.l外阴水肿：外阴水肿：临产前临产前50%硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷;临产后临产后,针刺皮肤放针刺皮肤放液液,分娩时会阴后分娩时会阴后-斜切
26、开斜切开.l外阴瘢痕：外阴瘢痕：瘢痕不大瘢痕不大,分娩时会阴后分娩时会阴后-斜切开斜切开;瘢痕过大瘢痕过大,行剖行剖宫产术宫产术软产道异常软产道异常异常分娩的诊疗和处置63l阴道横隔：阴道横隔：影响胎先露部下降影响胎先露部下降,可作可作X形切开形切开;横隔横隔高且坚厚高且坚厚,行剖宫产行剖宫产 l阴道纵隔：阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间在纵隔中间剪剪断断,分娩后剪除剩余的隔分娩后剪除剩余的隔.l阴道狭窄：阴道狭窄：如位置低如位置低,狭窄轻可作较大的狭窄轻可作较大的会阴后会阴后-斜切开斜切开;如位置高如位置高,狭窄重狭窄重,范围广范围广,应行应行剖宫产剖宫产软产道
27、异常软产道异常异常分娩的诊疗和处置64l 宫颈外口粘合宫颈外口粘合 用手指分离粘合的小孔或行宫用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术颈切开术 l 宫颈水肿宫颈水肿 宫缩强宫缩强,宫口不扩张宫口不扩张,不宜久等不宜久等,应行应行剖宫产剖宫产.l 宫颈坚韧宫颈坚韧 宫颈部局麻宫颈部局麻,如无效行剖宫产如无效行剖宫产.l 宫颈瘢痕宫颈瘢痕 宫颈部局麻宫颈部局麻,如无效行剖宫产如无效行剖宫产.软产道异常软产道异常异常分娩的诊疗和处置65宫颈癌宫颈癌 应行剖宫产术应行剖宫产术,术后放疗；如为早期侵润癌，术后放疗；如为早期侵润癌，先作剖宫产先作剖宫产,随即广泛性子宫切除及清扫盆腔随即广泛性子宫切除及清扫盆腔淋
28、巴结淋巴结.宫颈肌瘤宫颈肌瘤 如肌瘤影响先露部进入骨盆入口如肌瘤影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产作剖宫产,否否则可经阴道分娩则可经阴道分娩 软产道异常软产道异常异常分娩的诊疗和处置66第三节 胎位、胎儿异常1、以胎位异常为主：、以胎位异常为主：l 持续性枕后位、枕横位持续性枕后位、枕横位l 面先露、额先露、胎头高直位、前不均倾位面先露、额先露、胎头高直位、前不均倾位l 臀位、横位臀位、横位2、胎儿异常有：、胎儿异常有：l 巨大儿巨大儿l 畸形胎儿等畸形胎儿等异常分娩的诊疗和处置67 胎头以枕后位或枕横位衔接，分娩过程中胎头以枕后位或枕横位衔接，分娩过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期
29、，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者。难者。【定义定义】异常分娩的诊疗和处置1骨盆异常:常发生于男型骨盆或类人猿型常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。骨盆。2 2胎头俯屈不良胎头俯屈不良 3子宫收缩乏力：影响胎头下降、俯屈及影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。4头盆不称：内旋转受阻，而呈持续性枕内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。后位或枕横位。【病因】68异常分娩的诊疗和处置691、临床表现l宫缩乏力宫缩乏力l产程延长产程延长l过早用腹压过早用腹压l
30、宫颈水肿宫颈水肿【诊诊 断断】异常分娩的诊疗和处置702 2腹部检查腹部检查 ：在宫底部触及胎臀，胎背在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。肢体。3肛门检查或阴道检查：盆腔后部空虚盆腔后部空虚，后囟位于骨盆后方或侧方。，后囟位于骨盆后方或侧方。4B型超声检查 根据胎头颜面及枕部位置根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置以明确诊断。，能准确探清胎头位置以明确诊断。【诊诊 断断】异常分娩的诊疗和处置71【分娩机制】1、枕部向前旋转135 枕前位自然分娩 2、枕部向前内旋转45 持续性枕横位 3、枕部向后旋转45 正枕后位 异常分
31、娩的诊疗和处置721 1、枕后位：、枕后位：l胎头俯屈较好：以前囟为支点，胎头继续俯屈胎头俯屈较好：以前囟为支点，胎头继续俯屈使顶部、枕部娩出，继之胎头仰伸，娩出额、使顶部、枕部娩出，继之胎头仰伸，娩出额、鼻、口、颏鼻、口、颏l胎头俯屈不良：以鼻根为支点，胎头先俯屈，胎头俯屈不良：以鼻根为支点，胎头先俯屈，娩出前囟、顶部、枕部，然后胎头仰伸，多需娩出前囟、顶部、枕部，然后胎头仰伸，多需手术助产手术助产【分娩机制】异常分娩的诊疗和处置732 2、枕横位、枕横位l持续性枕横位虽大多数可经阴道分娩，但持续性枕横位虽大多数可经阴道分娩，但多数需阴道助产多数需阴道助产【分娩机制】异常分娩的诊疗和处置74
32、对母儿影响对母儿影响1 1对产妇的影响对产妇的影响 胎位异常导致继发性宫缩胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。若胎软产道损伤，增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。形成生殖道瘘。2 2对胎儿的影响对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。围生儿死亡率增高。异常分娩的诊疗和处置75处处 理理l无明显头
33、盆不称，可以试产无明显头盆不称，可以试产 1 1第一产程第一产程(1)(1)潜伏期潜伏期:需保证产妇充分营养与休息。宫缩欠佳时需保证产妇充分营养与休息。宫缩欠佳时，尽早静脉滴注缩宫素。，尽早静脉滴注缩宫素。（2)2)活跃期活跃期:可行人工破膜，若产力欠佳，静脉滴注缩可行人工破膜，若产力欠佳，静脉滴注缩宫素。若产程顺利多能经阴道分娩。试产过程出现胎宫素。若产程顺利多能经阴道分娩。试产过程出现胎儿窘迫征象，或产程无进展应行剖宫产术结束分娩。儿窘迫征象，或产程无进展应行剖宫产术结束分娩。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程
34、进展。宫颈前唇水肿，影响产程进展。异常分娩的诊疗和处置762 2第二产程第二产程 ：产程进展缓慢，初产妇己近产程进展缓慢，初产妇己近2小小时，经产妇已近时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。小时，应行阴道检查。如胎头如胎头双顶径已过坐骨棘平面或更低，可行手转胎头，双顶径已过坐骨棘平面或更低，可行手转胎头，阴道助产；若胎头位置较高，疑有头盆不称，需阴道助产；若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术，中位产钳禁止使用。行剖宫产术，中位产钳禁止使用。3第三产程 预防产后出血及感染，新生儿应预防产后出血及感染，新生儿应重点监护。重点监护。处处 理理异常分娩的诊疗和处置77 持续性枕后位、枕横位持续性枕
35、后位、枕横位无明显头盆不称，可以试产无明显头盆不称，可以试产枕前位枕前位自然分娩自然分娩阴道助产阴道助产剖宫产剖宫产宫缩好，宫缩好，胎儿不大胎儿不大胎头双顶径已胎头双顶径已过坐骨棘平面过坐骨棘平面胎头胎头3胎头位置高胎头位置高疑有头盆不疑有头盆不称称异常分娩的诊疗和处置78二、二、胎头高直位胎头高直位 胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头胎头高直位。高直位。发病率国内文献报道为发病率国内文献报道为1.08，国，国外资料报道为外资料报道为0.6-1.6。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称胎头枕骨向前
36、靠近耻骨联合者称胎头高胎头高直前位，直前位，又称枕耻位又称枕耻位;胎头枕骨向后靠近骶岬胎头枕骨向后靠近骶岬者称者称胎头高直后位，胎头高直后位，又称枕骶位。又称枕骶位。异常分娩的诊疗和处置79病病 因因l头盆不称头盆不称l腹壁松弛腹壁松弛l胎膜早破胎膜早破胎头高直位胎头高直位异常分娩的诊疗和处置80诊诊 断断 1临床表现临床表现：胎头迟迟不衔接，致使产程延胎头迟迟不衔接，致使产程延长，常感耻骨联合部位疼痛。长，常感耻骨联合部位疼痛。2腹部检查：腹部检查：胎头高直前位时，胎背靠近腹胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线听得最清
37、楚。胎头高直后位时，胎近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。清楚触及胎儿下颏。胎头高直位胎头高直位异常分娩的诊疗和处置81胎头高直位胎头高直位3阴道检查：阴道检查：发现胎头矢状缝与骨盆入口前后发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。胎头高直前位，反之为胎头高直后位。4B型超声检查型超声检查 可探清胎头双顶径与骨盆入口可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。横径一致，胎头
38、矢状缝与骨盆入口前后径一致。诊诊 断断异常分娩的诊疗和处置82处处 理理l胎头高直前位：胎头高直前位：若骨盆正常、胎儿不大、产若骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予充分试产机会，加强宫缩促使胎力强，应给予充分试产机会，加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产，若试产失败再行剖宫产术结束分娩。助产，若试产失败再行剖宫产术结束分娩。l胎头高直后位：胎头高直后位：很难经阴道分娩，一经确诊很难经阴道分娩，一经确诊应行剖宫产术。应行剖宫产术。胎头高直位胎头高直位异常分娩的诊疗和处置83三三 、前不均倾位、前不均倾位l 枕横位的胎头枕横位的胎头(胎头
39、矢状缝与骨盆入口横径胎头矢状缝与骨盆入口横径一致一致)以前顶骨先入盆称以前顶骨先入盆称前不均倾位前不均倾位l发病率约为发病率约为0.390.78。常发生在骨盆。常发生在骨盆倾斜度过大，腹壁松弛，悬垂腹时，因胎儿倾斜度过大，腹壁松弛，悬垂腹时，因胎儿身体向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，此时身体向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，此时若合并头盆不称因素更易发生。若合并头盆不称因素更易发生。异常分娩的诊疗和处置84诊诊 断断 1临床表现：临床表现：产程延长，胎头迟迟不衔接，产程延长，胎头迟迟不衔接，胎头水肿。胎头水肿。2腹部检查：腹部检查：胎头不易入盆。在临产早期，胎头不易入盆。在临产早期，于耻骨联合上方可
40、扪到胎头前顶部。随产程进于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部。随产程进展，胎头折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合展，胎头折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合平面，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触平面，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。不到胎头，易误认为胎头已入盆。前不均倾位前不均倾位异常分娩的诊疗和处置85 3阴道检查：阴道检查：前顶骨紧嵌于耻骨联合前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，产瘤大部分位于前顶骨，因后顶骨的后方，产瘤大部分位于前顶骨，因后顶骨的大部分尚在骶岬之上，使后顶骨架在骶岬之大部分尚在骶岬之上，使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆，致使盆腔后半部空虚。上无法下降入盆，致使
41、盆腔后半部空虚。前不均倾位前不均倾位诊诊 断断异常分娩的诊疗和处置86 处处 理理 一当确诊为前不均倾位，除极个别胎儿一当确诊为前不均倾位，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。，均应尽快以剖宫产结束分娩。前不均倾位前不均倾位异常分娩的诊疗和处置87四、面先露四、面先露l 面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎种胎位，以颏左前及颏右后位较多见。面先露多于位，以颏左前及颏右后位较多见。面先露多于临产后发现。系因胎
42、头极度仰伸，使胎儿枕部临产后发现。系因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触。经产妇多于初产妇。与胎背接触。经产妇多于初产妇。异常分娩的诊疗和处置88病病 因因1骨盆狭窄骨盆狭窄 有可能阻碍胎头俯屈的因素均有可能阻碍胎头俯屈的因素均可能导致面先露。可能导致面先露。2头盆不称头盆不称 临产后胎头衔接受阻，造成胎临产后胎头衔接受阻，造成胎头极度仰伸头极度仰伸3腹壁松弛腹壁松弛 经产妇悬垂腹时胎背向前反曲经产妇悬垂腹时胎背向前反曲4脐带过短或脐带绕颈，脐带过短或脐带绕颈，使胎头俯屈困难使胎头俯屈困难5畸形畸形 无脑儿因无顶骨，可自然形成面先无脑儿因无顶骨，可自然形成面先露。露。面先露面先露异常分娩的诊疗
43、和处置89诊诊 断断1腹部检查：腹部检查：宫底位置较高。颏前位时，在孕妇腹宫底位置较高。颏前位时，在孕妇腹前壁容易们及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在前壁容易们及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。显凹沟，胎心较遥远而弱。2肛门检查及阴道检查肛门检查及阴道检查 可触到高低不平、软硬不可触到高低不平、软硬不均的颜面部，均的颜面部，3B型超声检查型超声检查 可以明确面先露并能探清胎位。可以明确面先露并能探清胎位。面先
44、露面先露异常分娩的诊疗和处置90 母儿影响母儿影响l1对产妇的影响：对产妇的影响：颏前位时，常引起宫缩乏力颏前位时，常引起宫缩乏力，致使产程延长，致使产程延长;颜面部骨质不能变形，容易发生颜面部骨质不能变形，容易发生会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。l2对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 胎儿面部受压变形，胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽。新生儿于生，严重时可发生会厌水
45、肿影响吞咽。新生儿于生后保持仰伸姿势达数日之久。生后需加强护理。后保持仰伸姿势达数日之久。生后需加强护理。面先露面先露异常分娩的诊疗和处置91 处处 理理l 颏前位：颏前位：若无头盆不称，若无头盆不称，可试产可试产，必要时产，必要时产钳助娩，但会阴后钳助娩，但会阴后-斜切开要足够大。若有头斜切开要足够大。若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。l持续性颏后位时：持续性颏后位时：难以经阴道分娩，难以经阴道分娩，应行剖应行剖宫产术结束分娩。若胎儿畸形，无论颏前位宫产术结束分娩。若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束或颏后位，均应在宫
46、口开全后行穿颅术结束分娩。分娩。面先露面先露异常分娩的诊疗和处置92五、臀 位 发生率：3%4%，以骶骨为指示点【病因】l胎儿在宫腔内活动过大：羊水过多、经产 妇腹壁松弛等l胎儿在宫腔内活动受限：子宫畸形、胎儿畸形、羊水过少等l胎头衔接受阻：狭窄骨盆、前置胎盘等异常分娩的诊疗和处置93（2）完全臀位）完全臀位（1）单臀位）单臀位臀 位异常分娩的诊疗和处置94【诊断】l四部触诊法lB超确定胎位l肛查或阴道检查臀 位异常分娩的诊疗和处置 1.胎臀娩出 以粗隆间径衔接,下降、内旋转 2.胎肩娩出 胎体外旋转时，胎肩衔接 3.胎头娩出 胎肩娩出时，胎头衔接 以枕骨下凹为支点，俯 屈、仰伸、娩出【分娩机
47、转分娩机转】臀 位95异常分娩的诊疗和处置96对母儿影响对母儿影响1 1对产妇的影响：对产妇的影响：胎膜早破或继发性宫缩乏力，使胎膜早破或继发性宫缩乏力，使产后出血与产褥感染的机会增多，若宫口未开全而强行产后出血与产褥感染的机会增多，若宫口未开全而强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。2 2对胎儿及新生儿的影响：对胎儿及新生儿的影响：发生脐带脱垂是头先发生脐带脱垂是头先露的露的10倍倍;胎膜早破，使早产儿及低体重儿增多。后出胎胎膜早破，使早产儿及低体重儿增多。后出胎头牵出困难，常发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内头牵出困难，常发生新生儿窒息、臂丛神
48、经损伤及颅内出血，颅内出血的发病率是头先露的出血，颅内出血的发病率是头先露的10倍。臀先露导致倍。臀先露导致围生儿的发病率与死亡率均增高。围生儿的发病率与死亡率均增高。臀 位异常分娩的诊疗和处置97 (一)妊娠期:妊娠 30周后，应予以纠正 1.胸膝卧位胸膝卧位 2.激光照射或艾灸至阴穴 3.外倒转术(3234周时)【处理处理】臀位臀位异常分娩的诊疗和处置98臀位外倒转术(3234周时)异常分娩的诊疗和处置991、阴道分娩、阴道分娩经产妇、单臀位、胎儿小，经产妇、单臀位、胎儿小，可考虑阴道分娩可考虑阴道分娩 第一产程：第一产程：“堵堵”第二产程：臀助产或臀牵引第二产程：臀助产或臀牵引第三产程：
49、预防产后出血及感染第三产程：预防产后出血及感染2、剖宫产、剖宫产初产妇、混合臀位、足位多采用初产妇、混合臀位、足位多采用剖宫产剖宫产 (二二)分娩期分娩期臀位臀位异常分娩的诊疗和处置100 六、横 位【病因】与臀先露相同【诊断】、腹部检查 、肛门及阴道检查 、B超对母亲最不利的胎位对母亲最不利的胎位,以肩为指示点以肩为指示点异常分娩的诊疗和处置101【临床经过】1 1、先露衔接不良、先露衔接不良 胎膜早破 脐带脱垂 胎手脱出、分娩梗阻、分娩梗阻 嵌顿性横位 子宫病理性缩复环 横位横位异常分娩的诊疗和处置子宫下段子宫下段病理缩复环病理缩复环Neglected shoulder presentat
50、ion102异常分娩的诊疗和处置103 l（一）妊娠期及时纠正胎位l（二）分娩期 l、足月活胎：剖宫产l、忽略性横位:先兆子宫破裂剖宫产 胎儿已死,无上述情况 毁胎术 产后留置尿管12周【处理处理】横位横位异常分娩的诊疗和处置104七、胎儿异常【定义】胎儿出生时体重达到或超过4000g者，称为巨大胎儿。【病因】遗传、经产妇、糖尿病、过期妊娠（一）巨大胎儿（一）巨大胎儿异常分娩的诊疗和处置1051、症状:2、腹部检查：宫高+腹围140cm(57.3%)3、B超测量:胎头双顶径10cm、胎儿腹围33cm及股骨长8.0cm(准确率80%以上)【诊断诊断】巨大胎儿巨大胎儿异常分娩的诊疗和处置106 【
